REVERT: O trabalho

O que sabemos: Para o tratamento de TSV estável o ACLS recomenda primeiro Manobras Vagais habituais (taxas de sucesso em torno de 5 a 20%) e a seguir, se não houver resultado: Adenosina 6mg e depois 12mg, uma medicação segura, efetiva e com meia-vida muito curta, porém que causa um mal estar angustiante no paciente, aquela sensação de pré-morte.

TSV é algo bem comum nas emergências e garanto que é uma das condições clínicas que mais gosto de tratar. Diagnóstico rápido, à beira leito, resolução rápida e alta hospitalar no mesmo dia.

E agora temos uma opção ainda mais legal: Sem medicação, seguro e aproximadamente 45% de efetividade. Parece algo que vale a pena tentar!

O trabalho: Postural modification to the standard Valsalva manoeuvre for emergency treatment of supraventricular tachycardias (REVERT): a randomised controlled trial

O Que eles queriam saber?

-> Será que modificando a Manobra de Valsava (acrescentando a elevação dos membros inferiores) teremos aumento da taxa de conversão para ritmo sinusal de TSV estáveis no Departamento de Emergência?

O que é a Manobra de Valsala Modificada?

-> O autor e seu time propuseram que elevando os membros inferiores após uma manobra de valsava (soprar um esfigmomanômetro numa pressão de 40mmHg por 15 segundos ou uma seringa de 10ml para empurrar o embolo) aumentaria o retorno venoso e o estímulo vagal no período de relaxamento e com isso aumentaria a taxa de reversão para ritmo sinusal após 1 minuto.

Quem eles incluíram no estudo?

-> Esse foi um estudo multicentrico que aconteceu em 2 hospitais escola + 8 hospitais gerais distritais no Reino Unido.

-> Adultos (>18anos) com taquicardia de QRS estreito e regular (TSV) estáveis.

Como eles randomizaram os pacientes?

-> Eles randomizaram os pacientes para que fossem tratados em dois grupos: Manobra de Valsalva Habitual versus Manobra de Valsava Modificada na proporção de 1:1. Os pacientes foram randomizados por envelopes fechados, que precisavam ser assinados e datados na sua abertura. Pela natureza do tratamento, não foi possível cegar o trabalho.

Quais foram os desfechos medidos?

-> Primário: Reversão para ritmo sinusal depois de 1 minuto.

—> Secundário: Taxa de uso de adenosina e tempo de internação. 

Quem foi incluído?

-> 433 pacientes foram incluídos nesse estudo. Bem distribuídos em termos de caracterizais basais. 

O Que eles acharam?

  • Desfecho primário: Retorno para ritmo sinusal em 1 minuto:
    • Braço da Manobra de Valsalva Habitual: 37/214 (17%)
    • Braço da Manobra de Valsalva Modificada: 93/214 (43%)
    • Diferença Absoluta = 26.2% (p: 0,001)
    • NNT = 3
  • Uso da Adenosina:
    • Braço da Manobra Valsalva Habitual: 148/214 (69%)
    • Braço da Manobra de Valsalva Modificada: 108/214 (50%)
  • Qualquer evento adverso:
    • Braço da Manobra Valsalva Habitual: 8/214 (4%)
    • Braço da Manobra de Valsalva Modificada: 13/214 (6%)
    • Sem diferença estatística
    • NENHUM Evento Adverso Sério

O que isso significa?

-> Os resultados são impressionantes. A Valsava Modificada é segura e pode reverter 43% dos pacientes com TSV. Usando a Manobra de Valsalva Modificada podemos evitar em usar adenosina em 1 de cada 5.3 pacientes que tratamos, o que não é ruim. E esse é um trabalho robusto sem grandes fraquezas. 

Conclusão do Autor: Em pacientes com taquicardia Supra ventricular, a manobra de Valsalva Modificada com elevação das pernas e posição supinada no final do esforço deveria ser considerada como primeira linha de tratamento, e pode ser ensinado a pacientes. 

Isso vai mudar a sua prática?

  • Bem, na verdade já mudou. Desde que tive conhecimento desse trabalho e após o sucesso da minha primeira tentativa e tentativas subsequentes em torno de 50%, me parece uma abordagem razoável. É seguro, de baixo custo e nunca recebemos reclamações dos pacientes. Aqueles que já tinham experimentado o tratamento com adenosina anteriormente agradeceram imensamente a efetividade da Valsava Modificada.
  • Fatores de sucesso: O paciente conseguir entender os passos, manter constante pelos 10 a 15 segundos o esforço. 

Referências: 

  1. Appelboam A et al. Postural Modification to the Standard Valsalva Manoeuvre for Emergency Treatment of Supraventricular Tachycardias (REVERT): A Randomised Controlled Trial. Lancet 2015. [epub ahead of print] PMID: 26314489
  2. Salim Rezaie, “The REVERT Trial: A Modified Valsalva Maneuver to Convert SVT”, REBEL EM blog, September 14, 2015. Available at: https://rebelem.com/the-revert-trial-a-modified-valsalva-maneuver-to-convert-svt/.
  3. Rick Body, “JC The REVERT trial: Dip or doom for SVT in the Emergency Department?”, StemLyns Blog, August 28, 2015, em http://www.stemlynsblog.org/the-revert-trial/
  4. Steve Mathieu, Postural modification to the standard Valsalva manoeuvre for emergency treatment of supraventricular tachycardias (REVERT): a randomised controlled trial, The Bottom line, 11 September 2015, em https://www.thebottomline.org.uk/summaries/icm/revert/

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