-> É encaminhado para você paciente 64anos, internado há 5 dias devido quadro de AVCisquêmico, com quadro de rebaixamento do nível de consciência e dispnéia.
🤒 Encaminhado para monitorização:
PA: 98x54mmHg, FC 115bpm, FR: 23irpm, Sat: 98%, Glicemia capilar: 105mg/dl, Tax.: 36.5ºC
ECGl:9 (AO: 2 RV: 2 RM: 5), hemiplegia direita
📝 Pelo relato de prontuário, paciente internado com quadro de hemiplegia direita e disartria, chegou fora da janela para trombólise química, sem suporte para trombectomia mecânica neste serviço, manteve o nível de consciência: ECGl: 15, até a avaliação anterior.
🌡 Segundo relatos da enfermagem, há 1 dia apresenta tosse, dispnéia progressiva e hoje evoluindo com sonolência, e dessaturação. Teve um pico febril durante a madrugada.
AP: HAS, tabagismo, em uso irregular de losartana
Ao exame físico o que mais chama atenção é o padrão respiratório, característica de esforço, com uso de musculatura acessória e abdominal, apresentando creptos em base direita.
🧐 E agora? Qual provável diagnóstico?
Será que a piora neurológica foi piora do quadro neurológico? Transformação hemorrágica do AVCi?
Será que pode ser um quadro infeccioso evoluindo para sepse? (pneumonia broncoaspirativa)
🚨 SIRS: 2 ( se dois dos quatro positivos + suspeita de foco infeccioso: SEPSE)
🚨 qSOFA: 3 (se dois dos 3 positivos -> maior probabilidade de desfechos ruins)
RACIONAL: 👉🏽 Paciente grave, pesquisar possibilidade de foco infeccioso, e em seguida triar e estratificar para sepse. Dosar lactato.
👉🏽 Paciente já com diagnóstico infeccioso triar e estratificar para sepse. Dosar lactato.
💡 -> RE-ACESSAR ESSE RACIONAL CONSTANTEMENTE
SIRS (triagem), se negativo: baixa possibilidade de ser sepse
qSOFA (estratificação): se positivo, alta mortalidade
🤔 -> O que é sepse?
De acordo com o Sepsis 3 (2016): É a disfunção orgânica ameaçadora à vida secundária a uma resposta desregulada do organismo a uma infecção. 😱
A resposta normal do hospedeiro à infecção é um processo complexo que localiza e controla a invasão bacteriana, enquanto inicia o reparo do tecido lesionado. Envolve a ativação de células fagocitárias circulantes e fixas, bem como a geração de mediadores pró-inflamatórios e antiinflamatórios. A sepse resulta quando a resposta à infecção se torna generalizada e envolve tecidos normais afastados do local da lesão ou infecção.
O equilíbrio de mediadores pró-inflamatórios e antiinflamatórios regula os processos inflamatórios, incluindo a aderência, a quimiotaxia, a fagocitose de bactérias invasoras, a morte bacteriana e a fagocitose de detritos do tecido lesionado. Se os mediadores se equilibrarem e o insulto infeccioso inicial for superado, a homeostase será restaurada. O resultado final será a reparação e cicatrização dos tecidos.
TRANSIÇÃO PARA SEPSE – A sepse ocorre quando a liberação de mediadores pró-inflamatórios em resposta a uma infecção excede os limites do ambiente local, levando a uma resposta mais generalizada.
🚨🚨 SEPSE: INFLAMAÇÃO INTRAVASCULAR MALIGNA:
● Maligna porque é descontrolado, não regulada e auto-sustentável
● Intravascular porque a corrente sanguínea espalha mediadores que geralmente estão confinados a interações célula-a-célula dentro do espaço intersticial
● Inflamatório porque todas as características da resposta séptica são exageros da resposta inflamatória normal
Não se sabe o porque as respostas imunes que geralmente permanecem localizadas às vezes se espalham além do ambiente local, causando sepsis. A causa é provavelmente multifatorial e pode incluir os efeitos diretos dos microrganismos invasores ou de seus produtos tóxicos, a liberação de grandes quantidades de mediadores pró-inflamatórios e a ativação do complemento. Além disso, alguns indivíduos podem ser geneticamente suscetíveis ao desenvolvimento de sepse.
Quando é que o paciente desenvolve sepse?
Quando a resposta inflamatória (desencadeada por uma infecção QUALQUER) se torna exacerbada e danosa, levando a disfunção orgânica.
qSOFA é mais específico e menos sensível que o SIRS.
Um paciente com qSOFA negativo NÃO afasta possibilidade de sepse, diminui risco de mortalidade naquele momento!
☠️ Sepse é uma doença grave, quando evoluido para choque séptico mortalidade pode atingir até 70% dos casos!
E como dar o diagnóstico?
SEPSE: SOFA maior do que 2 pontos do basal (diagnostica disfunção orgânica)
CHOQUE SÉPTICO: hipotensão refratária a correta reposição volêmica com necessidade de vasopressor para manter PAM > 65mmHg + lactato maior que 2mmol/l (diagnostica choque/ hipoperfusão tecidual)
Então, sepse é uma disfunção orgânica causada por uma resposta inflamatória desregulada, desencadeada por uma infecção.
Choque séptico é quando, apesar de corretamente hidratado, há hipoperfusão tecidual pela sepse.
De forma sucinta e simplificada podemos falar que a sepse causa disfunção em qualquer célula e qualquer órgão, o aumento desregulado dos agentes inflamatórios, como interleucinas, etc. leva a aumento da permeabilidade vascular, perda do tônus vascular (hipovolemia por perda de líquido para o espaço intersticial + hipotensão), levando a hipóxia celular, lesão celular (mecanismos multifatoriais), ativação e desregulação da cascata de coagulação, com formação de trombos na microvasculatura, prejudicando mais uma vez a oferta de oxigênio para a célula, desvio do metabolismo aeróbio para anaeróbio, aumento da produção de lactato, e por fim, culminando com a disfunção de órgãos…
👉🏽 PENSE: Pode ser sepse? 👈🏽
Inicie o tratamento o mais rápido possível!
Acesso venoso
Coleta de exames + lactato + culturas
PONTO CHAVE: Início em menos de 1 hora do ANTIBIÓTICO! 💡
Hidratação rigorosamente guiada! 🤔
O paciente pode esta hipovolêmico tanto por perda de líquido do meio intravascular para o meio intersticial, devido ao aumento da permeabilidade vascular, quanto por perda de líquidos secundário ao próprio processo infeccioso (febre, taquipnéia, diarréia, vômito, baixa ingesta, etc…).
Mas também não se pode perder de vista que a sepse causa disfunção em qualquer órgão, incluindo músculo cardíaco, alguns pacientes, os mais graves, independente de sua condição anterior, já pode se apresentar com disfunção cardíaca, e não tolerar hidratação com grandes volumes de forma rápida.
O que fazer?
PONTO CHAVE: É preciso hidratar MUITO, sem encharcar… 👀
Uma boa forma de fazer isso é testar a fluidorresponsividade do paciente. 😲
💡 Existem várias formas.
🤸🏾♀️ Um das melhores é fazer o teste de fluidorresponsividade através do levantamento passivo das pernas e avaliação imediata do débito cardíaco com US POC.
Se houver incremento do débito cardíaco com o aumento transitório de líquido (dos MMII para a circulação central), muito provavelmente o paciente precisa e vai responder bem a volume. Caso contrário, talvez seja melhor iniciar drogas vasoativas precocemente.
Se você não tiver um US POC, re-avalie constantemente seu paciente. Veja sinais de perfusão, se há melhora gradual, ausculta respiratória, se há sinais de congestão…
Se na fase inicial houver hipotensão severa, considere já iniciar droga vasoativa, MAS não deixe de manter uma boa hidratação até deixar seu paciente normovolêmico, garantindo um bom retorno da perfusão tecidual.
🚨 PONTO CHAVE: NÃO TOLERE PAM < 65mmHg no seu paciente. Busque a estabilização o mais rápido possível. E desescalone tratamento conforme melhora.
Bibliografia:
🇧🇷 http://www.ilas.org.br
✔️ Uptodate Sepsis
✔️ http://www.survivingsepsis.org/Pages/default.aspx
✔️ http://rebelem.com/the-sirs-qsofa-confusion-in-sepsis/
✔️ http://www.emdocs.net/core-em-fluid-resuscitation/
✔️ http://www.emdocs.net/fluid-choice-does-it-matter/
❤️ http://www.emdocs.net/how-much-is-too-much/
✔️ https://emcrit.org/emcrit/assessing-fluid-responsiveness/
Por Jule Santos
