Tradução livre de: https://emupdates.com/present/
O principal desafio como interno/residente ao apresentar um paciente ao supervisor/preceptor é que cada preceptor é diferente, quer coisas diferentes, tem uma abordagem diferente, o que torna seu trabalho impossível. Você se dará bem se tiver um sistema. Aqui está um sistema:
Antes de apresentar o caso em mãos, esteja atualizado com o que está acontecendo com seus outros pacientes. Como eles estão? O que estão esperando? Agora você está pronto para começar com o caso atual.
Primeiro resuma. Comece com um resumo muito breve de uma frase sobre o caso, junto com a sua conclusão. Isso enquadra tudo o que você está prestes a dizer.
“Acho que a senhora Jones está com pneumonia.”
“Acho que o Sr. Smith precisará de uma tomografia computadorizada para descartar apendicite.”
“Acho que o Sr. Lee precisará de um exame para avaliar a dor no peito, sendo negativo poderá ser tratado como um paciente ambulatorial.”
A seguir, a queixa principal.
“Sr. Jones é um homem de 34 anos com dor abdominal. ”
A história médica pregressa vem em seguida, sendo que o mais importante vem primeiro.
“Ele fez um transplante de rim em 2004 por doença renal policística. Ele também tem diabetes e hipertensão. ”
Uso de medicamentos importantes, detalhes especialmente importantes são alterações recentes nos medicamentos ou não conformidade e alergias relevantes a medicamentos.
“Ele usa ciclosporina e micofenolato, além de gliburida, amlodipina e hidroclorotiazida. Sua dose de amlodipina foi recentemente duplicada. Ele relata uma alergia à penicilina, que lhe dá uma erupção cutânea.”
A situação social vem a seguir, quando for pertinente à situação atual. Isso geralmente é omitido, mas a situação social desempenha um papel importante nas decisões de admissão/alta; como você pode dar alta a um paciente sem conhecer o ambiente para o qual está recebendo alta?
Com quem o paciente mora? (sozinho/com a família/com o cônjuge, que também tem demência avançada)
Em que tipo de ambiente o paciente reside? (apartamento/asilo/casa de repouso/sem teto)
O que o paciente faz durante o dia? (trabalha como administrador/é pianista canhoto/está desempregado / é estudante)
Qual é o estado funcional do paciente? (totalmente funcional / capaz de executar algumas tarefas sozinho, mas nem todas/ totalmente dependente)
Quanta ajuda o paciente tem em casa? (Técnico de saúde em casa 24 horas por dia, 7 dias por semana / técnico de saúde em casa duas vezes por semana, durante 6 horas / visitando todos os dias)
Hábitos ruins? (drogas, álcool, cigarro. história de abstinência)
Ele tem médicos que o acompanham? Se o paciente foi encaminhado para o Departamento de Emergência por um médico, isso é particularmente importante. Se houver médicos que desempenhem um papel particularmente relevante na presente situação, relate isso. Cuidar de pacientes é um esporte de equipe.
O paciente possui diretrizes avançadas? Quais são os objetivos do atendimento?
“Ele mora com a esposa, trabalha como motorista de ônibus. Nega maus hábitos. Deveria fazer acompanhamento o Dr. Green no serviço de transplante renal no Heartbreak Hospital, mas não o vê há seis meses. “
A seguir, é um bom lugar para comentar as visitas anteriores ao DE.
“Ele nunca esteve neste departamento.”
“Ele tem 48 visitas semelhantes a este departamento, foi extensivamente avaliado dezenas de vezes.”
A seguir, é apresentada a história da doença atual. E deve começar com “[O paciente] estava em seu estado de saúde habitual até…” e, em seguida, fornecer uma sequência cronológica de eventos que o levaram à presente consulta; a primeira parte da HDA deve relatar todas as queixas do paciente, que foram levantadas com perguntas abertas, e terminar com as queixas que levaram à sua chegada ao pronto-socorro e, depois, quais queixas ele tem neste momento. A próxima parte do HDA é a revisão focada dos sistemas, que você pode delinear a partir do que o paciente oferece sem solicitar, usando frases como ‘questionado’, ‘afirma’ e ‘nega’. Essa não é uma revisão completa de sistemas, mas uma revisão focada de sistemas com positivos pertinentes seguidos por negativos pertinentes. Uma boa maneira de encerrar o HDA é comentar os episódios anteriores.
“Sr. Jones estava em seu estado de saúde habitual até três dias atrás, quando desenvolveu dor periumbilical fraca que era intermitente, mas progressiva até esta manhã, quando desenvolveu vômito e a dor se tornou constante, mais acentuada e migrou para o quadrante inferior direito. Ele foi ao médico de família, que o encaminhou para o departamento de emergência. No momento, ele se queixa de dor e náusea no quadrante inferior direito. Ao questionar, ele afirma diarréia e calafrios, mas nega muco ou sangue nas fezes, viagens recentes ou antibióticos, nega queixas urinárias ou testiculares, falta de ar e erupção cutânea. Ele teve um episódio semelhante, muito menos grave, há alguns meses atrás, que se resolveu em um dia por si só.”
Após a HDA, vem o exame físico, que deve sempre começar com o estado geral e sinais vitais e, em seguida, da cabeça aos pés, com um nível de detalhe apropriado ao seu nível de treinamento. Eu acho melhor deixar a área de interesse para o final.
“o senhor Jones tem um bom estado geral, está calmo e levemente desconfortável com dor abdominal. Seus sinais vitais são normais, exceto por uma frequência cardíaca de 106. O exame da cabeça aos pés não mostra resultados sobre a cabeça, pescoço, coração, pulmões e extremidades. Seu abdômen é moderadamente sensível no quadrante inferior direito, sem sinais de peritonite. O exame de GU é normal.”
Agora você terminou a história e exame físico, e a próxima pergunta é o que já foi feito para o paciente, se é que foi, e os resultados.
“Ele foi medicado com 4 mg de morfina IV e 4 mg de ondansetron IV, e foram coletados hemograma completo, bioquímica, enzimas hepáticas e lipase, além de uma análise de urina, de acordo com o protocolo para dor abdominal. Ele estava desconfortável quando o avaliei, então pedi mais 4 mg de morfina intravenosa. O EAS foi obtido e mostra vestígios de sangue, todos os outros estudos estão pendentes. ”
E agora sua avaliação e seu plano. Eu acho a melhor maneira é fornecer um resumo dos principais pontos chaves do caso e, em seguida, responder a estas perguntas:
- O que você acha que o paciente tem?
- Quais condições ou complicações perigosas podem estar causando ou estar associadas aos sintomas desse paciente?
- Quais exames são indicados para descartar ou diagnosticar nessas condições perigosas?
- Que terapias ou medidas de alívio dos sintomas são necessárias?
- Se os exames solicitados forem negativos, qual é o plano para o paciente?
“Sr. Jones é um jovem saudável, com dor abdominal, diarréia e febre há 36 horas. Seu exame é tranquilizador, mas ele apresenta uma leve sensibilidade abdominal inferior. Provavelmente, o Sr. Jones tem uma doença gastrointestinal autolimitada, mas estou preocupado com apendicite. Obstrução intestinal e úlcera perfurada são improváveis, devido ao abdômen relativamente benigno. Dado um exame de GU normal, acho que não precisamos procurar uma lesão lá; sua sensibilidade abdominal torna improváveis as causas torácicas de dor abdominal, como pneumonia ou etiologias cardíacas. Se os exames laboratoriais dele não mostrarem anormalidades no diagnóstico, acho que ele precisa de uma tomografia computadorizada do abdome com contraste para descartar apendicite. Se isso for negativo, acho que ele pode receber alta com um diagnóstico e acompanhamento não específicos. Ele está confortável agora, mas continuarei tratando os sintomas conforme necessário e também lhe darei um litro de fluidos “.
A maneira mais importante pela qual esse sistema difere do estilo de apresentação mais comuns é que o HDA seja apresentado após a apresentação das informações básicas do paciente. A maioria dos participantes desejará ouvir o HDA primeiro; Acredito que em um paciente estável, o HDA só possa ser interpretado adequadamente no contexto mais amplo da história médica do paciente, da história social etc.
A quantidade de detalhes que você apresenta depende da complexidade do caso e do seu tempo de treinamento. Se você estiver prestes a terminar a sua residência, talvez seu preceptor não queira ouvir nada além de “Sr. Jones é um homem saudável de 34 anos de idade com uma síndrome semelhante à gripe, que eu dei alta com acompanhamento. ”
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