Aula o Mindset do Emergencista: Inspirese SP

Para ouvir: Are you gonna be my girl, Jet

E pra começar essa missão de inspirá-los sobre a nossa carreira na Medicina de Emergência, vou contar pra vocês, a partir da minha vivência, como é que pensa um Médico Emergencista. O que faz essa especialidade ser única. Afinal, o que é um médico emergencista, onde eles vivem, o que eles comem, como eles dormem? E olha, existe uma lenda que não dormimos….

Bom,

Somos diferentes:

Pra começar nossa especialidade é aquela que precisa estar preparada para receber pacientes a qualquer momento. O Departamento de Emergencia não pode fechar nunca! Não tem feriado, não tem jogo da final, não tem final de semana. Porque as pessoas não escolhem quando vão ficar doentes, sofrer um trauma, ou ter um infarto…

Qualquer, com qualquer coisa a qualquer hora. 

Atendemos pacientes de qualquer idade, de zero dias a mais de 100 de idades, com qualquer queixa, trauma, infarto, sepse… Qualquer causa AGUDA, é nossa aérea. Foi daí que surgiu a famosa frase:

Somos os 15 minutos mais interessantes de todas as outras especialidades. 

E enquanto as outros especialistas estão sempre se perguntando o que esse paciente tem. Nós Emergencista primeiro nos preocupamos com:

O que o paciente precisa?

Agora, em 5 minutos, em uma hora… Muitas vezes o diagnóstico especifico vai ser muito secundário em nossa avaliação e ação. Queremos primeiro saber o quão grave o paciente está para agirmos.

Precipício

Eu gostei muito dessa analogia que o Dr Peter Rosen, um dos pais da Medicina de Emergencia mundial, usou em “The biology of Emergency Medicine” para o Journal of the American College of Emergency Physicians em 1979: o papel da Medicina de Emergencia é pegar o alpinista que está caindo de um precipício, e devolver ele ao topo, tão seguro quanto conseguirmos deixá-lo, mas não necessariamente devolver ele para a segurança da terra firme, assim como também não importa o que fez ele cair… Nesse momento é mais importante tirar ele do risco iminente de morrer da queda, do que saber se a corda rompeu ou se ele foi jogado.

Nesse mesmo parágrafo, dr Rosen fala também que uma das característica do Médico Emergencista é lidar com vários pacientes aos mesmo tempo.

SUS

Um pensamento perfeito para quem quer trabalhar no SUS. (risos) Essa não foi uma foto tirada por mim, entrei no google e digitei pronto socorro. Essa é a realidade da maioria das emergências do Brasil. 

Nós precisamos fazer o nosso melhor, com o que nós temos. O sistema precisa mudar. Precisamos melhorar muito. Mas, enquanto isso, o paciente precisa ser atendido. Então acho bem interessante como a medicina de emergencia pode ter suas peculiaridades de acordo com cada país, ou região… 

Meu plantão começa assim: primeiro eu tenho em mente que qualquer coisa pode acontecer. Pode chegar um ou dois pacientes parados ao mesmo tempo. Um trauma grave. Enfim, eu preciso ter isso em mente, principalmente quando estou na sala vermelha porque nós precisamos de espaço. Então meu segundo foco é dar alta o mais rápido possível. Ou alta pra casa, ou internar na enfermaria ou transferir o paciente para UTI. Então durante a passagem de plantão vou tendo uma ideia da gravidade e das prioridades dos pacientes, já vou corrigindo as instabilidades e tomando decisões. E então as demandas vão aparento junto com os pacientes que já estão lá. A enfermeira da porta vem me mostrar um ECG de um paciente que está com dor no peito. Saiu a vaga de UTI e a enfermeira quer saber se vamos subir o paciente direto, ou se vamos passar na tomografia primeiro. Tem um paciente em insuficiência respiratória que não está respondendo a VNI e a fisioterapeuta quer saber se vamos intubar primeiro ou se vamos subir o paciente para o UTI. Nesse momento o laboratório liga e avisa que o paciente Seu José atendido na madrugada, veio com a troponina de 2,435. E agora? Você tem que lidar com todas essas variáveis. E aqui eu vou um pouco mais além do que o Dr. peter Rosen, nós temos que lidar com todos esses pacientes ao mesmo tempo, mas o que nós somos realmente bons é em priorizar ação. Enquanto vamos avaliando cada demanda, decidimos qual passo vamos seguir primeiro, e então nos deveríamos nos dedicar inteiramente para aquela tarefa naquele momento. Ninguém faz bem mil coisas ao mesmo tempo. 

E eu acho muito interessante como a Medicina de emergencia se aproxima muito dessa filosofia das artes marciais. Nós precisamos de mindfulness, ter ciência e controle do nosso ambiente externo e interno. A emergencia é, na verdade, um caos controlado.

E é interessante ver como existe essa cultua na Medicina de Emergencia, de simulação, pratica deliberada, visando qualidade e segurança ao paciente.

Precisamos treinar, treinar e treinar para sermos o melhor possível para aprender lidar com esse caos controlado, tratando o paciente extremamente grave, para tentarmos amenizar o pior dia da vida deles.

“Eu não tenho medo do homem que praticou 10.000 chutes diferentes, mas sim do homem que praticou o mesmo chute 10.000 vezes.” – Bruce Lee

A Medicina de Emergência é incrível. Eu sou apaixonada pela adrenalina de lidar com os desafios intelectual e emocional de tentar salvar vidas. Nós somos uma tribo com uma energia característica, criatividade marcante e amor sem igual pela medicina. Mas não se enganem, somos bem doidos. 

Medicina de Emergência hoje no Brasil? Sim! Alguém precisa dar o primeiro passo, se algo não acontece no seu pronto socorro, se as pessoas não fazem debriefing após uma PCR, se as pessoas não compartilham os planos da intubação em voz alto com a equipe, comece você. Se as pessoas não se preocupam com a organização do departamento de emergencia, comece você. 

E se você sentir o chamado pela Medicina de Emergência e as pessoas te chamarem de louco… bem…

“Here’s to the crazy ones, the misfits, the rebels, the troublemakers, the round pegs in the square holes… the ones who see things differently — they’re not fond of rules… You can quote them, disagree with them, glorify or vilify them, but the only thing you can’t do is ignore them because they change things… they push the human race forward, and while some may see them as the crazy ones, we see genius, because the ones who are crazy enough to think that they can change the world, are the ones who do.”

Steve Jobs, US computer engineer & industrialist (1955 – 2011)

Meu conselho final é esse: Se você for uma boa pessoa, se for gentil, se usar empatia, se cultivar bons amigos, e acreditar em você mesmo, se for doido o suficiente, e ainda por cima, se for emergencista, com certeza, você pode mudar o mundo! Basta começar! E mudar o mundo, pode ser salvar uma vida, pode ser mudar o seu ambiente ou o mundo inteiro mesmo. E vocês já deram o primeiro passo por estarem aqui hoje.

Obrigada a todos.

Referências:

REVERT: O trabalho

O que sabemos: Para o tratamento de TSV estável o ACLS recomenda primeiro Manobras Vagais habituais (taxas de sucesso em torno de 5 a 20%) e a seguir, se não houver resultado: Adenosina 6mg e depois 12mg, uma medicação segura, efetiva e com meia-vida muito curta, porém que causa um mal estar angustiante no paciente, aquela sensação de pré-morte.

TSV é algo bem comum nas emergências e garanto que é uma das condições clínicas que mais gosto de tratar. Diagnóstico rápido, à beira leito, resolução rápida e alta hospitalar no mesmo dia.

E agora temos uma opção ainda mais legal: Sem medicação, seguro e aproximadamente 45% de efetividade. Parece algo que vale a pena tentar!

O trabalho: Postural modification to the standard Valsalva manoeuvre for emergency treatment of supraventricular tachycardias (REVERT): a randomised controlled trial

O Que eles queriam saber?

-> Será que modificando a Manobra de Valsava (acrescentando a elevação dos membros inferiores) teremos aumento da taxa de conversão para ritmo sinusal de TSV estáveis no Departamento de Emergência?

O que é a Manobra de Valsala Modificada?

-> O autor e seu time propuseram que elevando os membros inferiores após uma manobra de valsava (soprar um esfigmomanômetro numa pressão de 40mmHg por 15 segundos ou uma seringa de 10ml para empurrar o embolo) aumentaria o retorno venoso e o estímulo vagal no período de relaxamento e com isso aumentaria a taxa de reversão para ritmo sinusal após 1 minuto.

Quem eles incluíram no estudo?

-> Esse foi um estudo multicentrico que aconteceu em 2 hospitais escola + 8 hospitais gerais distritais no Reino Unido.

-> Adultos (>18anos) com taquicardia de QRS estreito e regular (TSV) estáveis.

Como eles randomizaram os pacientes?

-> Eles randomizaram os pacientes para que fossem tratados em dois grupos: Manobra de Valsalva Habitual versus Manobra de Valsava Modificada na proporção de 1:1. Os pacientes foram randomizados por envelopes fechados, que precisavam ser assinados e datados na sua abertura. Pela natureza do tratamento, não foi possível cegar o trabalho.

Quais foram os desfechos medidos?

-> Primário: Reversão para ritmo sinusal depois de 1 minuto.

—> Secundário: Taxa de uso de adenosina e tempo de internação. 

Quem foi incluído?

-> 433 pacientes foram incluídos nesse estudo. Bem distribuídos em termos de caracterizais basais. 

O Que eles acharam?

  • Desfecho primário: Retorno para ritmo sinusal em 1 minuto:
    • Braço da Manobra de Valsalva Habitual: 37/214 (17%)
    • Braço da Manobra de Valsalva Modificada: 93/214 (43%)
    • Diferença Absoluta = 26.2% (p: 0,001)
    • NNT = 3
  • Uso da Adenosina:
    • Braço da Manobra Valsalva Habitual: 148/214 (69%)
    • Braço da Manobra de Valsalva Modificada: 108/214 (50%)
  • Qualquer evento adverso:
    • Braço da Manobra Valsalva Habitual: 8/214 (4%)
    • Braço da Manobra de Valsalva Modificada: 13/214 (6%)
    • Sem diferença estatística
    • NENHUM Evento Adverso Sério

O que isso significa?

-> Os resultados são impressionantes. A Valsava Modificada é segura e pode reverter 43% dos pacientes com TSV. Usando a Manobra de Valsalva Modificada podemos evitar em usar adenosina em 1 de cada 5.3 pacientes que tratamos, o que não é ruim. E esse é um trabalho robusto sem grandes fraquezas. 

Conclusão do Autor: Em pacientes com taquicardia Supra ventricular, a manobra de Valsalva Modificada com elevação das pernas e posição supinada no final do esforço deveria ser considerada como primeira linha de tratamento, e pode ser ensinado a pacientes. 

Isso vai mudar a sua prática?

  • Bem, na verdade já mudou. Desde que tive conhecimento desse trabalho e após o sucesso da minha primeira tentativa e tentativas subsequentes em torno de 50%, me parece uma abordagem razoável. É seguro, de baixo custo e nunca recebemos reclamações dos pacientes. Aqueles que já tinham experimentado o tratamento com adenosina anteriormente agradeceram imensamente a efetividade da Valsava Modificada.
  • Fatores de sucesso: O paciente conseguir entender os passos, manter constante pelos 10 a 15 segundos o esforço. 

Referências: 

  1. Appelboam A et al. Postural Modification to the Standard Valsalva Manoeuvre for Emergency Treatment of Supraventricular Tachycardias (REVERT): A Randomised Controlled Trial. Lancet 2015. [epub ahead of print] PMID: 26314489
  2. Salim Rezaie, “The REVERT Trial: A Modified Valsalva Maneuver to Convert SVT”, REBEL EM blog, September 14, 2015. Available at: https://rebelem.com/the-revert-trial-a-modified-valsalva-maneuver-to-convert-svt/.
  3. Rick Body, “JC The REVERT trial: Dip or doom for SVT in the Emergency Department?”, StemLyns Blog, August 28, 2015, em http://www.stemlynsblog.org/the-revert-trial/
  4. Steve Mathieu, Postural modification to the standard Valsalva manoeuvre for emergency treatment of supraventricular tachycardias (REVERT): a randomised controlled trial, The Bottom line, 11 September 2015, em https://www.thebottomline.org.uk/summaries/icm/revert/

Como Apresentar um Caso na Emergência

Tradução livre de: https://emupdates.com/present/

O principal desafio como interno/residente ao apresentar um paciente ao supervisor/preceptor é que cada preceptor é diferente, quer coisas diferentes, tem uma abordagem diferente, o que torna seu trabalho impossível. Você se dará bem se tiver um sistema. Aqui está um sistema:

Antes de apresentar o caso em mãos, esteja atualizado com o que está acontecendo com seus outros pacientes. Como eles estão? O que estão esperando? Agora você está pronto para começar com o caso atual.

Primeiro resuma. Comece com um resumo muito breve de uma frase sobre o caso, junto com a sua conclusão. Isso enquadra tudo o que você está prestes a dizer.

“Acho que a senhora Jones está com pneumonia.”

Acho que o Sr. Smith precisará de uma tomografia computadorizada para descartar apendicite.”

Acho que o Sr. Lee precisará de um exame para avaliar a dor no peito, sendo negativo poderá ser tratado como um paciente ambulatorial.”

A seguir, a queixa principal.

“Sr. Jones é um homem de 34 anos com dor abdominal. ”

história médica pregressa vem em seguida, sendo que o mais importante vem primeiro.

“Ele fez um transplante de rim em 2004 por doença renal policística. Ele também tem diabetes e hipertensão. ”

Uso de medicamentos importantes, detalhes especialmente importantes são alterações recentes nos medicamentos ou não conformidade e alergias relevantes a medicamentos.

“Ele usa ciclosporina e micofenolato, além de gliburida, amlodipina e hidroclorotiazida. Sua dose de amlodipina foi recentemente duplicada. Ele relata uma alergia à penicilina, que lhe dá uma erupção cutânea.”

A situação social vem a seguir, quando for pertinente à situação atual. Isso geralmente é omitido, mas a situação social desempenha um papel importante nas decisões de admissão/alta; como você pode dar alta a um paciente sem conhecer o ambiente para o qual está recebendo alta?

Com quem o paciente mora? (sozinho/com a família/com o cônjuge, que também tem demência avançada)

Em que tipo de ambiente o paciente reside? (apartamento/asilo/casa de repouso/sem teto)

O que o paciente faz durante o dia? (trabalha como administrador/é pianista canhoto/está desempregado / é estudante)

Qual é o estado funcional do paciente? (totalmente funcional / capaz de executar algumas tarefas sozinho, mas nem todas/ totalmente dependente)

Quanta ajuda o paciente tem em casa? (Técnico de saúde em casa 24 horas por dia, 7 dias por semana / técnico de saúde em casa duas vezes por semana, durante 6 horas / visitando todos os dias)

Hábitos ruins? (drogas, álcool, cigarro. história de abstinência)

Ele tem médicos que o acompanham? Se o paciente foi encaminhado para o Departamento de Emergência por um médico, isso é particularmente importante. Se houver médicos que desempenhem um papel particularmente relevante na presente situação, relate isso. Cuidar de pacientes é um esporte de equipe.

O paciente possui diretrizes avançadas? Quais são os objetivos do atendimento?

“Ele mora com a esposa, trabalha como motorista de ônibus. Nega maus hábitos. Deveria fazer acompanhamento o Dr. Green no serviço de transplante renal no Heartbreak Hospital, mas não o vê há seis meses. “

A seguir, é um bom lugar para comentar as visitas anteriores ao DE.

“Ele nunca esteve neste departamento.”

“Ele tem 48 visitas semelhantes a este departamento, foi extensivamente avaliado dezenas de vezes.”

A seguir, é apresentada a história da doença atual. E deve começar com “[O paciente] estava em seu estado de saúde habitual até…” e, em seguida, fornecer uma sequência cronológica de eventos que o levaram à presente consulta; a primeira parte da HDA deve relatar todas as queixas do paciente, que foram levantadas com perguntas abertas, e terminar com as queixas que levaram à sua chegada ao pronto-socorro e, depois, quais queixas ele tem neste momento. A próxima parte do HDA é a revisão focada dos sistemas, que você pode delinear a partir do que o paciente oferece sem solicitar, usando frases como ‘questionado’, ‘afirma’ e ‘nega’. Essa não é uma revisão completa de sistemas, mas uma revisão focada de sistemas com positivos pertinentes seguidos por negativos pertinentes. Uma boa maneira de encerrar o HDA é comentar os episódios anteriores.

“Sr. Jones estava em seu estado de saúde habitual até três dias atrás, quando desenvolveu dor periumbilical fraca que era intermitente, mas progressiva até esta manhã, quando desenvolveu vômito e a dor se tornou constante, mais acentuada e migrou para o quadrante inferior direito. Ele foi ao médico de família, que o encaminhou para o departamento de emergência. No momento, ele se queixa de dor e náusea no quadrante inferior direito. Ao questionar, ele afirma diarréia e calafrios, mas nega muco ou sangue nas fezes, viagens recentes ou antibióticos, nega queixas urinárias ou testiculares, falta de ar e erupção cutânea. Ele teve um episódio semelhante, muito menos grave, há alguns meses atrás, que se resolveu em um dia por si só.”

Após a HDA, vem o exame físico, que deve sempre começar com o estado geral e sinais vitais e, em seguida, da cabeça aos pés, com um nível de detalhe apropriado ao seu nível de treinamento. Eu acho melhor deixar a área de interesse para o final.

“o senhor Jones tem um bom estado geral, está calmo e levemente desconfortável com dor abdominal. Seus sinais vitais são normais, exceto por uma frequência cardíaca de 106. O exame da cabeça aos pés não mostra resultados sobre a cabeça, pescoço, coração, pulmões e extremidades. Seu abdômen é moderadamente sensível no quadrante inferior direito, sem sinais de peritonite. O exame de GU é normal.”

Agora você terminou a história e exame físico, e a próxima pergunta é o que já foi feito para o paciente, se é que foi, e os resultados.

“Ele foi medicado com 4 mg de morfina IV e 4 mg de ondansetron IV, e foram coletados hemograma completo, bioquímica, enzimas hepáticas e lipase, além de uma análise de urina, de acordo com o protocolo para dor abdominal. Ele estava desconfortável quando o avaliei, então pedi mais 4 mg de morfina intravenosa. O EAS foi obtido e mostra vestígios de sangue, todos os outros estudos estão pendentes. ”

E agora sua avaliação e seu plano. Eu acho a melhor maneira é fornecer um resumo dos principais pontos chaves do caso e, em seguida, responder a estas perguntas:

  • O que você acha que o paciente tem?
  • Quais condições ou complicações perigosas podem estar causando ou estar associadas aos sintomas desse paciente?
  • Quais exames são indicados para descartar ou diagnosticar nessas condições perigosas?
  • Que terapias ou medidas de alívio dos sintomas são necessárias?
  • Se os exames solicitados forem negativos, qual é o plano para o paciente?


“Sr. Jones é um jovem saudável, com dor abdominal, diarréia e febre há 36 horas. Seu exame é tranquilizador, mas ele apresenta uma leve sensibilidade abdominal inferior. Provavelmente, o Sr. Jones tem uma doença gastrointestinal autolimitada, mas estou preocupado com apendicite. Obstrução intestinal e úlcera perfurada são improváveis, devido ao abdômen relativamente benigno. Dado um exame de GU normal, acho que não precisamos procurar uma lesão lá; sua sensibilidade abdominal torna improváveis ​​as causas torácicas de dor abdominal, como pneumonia ou etiologias cardíacas. Se os exames laboratoriais dele não mostrarem anormalidades no diagnóstico, acho que ele precisa de uma tomografia computadorizada do abdome com contraste para descartar apendicite. Se isso for negativo, acho que ele pode receber alta com um diagnóstico e acompanhamento não específicos. Ele está confortável agora, mas continuarei tratando os sintomas conforme necessário e também lhe darei um litro de fluidos “.

A maneira mais importante pela qual esse sistema difere do estilo de apresentação mais comuns é que o HDA seja apresentado após a apresentação das informações básicas do paciente. A maioria dos participantes desejará ouvir o HDA primeiro; Acredito que em um paciente estável, o HDA só possa ser interpretado adequadamente no contexto mais amplo da história médica do paciente, da história social etc.

A quantidade de detalhes que você apresenta depende da complexidade do caso e do seu tempo de treinamento. Se você estiver prestes a terminar a sua residência, talvez seu preceptor não queira ouvir nada além de “Sr. Jones é um homem saudável de 34 anos de idade com uma síndrome semelhante à gripe, que eu dei alta com acompanhamento. ”

SEPTEMBER 17, 2019 BY REUBEN

Envie pensamentos, comentários, sugestões, objeções, acréscimos para emupdates@gmail.com

Cursos Review: US-POC

CURSO: Ultrassom Point-Of-Care Emergência e terapia intensiva ECEM

http://pocusbrasil.com.br/?tp=cs&pg=pocus4

Realizado em: 19, 20 e 21/07/2019

CIDADE: Fortaleza, CE

MINHA BAGAGEM PRÉVIA:

O QUE ACHEI

Você que trabalha atendendo paciente grave e como eu, não sabe muita coisa de Ultrassom POC, você precisa correr meu amigo! Correr e aprender para ontem! Nesse curso que se propõe a ensinar definições básicas de ultrassom point of care, você rapidamente consegue entender a importância do domínio desse exame na prática diária.

De cara a recepção do curso foi excepcional! É claro que é sempre bom estar em Fortaleza, em um dos melhores ninhos de emergencistas do Brasil. Pessoal com recepção calorosa e tratamento diferenciado. E esse é um ponto importante em se tratando de cursos, onde investimos dinheiro e nosso tempo! Comida à vontade, intervalos ideias, pessoas felizes e receptivas, aulas leves e instrutores confiantes e divertidos.

O primeiro dia começa com uma prova que nos motiva a avaliar nossos conhecimentos prévios e ter uma noção do que te espera. Depois temos duas aulas teóricas com explicações do funcionamento básico do aparelho de US. Você rapidamente fica habituado aos botões que inicialmente pareciam uma cabine de avião de tão complexo.  Nós rodamos em 5 estações diferentes, o que eu achei que poderia ser repetitivo no começo se demonstrou essencial, cada estação tivemos uma atenção especial a algum funcionamento do aparelho e a movimentação te mantem atento.

Continuar lendo “Cursos Review: US-POC”

A DECISÃO DE INTUBAR

POR QUE INTUBAMOS? 

O momento certo de indicar uma intubação no Departamento de Emergência é uma decisão difícil.

Existem pacientes em franco estresse respiratórios, ou com o nível de consciência muito rebaixado, que a indicação é clara e fácil de ser realizada. E alguns pacientes que estão bem e respondendo rapidamente ao tratamento, onde intubar é uma opção fácil de ser descartada. Mas existem alguns pacientes onde a tomada de decisão não é tão simples, e outros que talvez nos apressamos demais.

A maior parte da confiança no manejo da via aérea vem de experiência e treino. Esteja atento a todos os pacientes que você acompanhar a indicação de uma intubação durante o seu treinamento, e aproveite para acompanhar sua evolução posterior. 

Afinal, por que intubamos? Reflita por um instante no real sentido de colocar o paciente sedado em ventilação mecânica.

O paciente não tem deficiência de plástico na traquéia! – E o que isso significa?

  • Significa que nosso objetivo não é colocar o tubo o mais rápido possível na traquéia a qualquer custo. 
  • Que o procedimento em si não é inócuo.
  • Que precisamos ir muito além do imediatismo da melhora dos sinais vitais:

Intubamos para aumentar a chance do paciente sobreviver àquela injúria sem sequelas.

Intubamos para:

  • Manter uma via aérea segura e pérvia
  • Corrigir anormalidades de troca gasosa
  • Garantir a via aérea precocemente em face de risco de deterioração clínica

“Successful airway management is dependent on competent decision-making and skill performance: ‘the right person, with the right skills, at the right time, in the right place, for the right reasons’. “

George Kovacs

Então o sucesso no maneja da via aérea vai depender de uma correta tomada de decisão aliada a habilidades corretamente executadas: a pessoa certa, com as habilidades certas, na hora certa, no lugar certo pelas razões certas.

Faça 3 Perguntas:

  1. Existe falha para manter ou proteger a via aérea?
  2. Existe falha na ventilação ou oxigenação?
  3. Durante a evolução desse quadro, qual o risco do paciente evoluir com deterioração da via aérea?

Geralmente quando pergunto aos internos e residentes o que consideram ser indicação para uma intubação, a resposta invariavelmente é: saturação abaixo de 80, paO2 menor que 60 e Glasgow menor do que 8. 

Nós gostamos de ter protocolos e números concretos para nos basear.

Mas, infelizmente, a prática médica não consegue ser pragmática assim. 

Um paciente asmático, em crise, saturando 60% em ar ambiente, pode ter sua condição rapidamente revertida com medicações broncodilatadoras. 

Assim como um paciente com uma Escala de Coma de Glasgow (ECGl) maior do que 8, ainda pode estar em risco de broncoaspiração. E um paciente saturando 95%, mas com necessidade de frações altas de oxigênio, pode se beneficiar de uma intubação precocemente para garantir sua melhora clínica num ambiente mais seguro. 

Logo, é sempre mais prudente uma avaliação mais criteriosa, individual e racionalizada das condições clínica do paciente, do que somente se pautar em números. 

 É importante ainda ressaltar que a intubação em si, é apenas uma parte do manejo da via aérea e nunca é a manobra inicial. Habilidades de desobstrução manual da via aérea através de reposicionamento anatômico, quando não houver contra-indicação (como proteção da mobilidade cervical), realização do ‘jaw trust’, uso de BVM e dispositivos muitas vezes devem preceder a intubação e são cruciais para restabelecer a via aérea do paciente rapidamente, evitando sequelas e óbito.

  1. Existe falha para manter ou proteger a via aérea?

Na primeira avaliação do paciente se ele consegue falar com você, sem dificuldade na fonação, esse paciente provavelmente não tem obstrução da via aérea e consegue manter ela protegida.

O paciente consciente e alerta usa a musculatura da via aérea superior e muitos reflexos de proteção para manter a via aérea pérvia e sem risco de aspiração. 

Assim como a deglutição efetiva é um bom sinal que o paciente protege a via aérea, e se você encontrar secreções na faringe posterior é um forte indício de falha desses mecanismos protetivos. 

Sem uma via aérea patente e reflexos de proteção intactos, ventilação e oxigenação adequados pode ser difícil ou impossível e o risco de aspiração de conteúdo gástrico pode acontecer, situações que colocam o paciente em risco de aumento de morbidade e mortalidade. 

Pacientes com diminuição do nível de consciência, precisam ser avaliados para obstrução dependendo do grau do rebaixamento e também para risco de aspiração.

Escala de coma de Glasgow: A Escala de Coma de Glasgow foi descrita em 1974 no Lancet por Teasdale como um jeito de descrever explicitamente o nível de consciência que o paciente apresenta após um trauma craniano agudo. 

A escala foi largamente adotada pelos profissionais da saúde devido sua simplicidade.

A primeira versão do ATLS recomendou o uso da ECGl para todos pacientes vítimas de trauma e intubação para aqueles com ECGl menor que 8. Porém infelizmente não temos um estudo controlado randomizado que mostre o perfil de risco/beneficio na intubação de um paciente com diminuição da ECGl versus o cuidado conservador. Nem qual seria esse valor exato de indicaçao para intubação.

A grande dúvida paira sobre essa mudança brusca de ECGl 8 – 9. Será mesmo que um paciente com ECGl maior que 8 não tem risco aumentado para aspirar?

Um estudo conduzido por Adnet (5) que avaliou o nível da ECGl no pré-hospitalar e a suspeita de pneumonia aspirativa na UTI, por avaliação da radiografia de tórax nas primeiras 24h, encontrou um número realmente maior de alterações radiologia compatíveis com pneumonia aspirativa em pacientes com ECGl menor que 8, porém, em pacientes com ECGl entre 8 e 14, também foi encontrado pacientes com alterações radiologia compatíveis com pneumonia broncoaspirativa (14%). 

É importante avaliar a ECGl de todo paciente com alteração neurológica aguda, mas é importante ter em mentos suas limitações e avaliar o risco de broncoaspiraçao e risco/beneficio para intubação em cada caso, individualmente. Um paciente com sinais vitais estáveis, sem vômitos, com uma causa de rebaixamento do nível de consciência rapidamente reversível como intoxicação alcoólica, pode não se beneficiar de uma intubação com ECGl de 8. Já um paciente com um AVCh, apresentando vômitos incoercíveis e um ECGl de 11, pode se beneficiar de intubaçao para proteção da via aérea e neurológica. 

 Não esqueça ainda de avaliar fatores externos de obstrução como corpo estranho, e sempre tente examinar a cavidade oral do paciente. 

Considere também intubação precoce em condições patológicas de obstrução com risco de piora progressiva como angioedema, lesões locais expansivas, anafilaxia com edema de glote. 

Reconsidere a indicação de intubação em condições de reversão rápida, como rebaixamento do nível de consciência no pós-ictal, por intoxicação alcoólica, hipoglicemia… 

Ao usar os dispositivos de auxílio na manutenção da perviedade da via aérea, como canula de Guedel, ou nasaofaringea, lembre que são medidas auxiliares provisórias. E observe atentamente suas indicações, pois se o paciente não tiver rebaixado o suficiente ele pode apresentar reflexo de vômito da sua inserção.

Pacientes em apneia, vão precisar de pressão positiva com BVM para correção da ventilação. 

 2. Existe falha na ventilação ou oxigenação?

Seu paciente se apresenta com bom nível de consciência, mas com dificuldade para falar devido ao esforço respiratório. Está saturando 90%, mas com suporte de oxigênio a 15l através de uma máscara não reinalante. 

  • Outro erro que pode acontecer ao avaliar indicação de intubação nos pacientes, é descartar a necessidade de intubação só porque o paciente está consciente e porque a saturação está acima de 90%.

Insuficiência respiratória é um termo médico que descreve troca pulmonar inadequada. Oxigenação inadequada (hipoxemia) pode ser medida pela avaliação arterial dos gases, ou de forma não invasiva por pulso oxímetro. A ventilação se refere a adequada troca gasosa, e geralmente é medida através do Pco2.

Apesar do fato da insuficiência respiratória poder ser determinada pela Gasometria arterial (PO2 menor do que 60mmHg e PCO2 maior que 60mmHg), a decisão para intervir com intubação para suporte ventilatória e oxigenação, deve ser baseada em dados clínicos e na maioria das situações não vai depender da análise da gasometria.

É necessário uma análise integrada. Apesar de geralmente termos falha na oxigenação e ventilação juntos, nem sempre é o caso. Pacientes asmáticos críticos, podem apresentar saturação acima de 90%, mas ainda assim necessitar de suporte ventilatória por fadiga muscular. Um paciente em choque circulatório, pode não apresentar alteração ventilatória, mas ser necessário intubaçao para melhorar o aporto de oxigênio.

Assim como nosso primeiro paciente, apesar de manter uma saturação de oxigênio adequada, a custas de altas frações de oxigênio, pode ter uma doença pulmonar grave que antes de melhorar pode colocar o paciente em risco de fadiga respiratório, ou hipóxia. E portanto uma intubaçao nesse momento, poderia ser mais seguro para a evolução clínica do paciente.

Da mesma forma, como na pergunta anterior, antes de focar num valor ideal de saturação, pressão arterial de oxigênio, frequência respiratória e pressão arterial de CO2, avaliar a doença pulmonar, sua chance de reversibilidade imediata ou em curto prazo, qual o esforço respiratório muscular e qual o aporte de oxigênio o paciente está despendendo para manter aquela saturação, para então indicar ou não a intubaçao. 

Resposta à VNI: (em breve)

3. Durante a evolução desse quadro, qual o risco do paciente evoluir com deterioração da via aérea?

A maioria dos pacientes que vamos intubar na emergência apresentam um ou todos esses fatores citados anteriormente, ou seja, obstrução da via aérea, risco de aspiração, falha na oxigenação ventilação. Mas existem um grupo de pacientes que podem não apresentar nenhum desses fatores naquele momento, e mesmo assim devem ser considerados para ter a via aérea segura pela intubação. 

São situações onde a intubação será inevitável por causa das condições clínicas do paciente. 

Isso inclui consideração pelo estado clinico presente, potencial deterioração, e outros fatores como necessidade de facilitar investigação na emergência (TC, procedimentos invasivos), ou transporte para outra unidade. Nessas situações a intubação pode ser desejável em antecipação, pelo risco do paciente deteriorar, e evitar a necessidade de  intubação num ambiente menos favorável (com falta de material adequado, ou pessoal com habilidade adequada), ou num momento em que a intubação ainda pode acontecer sem dificuldade, como por exemplo na evolução de um edema de via aéreas. 

Não é todo paciente grave, ou toda condição na emergência que vai exigir intubação. Porém, numa análise retrospectiva, é melhor errar realizando uma intubação que talvez não tenha sido necessária, do que atrasar uma intubação expondo assim o paciente a sérios riscos da deterioração. 

Revisão: Lucas Valente

Bibliografia:

  1. Brown A., Calvin; The Walls Manual of Emergency Airway Management (English Edition) 5th Edition
  2. Kovacs, George; Airway Management in Emergencies, The Infinity Edition: http://www.aimeairway.ca/book#/
  3. Laing, Simon; GCS 8, intubate… https://teamcourse.co.uk/blog-test-2
  4. Podcast: https://theresusroom.co.uk/gcs-8-intubate/
  5. Adnet F, Baud F. Relation between Glasgow Coma Scale and aspiration pneumonia. Lancet. 1996;348(9020):123-4.

Cite este texto como: Jule Santos; A DECISÃO DE INTUBAR, Emergencia Rules blog, 19 de julho de 2019, Disponível em https://emergenciarules.com/2019/07/18/a-decisao-de-intubar/

Acesso Venoso Central

A punção venosa percutânea constitui uma prática importante nos pacientes traumatizados, em emergências cirúrgicas e doentes críticos que necessitam cuidados intensivos de ressuscitação. Define-se por acesso venoso central o posicionamento de um dispositivo apropriado de acesso vascular cuja extremidade atinja a veia cava superior ou inferior, independentemente do local da inserção periférica.

Principais indicações da punção venosa central:

Principais Contra-indicações gerais

  • Alterações anatômicas;
  • Infecções na região de realização do procedimento;
  • Coagulopatia – plaquetas menor que 50.000 e atividade de protombina menor que 50%;
  • Desconhecimento da técnica e/ou inexperiência.

Técnicas de acesso vascular central 

A técnica de Seldinger é considerada a mais segura e utilizada na atualidade. Apesar de custo mais elevado, esta técnica permite a inserção de cateteres de grosso calibre e/ou de múltiplos lumens. É uma técnica relativamente segura, com menores riscos de complicações imediatas, uma vez que o vaso é puncionado com uma agulha de calibre relativamente pequeno (18G). A veia central é puncionada com uma agulha longa, de pequeno calibre, por dentro da qual avança-se um fio-guia. Com o fio-guia na posição adequada, um dispositivo de dilatação venosa é introduzido vestindo o mesmo. A seguir, o cateter é passado vestindo o fio-guia até a posição desejada. 

Local de acesso – escolha 

A escolha da técnica a ser utilizada e a do vaso a ser puncionado e canulado devem-se basear na condição clínica do paciente, experiência do executor e indicação para a inserção. No entanto, principalmente nos casos de punção das veias jugular interna (VJI) e subclávia (VSC), dá-se preferência ao lado direito, pois a cúpula pleural é mais baixa (menor risco de pneumotórax, especialmente na punção de VSC), o trajeto até o átrio direito é mais retilíneo (menor possibilidade de mau posicionamento do cateter, especialmente pela VJI) e o duto torácico desemboca na VSC à esquerda (menor risco de quilotórax). 

Preferencialmente, utiliza-se o sítio da veia jugular interna (VJI) ou veia subclávia (VSC) também por menor chance de contaminação e infecção associada ao cateter quando comparada a veia femoral (VFe). Estudos recentes têm demonstrado que a chance de infecção do cateter está muito mais relacionada aos cuidados diários do que ao sítio propriamente dito; porém, na prática, existe essa preferência que foi descrita. 

Freqüentemente, a seguinte lista de sítios preferenciais é indicada pela maioria dos autores, levando-se em consideração uma combinação de fatores, tais como: facilidade de inserção, razões de utilização e menor risco de complicações:
1. veia jugular interna (VJI);
2. veia subclávia (VSC);
3. veia femoral (VF);
4. veia jugular externa (VJE);
5. veia antecubital. 

Ocasionalmente, encontram-se descrições na literatura de punção percutânea da veia axilar, que, entretanto, não tem sido utilizada de rotina na maioria dos serviços. 

Material usado

Material: – Campos estéreis;
– 1 Kit acesso venoso central
– 1 Cateter para acesso venoso central,
– 04 pacotes de gases;
– 01 frasco de lidocaína sem vasoconstritor;
– 01 seringa de20ml, 01 seringa de 10ml, 01 agulha 40×12, 01 agulha 25×7, 01 agulha 13x 4,5, fio de sutura mononylon 2.0 ou 3.0;
– 1 par de luvas estéril, gorros, máscaras, capote e óculos de proteção ;
– 1 Equipo;
– 1 frasco de solução salina de 250ml;
– 2 frascos de clorexidina-tintura;
– Fita aderente;
Equipamento: – 1 Suporte de soro;
– Mesa de Mayo;
– Kit acesso central
– 01 porta agulha, 01 tesoura, 01 pinça dente de rato e 01 kelly reta;
Portocath
Rx portocath
Cateter central duplo lumen

Técnica da punção em VJI

Veia jugular interna

A veia jugular interna situa-se ântero-lateralmente à artéria carótida interna, na sua metade proximal sob o músculo esternocleidomastóideo e sua metade distal no triângulo formado pelas porções clavicular e esternal do músculo esternocleidomastóideo, e pela clavícula. Une-se com a veia subclávia sob o terço proximal da clavícula.


Anatomia dos vasos do pescoço. Fonte – https://www.fisioterapiaparatodos.com/p/causas-do-zumbido-no-ouvido/

A VJI tem trajeto relativamente constante, porém pode sofrer variações anatômicas. deve ser dado preferência a punção da jugular direita pelo menor risco de lesão da cúpula pleural e impossibilidade de lesão do ducto torácico.


Fonte -http://departamentos.cardiol.br/dic/publicacoes/revistadic/revista/2013/portugues/Revista03/12-relato-cateterizacao.pdf

VIAS DE ACESSO DA VEIA JUGULAR INTERNA

Existem três vias de acesso de veia jugula podem ser utilizadas para a cateterização da veia jugular interna: a anterior, a lateral e a posterior.

ACESSO POR VIA ANTERIOR

  1. Posição em Trendelemburg;
  2. Coxim no ombro ( dorso, superior );
  3. Lateralização da cabeça;
  4. Localizar o local de punção: VJI – ápice do triângulo das inserções do ESCM; VSC – Ponto Médio do terço médio da clavícula;

•Em alguns casos, pode-se pedir ao paciente para levantar a cabeça, para se localizar as duas inserções do músculo esternocleidomastoideo. Geralmente este ponto situa-se três polpas digitais acima da clavícula. Palpar carótida

  • 5. Antissepsia;
  • 6. Campo estéril;
  • 7. Bloqueio com xylocaína a 2%;
  • 8. Direção: VJI – com inclinação de 30o , em direção ao mamilo do lado puncionado, na dificuldade nova punção medial.

9. Após ter feito ângulo de 30 graus, direcionar a ponta da agulha para o mamilo ipsilateral. Caso não consiga punção da veia pode angular em 5 a 10 grau em relação ao plano medial. O Refluxo do sangue de coloração vermelha-escura ajuda a confirmar a punção venosa;
10. Desconectar a seringa e obstruir com polegar. Desconectar a seringa ocluindo a agulha para impedir embolia gasosas.

11. Introduzir guia lentamente, se possível visualizando o monitor de ECG (principalmente, se paciente instável hemodinamicamente ou cardiopata grave); Passe o dilatador. Introduza cateter através do guia e depois retire o guia
12. Conectar SF0.9%, abaixando o frasco para permitir refluxo;

13. Fixar catéter com fio 3.0 na pele; 14. Efetuar curativo Oclusivo;
15. Auscultar pulmão;
16. Solicitar Rx de tórax.

Outras duas vias de acesso podem ser utilizadas para a cateterização da veia jugular interna: a lateral e a posterior.

ACESSO POR VIA LATERAL

A punção da veia pela lateral é feita na borda anterior lateralmente ao músculo esternocleidomastoideo, na porção média entre a mastoide e a clavícula, em direção à base do triângulo, com angulação de 30 graus.

ACESSO POR VIA POSTERIOR

  • Mesmo posicionamento da punção medial
  • Escolher local de punção: cruzamento da jugular externa com o esternocleidomastoideo ou 5 cm acima da clavícula no bordo posterior do esternocleidomastoideo. Palpar carótida

• Introduzir agulha do cateter no ponto escolhido. Introduzir com ângulo de 30 grau e orientando para a fúrcula esternal. Manter aspiração contínua até que ocorra refluxo de sangue, quando deverá ser retirada a seringa e introduzido o cateter.

VEIA SUBCLÁVIA

à artéria e ao plexo braquial. Temos tecnicamente duas opções de punção da veia subclávia que no caso são infraclavicular e supraclavicular.

ACESSO INFRACLAVICULAR:

• Colocar paciente em posição de Tredelemburg, girar cabeça para o lado contra-lateral a punção, posicionar um coxim sob os ombros.
• Escolher local de punção, embaixo e discretamente medial ao ponto médio da clavícula.
• Introduzir agulha do cateter 2 cm abaixo da clavícula, utilizar seringa de 10 ml.

Avançar agulha lentamente e com discreta aspiração, orientada para fúrcula esternal e paralela a parede torácica, até que ocorra refluxo de sangue, desconectar seringa e progredir cateter.

ACESSO SUPRACLAVICULAR

A VSC pode também ser puncionada por via supraclavicular. A agulha é introduzida rente à borda superior interna da clavícula, na bissetriz do ângulo formado por esta e o bordo medial do músculo esternocleidomastoideo, sendo direcionada para um ponto entre o mamilo contralateral ou porção média do manúbrio esternal. Este tipo de acesso para punção da VSC é pouco utilizado na prática clínica, por ser de alto risco.

VEIA FEMORAL

1. Localizar o ligamento inguinal e palpar a artéria femoral logo abaixo do mesmo.
2. A veia femoral corre justa e medialmente à artéria. A sua localização é relativamente fixa, permitindo um alto grau de sucesso da punção.
ABORDAGEM À VEIA FEMORAL:
Posição – paciente em decúbito dorsal, cabeceira elevada a 15o, com a perna rotada lateralmente, a elevação da nádega com um coxim pode facilitar a exposição do local. O procedimento é geralmente realizado de frente para o paciente no mesmo lado do acesso.

Local de punção. A artéria femoral fornece um marco importante para orientar o acesso. O sitio de punção é inferior ao ligamento inguinal, onde a veia femoral comum fica superficial e
medial à artéria.
Punção. Orientar a agulha com o bisel voltado para cima e introduzi-la em ângulo de 20o a 30o com a pele. Insira a agulha de 1 a 2 cm abaixo do ligamento inguinal e medial à artéria femoral.

O vaso normalmente é atingido dentro de 2 a 4 cm, mas pode ser mais profundo em pacientes obesos ou edematosos. Se não obter êxito, direcione a agulha sistematicamente para medial e para lateral até a veia femoral comum ser localizada.

Fonte

http://www.portalmedico.org.br/pareceres/CRMPB/pareceres/2010/25_2010.htm https://pebmed.com.br/voce-sabe-escolher-o-sitio-de-puncao-profunda/ http://www.acls.com.br/sati-acessovenoso.htm http://m.mmintensivecare.webnode.pt/news/acesso-venoso-profundo/ http://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/02/879395/acesso-venoso-central.pdf http://aliveheart.com.br/site/wp-content/uploads/2016/02/Acesso-venoso-central.pdf

Por

Carlos Carlos Augusto Almeida Correa

Médico formado pela Universidade de Brasília em 2004, pós-graduaçao em Terapia Intensiva pela Universidade Gama Filho 2007. Título de Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica  (SBCM) e certificado de atuação em Medicina de urgência (SBCM). Médico clínico geral do Hospital Regional do Gama -DF desde 2006 e do serviço médico do Tribunal de Justiça do DF, desde 2009. Preceptor do internato da Faciplac desde 2017.

Algoritmos de Via Aérea

Ler algoritmo sem motivação parece uma tarefa chata, e nossa intenção não é que vocês decorem sequências e setas, mas que consigam através de uma organização clara, feita por gente que estudou muito e vivenciou o manejo da via aérea na emergência, entender as opções que temos em cada situação. Acredite em mim, intubar um paciente grave é um plano estratégico com várias etapas, mesmo com pouco recurso, que precisa de prática para treinar o mindset. 

Quando é que vou usar a máscara laringea? Qual é o momento de partir para a crico cirúrgica?


Acompanhe os algoritmos, leia no livro do Walls o capítulo 3 para entender cada passo, e imagine cada situação.


Veja abaixo nossos algoritmos:

Você também pode baixar as imagens aqui:

Anatomia das Vias Aéreas

Por FELIPE AUGUSTO M. DE OLIVEIRA
JULE R O G SANTOS
Você indica intubação para um paciente com quadro de pneumonia, em franco desconforto respiratório, mesmo após tentativa de terapia com Ventilação Não Invasiva. Após indicada a intubação, avisada a equipe, você inicia a avaliação tentando identificar indícios de via aérea difícil, que possam te trazer dificuldades durante laringoscopia, passagem do tubo, ventilação de resgate com BVM ou uso de dispositivo supraglótico ou em último caso, necessidade de realização de cricotieroidostomia cirúrgica.
  • O quanto você reconhece da anatomia da via aérea superior? Por que é tão importante reconhecer minuciosamente essas estruturas?

Você sabe que identificar dificuldades e distorções da anatomia te ajuda no planejamento dos seus planos de ação.

Após essa avaliação minuciosa você conclui que o paciente não apresenta critérios para via aérea anatomicamente difícil. Você inicia pré-oxigenação adequada, feito o indutor e o relaxante muscular, você passa o laringoscópio e a visualização é de difícil definição.

Anatomia das Vias Aéreas- revisao jule

Fonte: Google Imagens

Conhecer a anatomia exata da via aérea, é a primeira habilidade necessária para um bom manejo da via aérea na emergência. Assim se você for forçado a usar técnicas de intubação às cegas (principalmente quando temos limites de equipamentos) será com maior segurança, sem correr risco de lesar o paciente e terá maiores chances de sucesso.  Continuar lendo “Anatomia das Vias Aéreas”

PRÁTICA DELIBERADA – micro-habilidades e o Manejo da Via Aérea na Emergência

Meu primeiro contato com o conceito: Prática Deliberada, foi com esse vídeo do Dr. George Kovacs (médico Emergencista canadense) falando sobre “A via aérea psicologicamente perigosa“ (tradução livre), esse vídeo mudou minha percepção sobre minhas próprias habilidades,  reconhecer tudo o que não tinha sido me ensinado e me ajudou a ensinar melhor. 

https://www.youtube.com/watch?v=lGEPihAG_Yw

AIME (http://www.aimeairway.ca) E aqui tem um livro texto  incrível infinito online e sem custos sobre o manejo da via aérea na emergência, de onde tirei grande parte dessas referências. 

PRATICA DELIBERADA: 

É uma prática com propósito e sistematizada, através da qual há boa evidência científica de maior chance de se alcançar a expertise em qualquer habilidade/área. 

Por meio de passos(micro-habilidades), de preferência já bem estabelecidos, com treinos de complexidade escalonados e feedback continuo.

Para ser bom no manejo da via aérea, é necessário experiência, então quanto mais você intubar, mais experiencia você vai adquirir. 

Continuar lendo “PRÁTICA DELIBERADA – micro-habilidades e o Manejo da Via Aérea na Emergência”

Como treinar: CRICO CIRÚRGICA

Você iniciou a laringoscopia e para sua surpresa a via aérea do paciente não é tão fácil quanto você esperava, você posiciona melhor a cabeça do paciente, faz a movimentação bimanual da laringe, mas mal consegue ver o final da base da língua: cadê a epiglote?

O paciente tá dessaturando! Alguém te avisa. Você tenta intubar as cegas. Mas rapidamente confirma a intubação no esôfago.

Paciente tem doença pulmonar e é obeso. Você passa a Guedel e uma canula nasofaringea, inicia as ventilações de resgate com a BVM, mas a saturação continua 80% e caindo. Você passa a máscara laríngea, volta a ventilar e a saturação começa a subir, mas se detém em 80%.

O kit de crico está ali, te esperando. É o momento de decidir o próximo passo: você sabe o que fazer?

Continuar lendo “Como treinar: CRICO CIRÚRGICA”