A DECISÃO DE INTUBAR

POR QUE INTUBAMOS? 

O momento certo de indicar uma intubação no Departamento de Emergência é uma decisão difícil.

Existem pacientes em franco estresse respiratórios, ou com o nível de consciência muito rebaixado, que a indicação é clara e fácil de ser realizada. E alguns pacientes que estão bem e respondendo rapidamente ao tratamento, onde intubar é uma opção fácil de ser descartada. Mas existem alguns pacientes onde a tomada de decisão não é tão simples, e outros que talvez nos apressamos demais.

A maior parte da confiança no manejo da via aérea vem de experiência e treino. Esteja atento a todos os pacientes que você acompanhar a indicação de uma intubação durante o seu treinamento, e aproveite para acompanhar sua evolução posterior. 

Afinal, por que intubamos? Reflita por um instante no real sentido de colocar o paciente sedado em ventilação mecânica.

O paciente não tem deficiência de plástico na traquéia! – E o que isso significa?

  • Significa que nosso objetivo não é colocar o tubo o mais rápido possível na traquéia a qualquer custo. 
  • Que o procedimento em si não é inócuo.
  • Que precisamos ir muito além do imediatismo da melhora dos sinais vitais:

Intubamos para aumentar a chance do paciente sobreviver àquela injúria sem sequelas.

Intubamos para:

  • Manter uma via aérea segura e pérvia
  • Corrigir anormalidades de troca gasosa
  • Garantir a via aérea precocemente em face de risco de deterioração clínica

“Successful airway management is dependent on competent decision-making and skill performance: ‘the right person, with the right skills, at the right time, in the right place, for the right reasons’. “

George Kovacs

Então o sucesso no maneja da via aérea vai depender de uma correta tomada de decisão aliada a habilidades corretamente executadas: a pessoa certa, com as habilidades certas, na hora certa, no lugar certo pelas razões certas.

Faça 3 Perguntas:

  1. Existe falha para manter ou proteger a via aérea?
  2. Existe falha na ventilação ou oxigenação?
  3. Durante a evolução desse quadro, qual o risco do paciente evoluir com deterioração da via aérea?

Geralmente quando pergunto aos internos e residentes o que consideram ser indicação para uma intubação, a resposta invariavelmente é: saturação abaixo de 80, paO2 menor que 60 e Glasgow menor do que 8. 

Nós gostamos de ter protocolos e números concretos para nos basear.

Mas, infelizmente, a prática médica não consegue ser pragmática assim. 

Um paciente asmático, em crise, saturando 60% em ar ambiente, pode ter sua condição rapidamente revertida com medicações broncodilatadoras. 

Assim como um paciente com uma Escala de Coma de Glasgow (ECGl) maior do que 8, ainda pode estar em risco de broncoaspiração. E um paciente saturando 95%, mas com necessidade de frações altas de oxigênio, pode se beneficiar de uma intubação precocemente para garantir sua melhora clínica num ambiente mais seguro. 

Logo, é sempre mais prudente uma avaliação mais criteriosa, individual e racionalizada das condições clínica do paciente, do que somente se pautar em números. 

 É importante ainda ressaltar que a intubação em si, é apenas uma parte do manejo da via aérea e nunca é a manobra inicial. Habilidades de desobstrução manual da via aérea através de reposicionamento anatômico, quando não houver contra-indicação (como proteção da mobilidade cervical), realização do ‘jaw trust’, uso de BVM e dispositivos muitas vezes devem preceder a intubação e são cruciais para restabelecer a via aérea do paciente rapidamente, evitando sequelas e óbito.

  1. Existe falha para manter ou proteger a via aérea?

Na primeira avaliação do paciente se ele consegue falar com você, sem dificuldade na fonação, esse paciente provavelmente não tem obstrução da via aérea e consegue manter ela protegida.

O paciente consciente e alerta usa a musculatura da via aérea superior e muitos reflexos de proteção para manter a via aérea pérvia e sem risco de aspiração. 

Assim como a deglutição efetiva é um bom sinal que o paciente protege a via aérea, e se você encontrar secreções na faringe posterior é um forte indício de falha desses mecanismos protetivos. 

Sem uma via aérea patente e reflexos de proteção intactos, ventilação e oxigenação adequados pode ser difícil ou impossível e o risco de aspiração de conteúdo gástrico pode acontecer, situações que colocam o paciente em risco de aumento de morbidade e mortalidade. 

Pacientes com diminuição do nível de consciência, precisam ser avaliados para obstrução dependendo do grau do rebaixamento e também para risco de aspiração.

Escala de coma de Glasgow: A Escala de Coma de Glasgow foi descrita em 1974 no Lancet por Teasdale como um jeito de descrever explicitamente o nível de consciência que o paciente apresenta após um trauma craniano agudo. 

A escala foi largamente adotada pelos profissionais da saúde devido sua simplicidade.

A primeira versão do ATLS recomendou o uso da ECGl para todos pacientes vítimas de trauma e intubação para aqueles com ECGl menor que 8. Porém infelizmente não temos um estudo controlado randomizado que mostre o perfil de risco/beneficio na intubação de um paciente com diminuição da ECGl versus o cuidado conservador. Nem qual seria esse valor exato de indicaçao para intubação.

A grande dúvida paira sobre essa mudança brusca de ECGl 8 – 9. Será mesmo que um paciente com ECGl maior que 8 não tem risco aumentado para aspirar?

Um estudo conduzido por Adnet (5) que avaliou o nível da ECGl no pré-hospitalar e a suspeita de pneumonia aspirativa na UTI, por avaliação da radiografia de tórax nas primeiras 24h, encontrou um número realmente maior de alterações radiologia compatíveis com pneumonia aspirativa em pacientes com ECGl menor que 8, porém, em pacientes com ECGl entre 8 e 14, também foi encontrado pacientes com alterações radiologia compatíveis com pneumonia broncoaspirativa (14%). 

É importante avaliar a ECGl de todo paciente com alteração neurológica aguda, mas é importante ter em mentos suas limitações e avaliar o risco de broncoaspiraçao e risco/beneficio para intubação em cada caso, individualmente. Um paciente com sinais vitais estáveis, sem vômitos, com uma causa de rebaixamento do nível de consciência rapidamente reversível como intoxicação alcoólica, pode não se beneficiar de uma intubação com ECGl de 8. Já um paciente com um AVCh, apresentando vômitos incoercíveis e um ECGl de 11, pode se beneficiar de intubaçao para proteção da via aérea e neurológica. 

 Não esqueça ainda de avaliar fatores externos de obstrução como corpo estranho, e sempre tente examinar a cavidade oral do paciente. 

Considere também intubação precoce em condições patológicas de obstrução com risco de piora progressiva como angioedema, lesões locais expansivas, anafilaxia com edema de glote. 

Reconsidere a indicação de intubação em condições de reversão rápida, como rebaixamento do nível de consciência no pós-ictal, por intoxicação alcoólica, hipoglicemia… 

Ao usar os dispositivos de auxílio na manutenção da perviedade da via aérea, como canula de Guedel, ou nasaofaringea, lembre que são medidas auxiliares provisórias. E observe atentamente suas indicações, pois se o paciente não tiver rebaixado o suficiente ele pode apresentar reflexo de vômito da sua inserção.

Pacientes em apneia, vão precisar de pressão positiva com BVM para correção da ventilação. 

 2. Existe falha na ventilação ou oxigenação?

Seu paciente se apresenta com bom nível de consciência, mas com dificuldade para falar devido ao esforço respiratório. Está saturando 90%, mas com suporte de oxigênio a 15l através de uma máscara não reinalante. 

  • Outro erro que pode acontecer ao avaliar indicação de intubação nos pacientes, é descartar a necessidade de intubação só porque o paciente está consciente e porque a saturação está acima de 90%.

Insuficiência respiratória é um termo médico que descreve troca pulmonar inadequada. Oxigenação inadequada (hipoxemia) pode ser medida pela avaliação arterial dos gases, ou de forma não invasiva por pulso oxímetro. A ventilação se refere a adequada troca gasosa, e geralmente é medida através do Pco2.

Apesar do fato da insuficiência respiratória poder ser determinada pela Gasometria arterial (PO2 menor do que 60mmHg e PCO2 maior que 60mmHg), a decisão para intervir com intubação para suporte ventilatória e oxigenação, deve ser baseada em dados clínicos e na maioria das situações não vai depender da análise da gasometria.

É necessário uma análise integrada. Apesar de geralmente termos falha na oxigenação e ventilação juntos, nem sempre é o caso. Pacientes asmáticos críticos, podem apresentar saturação acima de 90%, mas ainda assim necessitar de suporte ventilatória por fadiga muscular. Um paciente em choque circulatório, pode não apresentar alteração ventilatória, mas ser necessário intubaçao para melhorar o aporto de oxigênio.

Assim como nosso primeiro paciente, apesar de manter uma saturação de oxigênio adequada, a custas de altas frações de oxigênio, pode ter uma doença pulmonar grave que antes de melhorar pode colocar o paciente em risco de fadiga respiratório, ou hipóxia. E portanto uma intubaçao nesse momento, poderia ser mais seguro para a evolução clínica do paciente.

Da mesma forma, como na pergunta anterior, antes de focar num valor ideal de saturação, pressão arterial de oxigênio, frequência respiratória e pressão arterial de CO2, avaliar a doença pulmonar, sua chance de reversibilidade imediata ou em curto prazo, qual o esforço respiratório muscular e qual o aporte de oxigênio o paciente está despendendo para manter aquela saturação, para então indicar ou não a intubaçao. 

Resposta à VNI: (em breve)

3. Durante a evolução desse quadro, qual o risco do paciente evoluir com deterioração da via aérea?

A maioria dos pacientes que vamos intubar na emergência apresentam um ou todos esses fatores citados anteriormente, ou seja, obstrução da via aérea, risco de aspiração, falha na oxigenação ventilação. Mas existem um grupo de pacientes que podem não apresentar nenhum desses fatores naquele momento, e mesmo assim devem ser considerados para ter a via aérea segura pela intubação. 

São situações onde a intubação será inevitável por causa das condições clínicas do paciente. 

Isso inclui consideração pelo estado clinico presente, potencial deterioração, e outros fatores como necessidade de facilitar investigação na emergência (TC, procedimentos invasivos), ou transporte para outra unidade. Nessas situações a intubação pode ser desejável em antecipação, pelo risco do paciente deteriorar, e evitar a necessidade de  intubação num ambiente menos favorável (com falta de material adequado, ou pessoal com habilidade adequada), ou num momento em que a intubação ainda pode acontecer sem dificuldade, como por exemplo na evolução de um edema de via aéreas. 

Não é todo paciente grave, ou toda condição na emergência que vai exigir intubação. Porém, numa análise retrospectiva, é melhor errar realizando uma intubação que talvez não tenha sido necessária, do que atrasar uma intubação expondo assim o paciente a sérios riscos da deterioração. 

Revisão: Lucas Valente

Bibliografia:

  1. Brown A., Calvin; The Walls Manual of Emergency Airway Management (English Edition) 5th Edition
  2. Kovacs, George; Airway Management in Emergencies, The Infinity Edition: http://www.aimeairway.ca/book#/
  3. Laing, Simon; GCS 8, intubate… https://teamcourse.co.uk/blog-test-2
  4. Podcast: https://theresusroom.co.uk/gcs-8-intubate/
  5. Adnet F, Baud F. Relation between Glasgow Coma Scale and aspiration pneumonia. Lancet. 1996;348(9020):123-4.

Cite este texto como: Jule Santos; A DECISÃO DE INTUBAR, Emergencia Rules blog, 19 de julho de 2019, Disponível em https://emergenciarules.com/2019/07/18/a-decisao-de-intubar/

Acesso Venoso Central

A punção venosa percutânea constitui uma prática importante nos pacientes traumatizados, em emergências cirúrgicas e doentes críticos que necessitam cuidados intensivos de ressuscitação. Define-se por acesso venoso central o posicionamento de um dispositivo apropriado de acesso vascular cuja extremidade atinja a veia cava superior ou inferior, independentemente do local da inserção periférica.

Principais indicações da punção venosa central:

Principais Contra-indicações gerais

  • Alterações anatômicas;
  • Infecções na região de realização do procedimento;
  • Coagulopatia – plaquetas menor que 50.000 e atividade de protombina menor que 50%;
  • Desconhecimento da técnica e/ou inexperiência.

Técnicas de acesso vascular central 

A técnica de Seldinger é considerada a mais segura e utilizada na atualidade. Apesar de custo mais elevado, esta técnica permite a inserção de cateteres de grosso calibre e/ou de múltiplos lumens. É uma técnica relativamente segura, com menores riscos de complicações imediatas, uma vez que o vaso é puncionado com uma agulha de calibre relativamente pequeno (18G). A veia central é puncionada com uma agulha longa, de pequeno calibre, por dentro da qual avança-se um fio-guia. Com o fio-guia na posição adequada, um dispositivo de dilatação venosa é introduzido vestindo o mesmo. A seguir, o cateter é passado vestindo o fio-guia até a posição desejada. 

Local de acesso – escolha 

A escolha da técnica a ser utilizada e a do vaso a ser puncionado e canulado devem-se basear na condição clínica do paciente, experiência do executor e indicação para a inserção. No entanto, principalmente nos casos de punção das veias jugular interna (VJI) e subclávia (VSC), dá-se preferência ao lado direito, pois a cúpula pleural é mais baixa (menor risco de pneumotórax, especialmente na punção de VSC), o trajeto até o átrio direito é mais retilíneo (menor possibilidade de mau posicionamento do cateter, especialmente pela VJI) e o duto torácico desemboca na VSC à esquerda (menor risco de quilotórax). 

Preferencialmente, utiliza-se o sítio da veia jugular interna (VJI) ou veia subclávia (VSC) também por menor chance de contaminação e infecção associada ao cateter quando comparada a veia femoral (VFe). Estudos recentes têm demonstrado que a chance de infecção do cateter está muito mais relacionada aos cuidados diários do que ao sítio propriamente dito; porém, na prática, existe essa preferência que foi descrita. 

Freqüentemente, a seguinte lista de sítios preferenciais é indicada pela maioria dos autores, levando-se em consideração uma combinação de fatores, tais como: facilidade de inserção, razões de utilização e menor risco de complicações:
1. veia jugular interna (VJI);
2. veia subclávia (VSC);
3. veia femoral (VF);
4. veia jugular externa (VJE);
5. veia antecubital. 

Ocasionalmente, encontram-se descrições na literatura de punção percutânea da veia axilar, que, entretanto, não tem sido utilizada de rotina na maioria dos serviços. 

Material usado

Material: – Campos estéreis;
– 1 Kit acesso venoso central
– 1 Cateter para acesso venoso central,
– 04 pacotes de gases;
– 01 frasco de lidocaína sem vasoconstritor;
– 01 seringa de20ml, 01 seringa de 10ml, 01 agulha 40×12, 01 agulha 25×7, 01 agulha 13x 4,5, fio de sutura mononylon 2.0 ou 3.0;
– 1 par de luvas estéril, gorros, máscaras, capote e óculos de proteção ;
– 1 Equipo;
– 1 frasco de solução salina de 250ml;
– 2 frascos de clorexidina-tintura;
– Fita aderente;
Equipamento: – 1 Suporte de soro;
– Mesa de Mayo;
– Kit acesso central
– 01 porta agulha, 01 tesoura, 01 pinça dente de rato e 01 kelly reta;
Portocath
Rx portocath
Cateter central duplo lumen

Técnica da punção em VJI

Veia jugular interna

A veia jugular interna situa-se ântero-lateralmente à artéria carótida interna, na sua metade proximal sob o músculo esternocleidomastóideo e sua metade distal no triângulo formado pelas porções clavicular e esternal do músculo esternocleidomastóideo, e pela clavícula. Une-se com a veia subclávia sob o terço proximal da clavícula.


Anatomia dos vasos do pescoço. Fonte – https://www.fisioterapiaparatodos.com/p/causas-do-zumbido-no-ouvido/

A VJI tem trajeto relativamente constante, porém pode sofrer variações anatômicas. deve ser dado preferência a punção da jugular direita pelo menor risco de lesão da cúpula pleural e impossibilidade de lesão do ducto torácico.


Fonte -http://departamentos.cardiol.br/dic/publicacoes/revistadic/revista/2013/portugues/Revista03/12-relato-cateterizacao.pdf

VIAS DE ACESSO DA VEIA JUGULAR INTERNA

Existem três vias de acesso de veia jugula podem ser utilizadas para a cateterização da veia jugular interna: a anterior, a lateral e a posterior.

ACESSO POR VIA ANTERIOR

  1. Posição em Trendelemburg;
  2. Coxim no ombro ( dorso, superior );
  3. Lateralização da cabeça;
  4. Localizar o local de punção: VJI – ápice do triângulo das inserções do ESCM; VSC – Ponto Médio do terço médio da clavícula;

•Em alguns casos, pode-se pedir ao paciente para levantar a cabeça, para se localizar as duas inserções do músculo esternocleidomastoideo. Geralmente este ponto situa-se três polpas digitais acima da clavícula. Palpar carótida

  • 5. Antissepsia;
  • 6. Campo estéril;
  • 7. Bloqueio com xylocaína a 2%;
  • 8. Direção: VJI – com inclinação de 30o , em direção ao mamilo do lado puncionado, na dificuldade nova punção medial.

9. Após ter feito ângulo de 30 graus, direcionar a ponta da agulha para o mamilo ipsilateral. Caso não consiga punção da veia pode angular em 5 a 10 grau em relação ao plano medial. O Refluxo do sangue de coloração vermelha-escura ajuda a confirmar a punção venosa;
10. Desconectar a seringa e obstruir com polegar. Desconectar a seringa ocluindo a agulha para impedir embolia gasosas.

11. Introduzir guia lentamente, se possível visualizando o monitor de ECG (principalmente, se paciente instável hemodinamicamente ou cardiopata grave); Passe o dilatador. Introduza cateter através do guia e depois retire o guia
12. Conectar SF0.9%, abaixando o frasco para permitir refluxo;

13. Fixar catéter com fio 3.0 na pele; 14. Efetuar curativo Oclusivo;
15. Auscultar pulmão;
16. Solicitar Rx de tórax.

Outras duas vias de acesso podem ser utilizadas para a cateterização da veia jugular interna: a lateral e a posterior.

ACESSO POR VIA LATERAL

A punção da veia pela lateral é feita na borda anterior lateralmente ao músculo esternocleidomastoideo, na porção média entre a mastoide e a clavícula, em direção à base do triângulo, com angulação de 30 graus.

ACESSO POR VIA POSTERIOR

  • Mesmo posicionamento da punção medial
  • Escolher local de punção: cruzamento da jugular externa com o esternocleidomastoideo ou 5 cm acima da clavícula no bordo posterior do esternocleidomastoideo. Palpar carótida

• Introduzir agulha do cateter no ponto escolhido. Introduzir com ângulo de 30 grau e orientando para a fúrcula esternal. Manter aspiração contínua até que ocorra refluxo de sangue, quando deverá ser retirada a seringa e introduzido o cateter.

VEIA SUBCLÁVIA

à artéria e ao plexo braquial. Temos tecnicamente duas opções de punção da veia subclávia que no caso são infraclavicular e supraclavicular.

ACESSO INFRACLAVICULAR:

• Colocar paciente em posição de Tredelemburg, girar cabeça para o lado contra-lateral a punção, posicionar um coxim sob os ombros.
• Escolher local de punção, embaixo e discretamente medial ao ponto médio da clavícula.
• Introduzir agulha do cateter 2 cm abaixo da clavícula, utilizar seringa de 10 ml.

Avançar agulha lentamente e com discreta aspiração, orientada para fúrcula esternal e paralela a parede torácica, até que ocorra refluxo de sangue, desconectar seringa e progredir cateter.

ACESSO SUPRACLAVICULAR

A VSC pode também ser puncionada por via supraclavicular. A agulha é introduzida rente à borda superior interna da clavícula, na bissetriz do ângulo formado por esta e o bordo medial do músculo esternocleidomastoideo, sendo direcionada para um ponto entre o mamilo contralateral ou porção média do manúbrio esternal. Este tipo de acesso para punção da VSC é pouco utilizado na prática clínica, por ser de alto risco.

VEIA FEMORAL

1. Localizar o ligamento inguinal e palpar a artéria femoral logo abaixo do mesmo.
2. A veia femoral corre justa e medialmente à artéria. A sua localização é relativamente fixa, permitindo um alto grau de sucesso da punção.
ABORDAGEM À VEIA FEMORAL:
Posição – paciente em decúbito dorsal, cabeceira elevada a 15o, com a perna rotada lateralmente, a elevação da nádega com um coxim pode facilitar a exposição do local. O procedimento é geralmente realizado de frente para o paciente no mesmo lado do acesso.

Local de punção. A artéria femoral fornece um marco importante para orientar o acesso. O sitio de punção é inferior ao ligamento inguinal, onde a veia femoral comum fica superficial e
medial à artéria.
Punção. Orientar a agulha com o bisel voltado para cima e introduzi-la em ângulo de 20o a 30o com a pele. Insira a agulha de 1 a 2 cm abaixo do ligamento inguinal e medial à artéria femoral.

O vaso normalmente é atingido dentro de 2 a 4 cm, mas pode ser mais profundo em pacientes obesos ou edematosos. Se não obter êxito, direcione a agulha sistematicamente para medial e para lateral até a veia femoral comum ser localizada.

Fonte

http://www.portalmedico.org.br/pareceres/CRMPB/pareceres/2010/25_2010.htm https://pebmed.com.br/voce-sabe-escolher-o-sitio-de-puncao-profunda/ http://www.acls.com.br/sati-acessovenoso.htm http://m.mmintensivecare.webnode.pt/news/acesso-venoso-profundo/ http://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/02/879395/acesso-venoso-central.pdf http://aliveheart.com.br/site/wp-content/uploads/2016/02/Acesso-venoso-central.pdf

Por

Carlos Carlos Augusto Almeida Correa

Médico formado pela Universidade de Brasília em 2004, pós-graduaçao em Terapia Intensiva pela Universidade Gama Filho 2007. Título de Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica  (SBCM) e certificado de atuação em Medicina de urgência (SBCM). Médico clínico geral do Hospital Regional do Gama -DF desde 2006 e do serviço médico do Tribunal de Justiça do DF, desde 2009. Preceptor do internato da Faciplac desde 2017.

Algoritmos de Via Aérea

Ler algoritmo sem motivação parece uma tarefa chata, e nossa intenção não é que vocês decorem sequências e setas, mas que consigam através de uma organização clara, feita por gente que estudou muito e vivenciou o manejo da via aérea na emergência, entender as opções que temos em cada situação. Acredite em mim, intubar um paciente grave é um plano estratégico com várias etapas, mesmo com pouco recurso, que precisa de prática para treinar o mindset. 

Quando é que vou usar a máscara laringea? Qual é o momento de partir para a crico cirúrgica?


Acompanhe os algoritmos, leia no livro do Walls o capítulo 3 para entender cada passo, e imagine cada situação.


Veja abaixo nossos algoritmos:

Você também pode baixar as imagens aqui:

Anatomia das Vias Aéreas

Por FELIPE AUGUSTO M. DE OLIVEIRA
JULE R O G SANTOS
Você indica intubação para um paciente com quadro de pneumonia, em franco desconforto respiratório, mesmo após tentativa de terapia com Ventilação Não Invasiva. Após indicada a intubação, avisada a equipe, você inicia a avaliação tentando identificar indícios de via aérea difícil, que possam te trazer dificuldades durante laringoscopia, passagem do tubo, ventilação de resgate com BVM ou uso de dispositivo supraglótico ou em último caso, necessidade de realização de cricotieroidostomia cirúrgica.
  • O quanto você reconhece da anatomia da via aérea superior? Por que é tão importante reconhecer minuciosamente essas estruturas?

Você sabe que identificar dificuldades e distorções da anatomia te ajuda no planejamento dos seus planos de ação.

Após essa avaliação minuciosa você conclui que o paciente não apresenta critérios para via aérea anatomicamente difícil. Você inicia pré-oxigenação adequada, feito o indutor e o relaxante muscular, você passa o laringoscópio e a visualização é de difícil definição.

Anatomia das Vias Aéreas- revisao jule

Fonte: Google Imagens

Conhecer a anatomia exata da via aérea, é a primeira habilidade necessária para um bom manejo da via aérea na emergência. Assim se você for forçado a usar técnicas de intubação às cegas (principalmente quando temos limites de equipamentos) será com maior segurança, sem correr risco de lesar o paciente e terá maiores chances de sucesso.  Continuar lendo “Anatomia das Vias Aéreas”

PRÁTICA DELIBERADA – micro-habilidades e o Manejo da Via Aérea na Emergência

Meu primeiro contato com o conceito: Prática Deliberada, foi com esse vídeo do Dr. George Kovacs (médico Emergencista canadense) falando sobre “A via aérea psicologicamente perigosa“ (tradução livre), esse vídeo mudou minha percepção sobre minhas próprias habilidades,  reconhecer tudo o que não tinha sido me ensinado e me ajudou a ensinar melhor. 

https://www.youtube.com/watch?v=lGEPihAG_Yw

AIME (http://www.aimeairway.ca) E aqui tem um livro texto  incrível infinito online e sem custos sobre o manejo da via aérea na emergência, de onde tirei grande parte dessas referências. 

PRATICA DELIBERADA: 

É uma prática com propósito e sistematizada, através da qual há boa evidência científica de maior chance de se alcançar a expertise em qualquer habilidade/área. 

Por meio de passos(micro-habilidades), de preferência já bem estabelecidos, com treinos de complexidade escalonados e feedback continuo.

Para ser bom no manejo da via aérea, é necessário experiência, então quanto mais você intubar, mais experiencia você vai adquirir. 

Continuar lendo “PRÁTICA DELIBERADA – micro-habilidades e o Manejo da Via Aérea na Emergência”

Como treinar: CRICO CIRÚRGICA

Você iniciou a laringoscopia e para sua surpresa a via aérea do paciente não é tão fácil quanto você esperava, você posiciona melhor a cabeça do paciente, faz a movimentação bimanual da laringe, mas mal consegue ver o final da base da língua: cadê a epiglote?

O paciente tá dessaturando! Alguém te avisa. Você tenta intubar as cegas. Mas rapidamente confirma a intubação no esôfago.

Paciente tem doença pulmonar e é obeso. Você passa a Guedel e uma canula nasofaringea, inicia as ventilações de resgate com a BVM, mas a saturação continua 80% e caindo. Você passa a máscara laríngea, volta a ventilar e a saturação começa a subir, mas se detém em 80%.

O kit de crico está ali, te esperando. É o momento de decidir o próximo passo: você sabe o que fazer?

Continuar lendo “Como treinar: CRICO CIRÚRGICA”

POCUS para abscesso – Tem acurácia?

Tradução livre (com autorização) de: Journal Feed: Acesse, assine e se mantenha atualizado: posts diários com resumos e breve avaliação crítica dos principais artigos sobre medicina de emergência.

Escrito por Clay Smith
Leia o original aqui: https://journalfeed.org/article-a-day/2019/pocus-for-abscess-is-it-accurate
Resumo:
O ultra-som a beira do leito (POCUS) não foi melhor do que o julgamento médico quando eles tinham certeza que um abscesso estava presente, mas foi de algum valor em casos duvidosos, embora longe de ser padrão-ouro.

Por que isso é importante?
Nos tempos antigos, costumávamos colocar uma agulha 18 no que parecia ser uma infecção de pele; aspirado de pus significava abcesso; nenhum pus: não era abcesso. O POCUS oferece uma abordagem mais prática e menos danosa para nos ajudar a ver abaixo da superfície. Mas ele é acurado?

POCUS não é exatamente incrível para tecidos moles …
Este foi um estudo prospectivo que avaliou o impacto da ultrassonografia à beira do leito no manejo da infecção de pele / tecidos moles. Em 1.216 pacientes, os médicos estavam incertos se um abscesso estava presente em 8,6% das vezes e tinham certeza  em 91,4% dos casos. Quando os médicos estavam certos, o ultra-som pouco acrescentava à precisão do diagnóstico. Nos 105 pacientes em que o clínico estava incerto, a acurácia diagnóstica da ultrassonografia era fraca: 68,5% sensível e 80,4% específica. No entanto, a conduta foi alterada em 25 desses pacientes. Mas espere… a conduta foi alterada de forma inadequada em 16% (4/25) dos casos. Se você sabe que há um abcesso, por que você usaria o ultra-som? O uso parece mais útil em casos duvidosos. O que eu pego pra mim é que a ultrassonografia pode trazer clareza em casos incertos, mas está longe de ser o padrão ouro.

Assunto também abordado em:
O Emergency Medicine Cases tem um ótimo podcast sobre infecções da pele e dos tecidos moles.

Fonte
Efeito da ultra-sonografia inicial à beira do leito no gerenciamento da infecção por pele e tecido mole no departamento de emergência. Ann Emerg Med. 2019 26 de março. Pii: S0196-0644 (19) 30104-0. doi: 10.1016 / j.annemergmed.2019.02.002. [Epub ahead of print]

Leia no QxMD

 

Tradução Livre: Maycon Willian Bachiega, Residente de Medicina de Emergência ESCS/DF
Revisado: Jule Santos

Quantiferon e GeneXper

A tuberculose é uma doença endêmica no Brasil que pode comprometer vários órgãos e sistemas, em especial nos pacientes imunocomprometidos, nos quais há maior risco de formas graves e reativação da infecção.

O diagnóstico rápido e preciso é fundamental para evitar um desfecho desfavorável, dentre as opções temos duas tecnologias, o Quantiferon e o GeneXpert® MTB/RIF para diagnóstico de infecção latente e ativa, respectivamente, e busca auxiliar o médico na complementação diagnóstica e instituição precoce do tratamento adequado.

Na triagem de pacientes imunossuprimidos ou que irão se submeter à imunossupressão, o diagnóstico e tratamento da tuberculose latente é primordial para se evitar complicações.

QUANTIFERON OU IGRA

O Quantiferon® ou IGRA (Interferon Gama Release Assay) é um teste que permite o diagnóstico de tuberculose latente a partir da estimulação de linfócitos de memória. Realizado no sangue periférico, substitui o obsoleto PPD em um momento em que não há estoques de tuberculina no país.

Vantagens:

• Não apresenta reação cruzada pela vacinação com BCG

• Não tem efeito booster Que é a reação positiva do teste tuberculínico que se desenvolve vários dias depois da primeira aplicação do PPD e pode persistir por algum tempo, até um ano. Ele pode causar problemas de interpretação, pois uma pessoa submetida a um teste tuberculínico num determinado período, após uma exposição com pacientes com tuberculose, pode tornar-se PPD positiva aproximadamente dez semanas após o contato. Esta reação pode ser devido à recente infecção ou ao efeito “booster”. Este problema pode ser atenuado com a repetição do teste tuberculínico após uma semana da sua execução. Se o segundo teste for positivo, significa que se deveria atribuir ao efeito “booster” a recente conversão. Este último resultado é que define o estado de reator ou não reator).

• Tem alta sensibilidade em pacientes imunossuprimidos, nos quais o PPD muitas vezes apresenta falso negativo.

• Tem alta especificidade, evitando tratamentos desnecessários por resultados falso-positivos do PPD.

• Visita única ao laboratório, evitando o transtorno do paciente ter que voltar ao laboratório para leitura.

• Técnica padronizada, com resultado objetivo, não observador-dependente.

O QuantiFERON-TB Gold (QFT) é um teste que utiliza uma mistura de peptídeos que simulam as proteínas ESAT-6, CFP-10 e TB7.7 do Mycobacterium tuberculosis (MTB) para estimular células mononucleares. As células mononucleares de pacientes com infecção pelo MTB, ao entrar em contato com os peptídeos acima, são estimuladas, com consequente produção de interferon-γ (IFN-γ). Portanto, a detecção do por ensaio imunoenzimático (ELISA) do IFN-γ é utilizada para identificar respostas in vitro aos antígenos associados com a infecção por MTB.

A Sociedade Brasileira de Reumatologia recomenda a realização do QFT para diagnóstico da infecção latente por MTB, em pacientes com artrite reumatóide candidatos à terapia com agentes biológicos, na falta do teste tuberculínico. Em pacientes com suspeita de infecção pelo MTB, a sensibilidade e especificidade do QFT é, respectivamente, 78% e 98%.

GeneXpert

GeneXpert® MTB/RIF detecta por meio de técnica de PCR o DNA do Mycobacterium tuberculosis, tem sensibilidade muito superior à baciloscopia clássica e vantagens com relação à cultura, como rapidez (resultado em poucas horas) e detecção em única reação da presença do M. tuberculosis e de resistência à rifampicina, droga chave no tratamento da infecção. Pode ser realizado em espécimes de escarro, lavado brônquico e aspirado traqueal. droga chave no tratamento da infecção. Pode ser realizado em espécimes de escarro, lavado brônquico e aspirado traqueal.

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REFERÊNCIAS:

 

 

Por: Carlos Carlos Augusto Almeida Correa
Médico formado pela Universidade de Brasília em 2004, pós-graduaçao em Terapia Intensiva pela Universidade Gama Filho 2007. Título de Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica  (SBCM) e certificado de atuação em Medicina de urgência (SBCM). Médico clínico geral do Hospital Regional do Gama -DF desde 2006 e do serviço médico do Tribunal de Justiça do DF, desde 2009. Preceptor do internato da Faciplac desde 2017.

Vida de Residente com Ian Ward

VIDA DE RESIDENTE 

Com Ian Ward Abdalla Maia, Residente do 3 ano de Medicina de Emergência do Hospital das Clínicas de Porto Alegre. 

Nascido no Rio de Janeiro, Ian é um dos emergencista mais maneiro que já tive a honra de conhecer. Sua tranquilidade transpassa a gente de uma forma tão suave, que a gente mal percebe a zoação. Ele tem uma percepção muito interessante da vida e da medicina, tão jovem e cheio de saber. Seu brilho nos olhos pelo amor à emergência nos contagia. 

Conhecido como “coaching da ketamina” e tiozão do flumazenil, depois que você falar com ele, vai ter certeza que a Medicina de Emergência é a Especialidade do futuro (mas fuja do Rio de Janeiro).

PÉROLAS DE SABEDORIA DO RESIDENTE:

# O que você mais gosta na residência de medicina de emergencia ?

– Somos poucos mas somos UNIDOS ! A residência médica é um ambiente hostil mas dentro da emergência não há espaço para egos, então somos muito unidos e preocupados uns com os outros.

# Algo que mudaria da residência ?

– Precisamos otimizar o ensino em Gestão ! Alguns de nos saem da residência como chefes de serviço e durante a residência mal falamos sobre como gerir e o fluxos da emergência. Mas, felizmente isso esta mudando !! Esse ano é o primeiro ano do R4 em GESTÃO !

# Algo que você faz, que não tem nada haver com medicina, mas que tem impacto indireto na construção da sua carreira profissional ?

– Socrates já dizia que uma vida que não é examinado não merece ser vivida ! Ou seja, viver é bem mais que trabalhar. Viver é atuar socialmente. Viver é reconhecer os erros. E em algum ponto da nossa jornada parece que a gente se perde e esquece o que é viver. Gosto muito de fotografia, filmes antigos, filosofia e pratico yoga diariamente, isso me torna uma pessoa mais centrada e com empatia. A medicina NUNCA vai definir minha personalidade e quem eu sou ! Não podemos deixar que uma profissão tome conta da nossa vida. 

#O que você espera, de forma bem otimista, da nossa especialidade?

– “ I HAVE A DREAM “ , olha eu realmente espero que a emergência seja povoada por emergencistas. Nos não estamos de passagem.. Nos amamos o que fazemos e escolhemos isso como especialidade. Assim como a terapia intensiva, a Medicina de emergência tem um longo caminho a se percorrer, até ter seu espaço bem definido. Mas, percebo que os olhos dos grandes centros já perceberam nosso valor e estamos sendo englobados pelos grandes serviços.

Daqui dez anos vou atrás dele e refazer essas perguntas, vamos ver o quanto vai mudar!

Obrigada Ian!

Casos em ME 001: AVC isquêmico agudo: Manejo no Departamento de Emergência

Prometa mergulhar nas referências e nós prometemos nos manter diretos! 
O foco dessa série é mostrar um exemplo prático e direto de como usamos a literatura na nossa prática. Mergulhe fundo você também!

 

Paciente 56anos, feminina, trazida por familiares por perda súbita da movimentação.

A paciente parece acordada, você se aproxima para examiná-la, se apresenta e pergunta por seu nome. Ela parece não compreender. Você insiste que ela olhe pra você e pede para que levante os braços, o lado esquerdo do corpo está paralisado. 

Na sua cabeça a principal hipótese diagnóstica é AVC e você precisa decidir se vai acionar o protocolo de AVC isquêmico agudo imediatamente ou não, afinal: 

TEMPO É CÉREBRO!

    • Conheça os protocolos e as referências do seu hospital e da sua região para tratamento de AVCi agudo. O seu Departamento de Emergência(DE) deve estar preparado para suspeitar de AVCi em todo paciente que se apresentar com queixa de déficit neurológico agudo e ter um protocolo pre-estabelecido para priorização do atendimento.
    • O serviço pré-hospitalar (SAMU) deve notificar a regulação da suspeita de AVCi agudo na janela terapêutica, e o paciente de ser encaminhado para o hospital mais próximo com suporte de trombólise química. Assim como o hospital deve ser avisado que o paciente está a caminho.
    • Pelas reomendações da AHA, deve ser almejado um tempo porta-agulha < 60minutos em mais de 50% dos pacientes tratados com alteplase (tPA)

 

Neurônios são muito sensíveis a mudanças do fluxo cerebral e morrem em minutos na falta de perfusão: por isso a urgência na tentativa de reperfusão rápida.

Não atrase a avaliação do paciente porque o departamento de emergencia está lotado! Encaminhe o paciente para um leito monitorizado o mais rápido possível.

 

Primeira medida monitorizar:

Enquanto a paciente é monitorizada você continua seu exame neurológico de forma rápida e precisa. 

Pede que a paciente levante e sustente os braços, depois as pernas, que tente esboçar um sorriso, avalia a movimentação ocular, pupilas, procura por nistagmo, pede que tente expor a língua, avaliando movimentação, tônus motor e compreensão. Faz perguntas simples, nome completo, data, onde está, o que é o celular, a caneca e um relógio. Testa sensibilidade e força.

SINAIS VITAIS: PA: 180x110mmHg, FC: 125bpm, Sat: 98%, FR: 18irpm

—> Não esqueça de medir a GLICEMIA CAPILAR: 135mg/dl (importante para descartar outras causas de sintomas neurológico que podem imitar o AVCi). 

    • Hipoglicemia é a primeira condição que tentamos descartar quando o paciente se apresenta com deficit neurológico agudo, rebaixamento do nível de consciência, fraqueza, síncope, convulsão, etc. Definido como glicemia capilar menor do que 47mg/dl. Os sintomas melhoram rapidamente assim que corrigida na maioria dos casos. Porém, pode demorar para melhora completa, e nem sempre afasta AVCi.
    • Convulsão e estado pós-ictal também são condições que podem imitar um quadro de AVCi, Paralisia de Todd é uma diminuição de força de um lado do corpo, que acontece em torno de 13% das crises convulsivas.  Esse déficit dura geralmente em torno de 20minutos, mas pode durar até 48h. Convulsões também podem ser um sintoma associado ao AVCi agudo ou crônico.

Imitadores de AVCi

Condição Confundido com AVCi (%)
Tumor cerebral – 7-15
Labirintite 5-6
Distúrbio metabólico  3-13
Cefaléia 11-47
Desordem psiquiátrica  1-40
Convulsões 11-40
Sepse 14-17
Sincope 5-22
Amnesia global transitória  3-10
Outros 11-37

De Konrad CN, Crocco T, Biola J, Larrabee H. Is it stroke, or something else? The Journal of Family Practice. 2010 Jan;59(1):26-31.

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Os imitadores de AVC são comuns, representando 5% a 31% dos pacientes com déficit neurológico focal agudo. O diagnóstico nem sempre é simples, mas movimentos oculares anormais, aumento da pressão arterial diastólica maior que 90mmHg e história de fibrilação atrial ou angina são mais comumente encontrados no AVC e diminuição do nível de consciência, disfunção cognitiva e movimentos oculares normais são mais comuns em imitadores de AVCi.

Você tem pouco tempo para fazer decisões importantes. 

-> É um AVC? Ou uma doença com sintoma neurológico agudo que imita um AVC?

-> Preciso realizar o exame de imagem em menos de 20 minutos. Vou precisar proteger a via aérea do paciente antes (intubação) ou devo ir direto para o exame de imagem?

-> Qual exame de imagem tenho e qual devo fazer? TC ou RM?

-> Tem indicação para trombólise química? Deve fazer no meu serviço ou será encaminhado?

-> Há indicações para Trombectomia Mecânica (TM)? Devo fazer uma angio-TC no mesmo momento?

-> Devo iniciar tratamento para hipertensão arterial?

-> Devo ofertar oxigênio, hidratação, AAS agora? Ou quando?

O manejo do AVCi aguda vai depender:

  • Do suporte que você tem.
  • Tempo de instalação do ictus, ou seja tempo de duração dos sintomas.
  • Da gravidade dos sintomas:
    • Exame físico: NIHSS, etc.
    • Área de isquemia irreversível “core” versus área de penumbra, área salvável
    • Calibre/localização do vaso afetado
  • Desejo do paciente/familiares após serem devidamente informados dos riscos/benefícios.

 

A história clínica deve ser adquirida de forma rápida e direta. 

Pontos importantes: tempo dos sintomas, sintomas associados, comorbidades e medicações de uso contínuo.

Sua paciente está com ECGl de 14 (AO: 4 RV: 4 RM:6), hemiplégica a esquerda. Apresenta paralisia facial a esquerda e heminegliência à esquerda. Como ela se apresenta algo confusa, você conversa com os familiares, solicita quem estava com a paciente no momento exato do início dos sintomas.

  • Filha presenciou o quadro. Começou de forma súbita enquanto passeavam no shopping. Queixou de cefaléia e de repente parou de andar. E isso ocorreu exatamente há 30 minutos conforme o horário da ligação para o SAMU no celular. Não tinha nenhum sintomas nas horas anteriores. É hipertensa e tabagista. Faz uso continuo de losartana e indapamida. Não uso anticoagulantes, nem AAS, não teve nenhum tipo de acidente prévio, não fez cirurgia no último ano, nunca teve câncer, e não tem alergias.

Importante ressaltar que o tempo do sintoma é contado a partir da última vez que o paciente foi visto SEM sintomas e não quando alguém percebeu o déficit.

  • Se o paciente acordou com o déficit, o tempo conta a partir de quando ele foi visto sem sintomas (ex.: no dia anterior antes de dormir).

Você decide que sua paciente está estável dentro de sua gravidade, no momento não é necessário intubar e você sabe que precisa excluir AVC hemorrágico (AVCh) e outras causas de déficit neurológico para então decidir sobre a terapia de reperfusão.

  • Delta T nesse momento 40minutos.
  • Testes desnecessários não podem atrasar o exame de imagem que deve ser realizado em menos de 20 minutos da chegada do paciente ao hospital!
  • Se não tem tomógrafo no seu serviço, a paciente deve ser encaminhada para a referência, de preferência com unidade de AVC. Nessa situação um bom exame físico e dados precisos da história clínica devem ser passados para o local de referência. O paciente deve ser acompanhado com médico. Só é indicado tratamento da pressão arterial SE PA > 220 x 110mmHg, de preferencia com medicação endovenosa de fácil controle (opções labetalol, nicardipina, nitroprussiato de sódio, etc.) Evitar medicações orais por risco de broncaspiração e efeito imprevisível. Não tendo opções endovenosas, eu consideraria tolerar a hipertensão até se confirmar o diagnostico. 

Você está numa unidade com suporte completo para o cuidado do AVCi agudo e você solicita a presença da neurologia, enquanto agiliza levar o paciente para o exame.

  • Acesso venoso com coleta de exames. (Hemograma completo, eletrólitos, função renal, TAP, TTPA, troponina e mais que julgar necessário, de acordo com comorbidades e medicações do paciente)
    • Se não conseguir coletar imediatamente, coletar os sangue para exames após o exame de imagem. Não atrasar o exame de imagem esperando coleta de exames laboratoriais. Não atrasar exame de imagem ou terapia com tPA esperando resultado de exames laboratoriais, a não ser que seja imprencidível.
    • O acesso venoso antes do exame é importante caso haja decisão de realizar angio-TC de vasos cervicais e intra-cranianas na possibilidade de trombectomia mecânica. Porém a realização da angio-TC não deve atrasar a realização da trombólise química se indicado. Ou seja, o setor de radiologia deve estar preparado para realizar imediatamente após a TC, se for indicado.

Qual exame de imagem é o melhor? E Por quê?

  • RM de cranio:  A RM ponderada para difusão apresenta positividade maior que da TC nas primeiras 24 horas para AVC isquêmico (AVCi), especialmente no território vértebro-basilar. Porém, seu papel no DE ainda é limitado, por sua acurácia incerta para diagnóstico de hemorragia aguda, pouca disponibilidade imediata, contra-indicações do paciente (não cooperar, claustrofobia, implantes metálicos, marca-passo, etc.) e custo-efetividade. 
  • TC de crânio sem constraste: Relativamente acessível na maioria dos centros de referência. Descarta outras causas de déficit neurológico como AVCh, abscesso, tumor cerebral, etc. Pode não fazer diagnóstico de AVCi agudo. Mas junto com um quadro clínico compatível é o único exame necessário para realização de trombólise química.
    • Todo paciente com déficit neurológico agudo, independente do tempo, precisa realizar um exame de imagem, principalmente para descartar outras causas, como AVCh, o que muda completamente o tratamento.
    • Todo paciente com déficit neurológico agudo, principalmente sem diagnóstico, precisa ser acompanhado por um médico assistente para transferência e para realização de exames de imagem, pelo risco de mudança/piora abrupta do quadro clínico.

 

É importante que haja comunicação entre os setores do DE, avisar com antecedência o setor de radiologia que o paciente está a caminho, e que o exame deve ser priorizado.

Você acompanha sua paciente durante a tomografia de crânio. E esse é seu exame:

Nesse momento você já está em contato com a neurologia, que também avalia a imagem e pede que seja feito a angio-TC de vasos cervicais e intracranianos, já que há suporte para trombectomia mecânica e a paciente pode apresentar indicação para o tratamento.

A paciente retorna para monitorizaçao na unidade de AVC:

SINAIS VITAIS: PA: 170x100mmHg, FC: 115bpm, Sat: 98%, FR: 18irpm, Glicemia capilar: 135mg/Dl

Nesse momento o exame neurológico mais completo e focado deve ser realizado. É importante usarmos mesmos parâmetros de comunicação, por isso se padroniza escalas e escores. A AHA recomenda a utilização da escala NIHSS (National Institutes of Health (NIH) Stroke Scale) é a mais usada mundialmente.

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Lembrando que a Escala de Coma de Glasgow (ECGl) foi criada para avaliar nível de consciência em pacientes vítimas de trauma, não é o melhor parâmetro para avaliar gravidade do AVCi agudo. 

Aqui você encontra um treinamento online para escala NIHSS:

https://secure.trainingcampus.net/uas/modules/trees/windex.aspx?rx=nihss-portuguese.trainingcampus.net&

 

Neurológico: ECGl: 14, NIHSS: 17

Delta T nesse momento 60min.

Em decisão conjunta com a equipe da neurologia e a família é indicada a trombólise química com alteplase:

  • > 18 anos de idade
  • < 3h desde a última vez que estava assintomático
Dose: 0,9mg/kg (no máximo de 90mg). Administrar 10% da dose em Bolus em 1 minuto, e o restante da dose ao longo de 60minutos.
Por exemplo, paciente 70Kg: 62mg total. 1 frasco tem 50mg em 50ml – 1mg/ml
Iniciar Bolus de 6ml em 1 minuto. Depois deixar em BIC (bomba de infusão contínua) 56ml em 60minutos.

Recomenda-se manter a PA < 180x105mmHg por 24h. Aferir PA a cada 15 minutos por 2h, depois a cada 30minutos por 6h, e então a cada 1 hora até completar 24h.

Observar sinais clínicos de transformação hemorrágica.

Nas primeiras 24h: Evitar passar sondas nasoentérica e vesical ou cateter intra-arterial. Manter monitorização contínua. Evitar anticoagulantes e antiplaquetários. (AAS, clopidogrel, heparina) 

Realizar TC de cranio ou RM de encéfalo após 24h. 

E A TROMBECTOMIA MECÂNICA?

Essa é uma modalidade de tratamento para o AVCi agudo relativamente recente, consiste na retirada do trombo agudo de grandes vasos que participam da vascularização cerebral, através de dispositivos específicos denominados stent retrievers.

Mesmo quando indicado a trombólise química ainda está indicado a realização de trombectomia mecânica em casos selecionados:

  • Idade maior que 18 anos
  • Escore de Rankin modificado (ERm) prévio de 0 a 1
  • Oclusão de artéria carótida interna ou ramo M1 de artéria cerebral média
  • NIHSS > 6
  • ASPECTS > 6 (avaliação da extensão isquemica pela TC, quanto menor a pontuação maior a área de isquemia, pontuação máxima 10)

Pode ser indicada para ictus de até 24horas em infarto de grandes vasos, considerar discutir com equipe neuravascular, pois os critérios de seleção são bem específicos.

Caso a angio-TC identifique oclusão de artéria carótida interna ou segmento M1 da artéria cerebral média e o paciente tenha sofrido o ictus entre 6h e 24h, é passado para as modalidades de neuroimagem  RM sequencia DWI e/ou sequencias de perfusão da RM ou TC, necessárias para analisar o volume de isquemia e de penumbra, parâmetros importantes para indicação da trombectomia mecânica.

    • As indicações precisas são baseadas nos estudos DAWN e DEFUSE 3.
    • É necessário um suporte ainda mais especializado com serviço de hemodinânica e especialistas em procedimentos neurovascular e após cuidados em unidade de terapia intensiva.

 

Meu serviço não tem suporte com unidade de AVCi, e a referência é muito distante, posso realizar a trombólise química sem a presença do especialista?

  • Minha opinião:
    • Quadro clínico compatível, persistente, com TC de cranio sem contraste normal(ou com alterações mínimas discutidas com radiologia/neurologia à distancia) e sem contra-indicações, parece ser seguro (considerar  referenciar o paciente para unidade de cuidados para AVC com suporte adequado.
    • Deve-se conhecer a medicação usada, seus possíveis efeitos colaterais como angioedema e sangramentos intra-cranianos e sistêmicos, assim como, manejar cada quadro.
    • Sem TC ou nenhum exame de imagem: nunca.
    • Serviços mais distantes, de menor complexidade podem contar com um bom suporte em telemedicina.
  • Recomendações AHA 2018: 
    • Administration of IV alteplase guided by telestroke consultation for patients with AIS may be as safe and as beneficial as that of stroke centers. 
    • Providing alteplase decision-making support via telephone consultation to community physicians is feasible and safe and may be considered when a hospital has access to neither an in-person stroke team nor a telestroke system. 

Devo esperar exames laboratoriais:

  • Uréia e creatinina: Para realizar Angio-TC apenas se suspeita de insuficiência renal devido história clínica, fatores de risco
  • TAP, TTPA, plaquetas, Atividade de fator Xa direta e outros: Para trombólise química: apenas se uso de anticoagulantes, distúrbio de coagulação ou fatores de risco para tais.

O que vai CONTRA-INDICAR uso de trombolítico químico?

  • Idade < 18 anos 
  • Mais de 4,5h que o paciente foi visto assintomático
  • AVCi nos últimos 3 meses
  • Cirurgia intracraniana ou intraespinhal nos últimos 3 meses
  • Suspeita clínica ou radiologia de hemorragia subaracnoidea
  • Plaquetas < 100.000, INR > 1.7 TTPa > 40s ou TP> 15s
  • Suspeita de dissecção de aorta
  • PAS > 185x110mmHg (se corrigida deixa de ser contra-indicação)
  • (grande aérea de isquemia)
  • TCE nos últimos 3 meses
  • Antecedente de sangramento intracraniano
  • Neoplasia gastrointestinal ou sangramento gastrointestinal nos últimos 21 dias
  • Recebeu dose terapêutica de heparina de baixo peso molecular nas últimas 24h
  • Suspeita de endocardite infecciosa
  • Neoplasia intracraniana intra-axial

O Paciente chegou fora da janela para tratamento trombolítico, e não tenho disponibilidade de trombectomia mecânica, o que fazer?

  • Estabilização, ABCD
  • Cuidados para minimizar perda da área de penumbra
  • Controle pressóricos cauteloso
  • Controle de glicemia, temperatura, eletrólitos

PRESCRIÇÃO APÓS 24H

  • Dieta oral só deve ser liberada após avaliação da efetividade da deglutição. Caso contrário considerar dieta SNE.
  • Hidratação adequada para manter normovolêmia. Evitar desidratação.
  • Manter oxigenação acima de 94%
  • Evitar hipertemia 
  • Tratar hiperglicemia com alvo entre 140 a 180mg/DL
  • Iniciar profilaxia para doença trombótica venosa, de preferência com compressão pneumática 

PA

  • Se trombectomia e/ou trombólise química manter abaixo de 180x110mmh
  • Se nenhuma das terapias nas primeiras 24h, só medicar se > 220x120mmHg para reduzir em 15% nas próximas 24h: depois iniciar controle continuo oral, esperando controle em 48h
  • Re-introduzir anti-hipertensivos orais de uso prévio se PA > 140x90mmHg

AAS

  • 100 a 300mg
    • Em até 48h do ictus
    • Se realizado tPA, só após 24h

ANTICOGULAÇAO Terapêutica

  • Apenas para casos específicos (FA), passada a fase aguda do AVCi, provavelmente antes da alta hospitalar, após orientação do especialista.

PACIENTES COM EDEMA CEREBRAL

  • Craniectomia descompressiva talvez seja necessária em pacientes com deterioração neurológica e edema cerebral grave
  • Terapia osmótica parecer ser razoavel nessa situação
  • Moderada hiperventilação por curto período (pCO2 30-34mmHg) é razoável
  • Corticoide não é recomendado

REFERÊNCIAS:

  • Livro: Tintinallis Emergency Medicine, cap 167 Stroke Syndromes 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke