Uncategorized – Emergência Rules

Paciente 25anos, queixando de dor muscular intensa, fraqueza de membros inferiores limitando deambulação e urina cor de “coca-cola”. É previamente hígido, atleta e há 1 semana mudou o treino de musculação para maior intensidade. Nega uso de substancias ilícitas, anabolizantes, álcool ou tabagismo. Os sinais vitais estão normais, e não tem alteração ao exame físico.

-> Qual a principal hipótese diagnóstica e tratamento?

Resposta: Rabdomiólise

Rabdomiólise é o resultado da destruição e necrose muscular, levando à elevação dos níveis de creatinoquinase (CK) e mioglobinúria.

O diagnóstico de rabdomiólise é estabelecido por uma elevação acentuada nos níveis séricos da creatina quinase (CK normalmente superior a 10.000 UI / L) e outras enzimas musculares. Embora a CK do soro também aumente no infarto agudo do miocárdio, os pacientes com rabdomiólise isolada não têm um aumento detectável nos níveis séricos de troponinas e não tem dor torácica ou sinais sugestivos no ECG. Os sintomas e sinais clínicos em geral são inespecíficos e muitas vezes podem estar ausentes.

Outro sinal característico de rabdomiólise é mioglobinúria, que é sugerida pela coloração avermelhada e persistente da urina. No entanto, a mioglobinúria pode estar ausente em pacientes com insuficiência renal ou naqueles que se apresentam na fase tardia do processo

As diferentes causas de rabdomiólise podem ser divididas em três categorias:

Traumáticas e compressivas (mais comuns)

Atividade muscular excessiva

Outras (drogas, infecção, miopatias, endócrinas…)

A rabdomiólise pode ocorrer em indivíduos com musculatura normal quando o fornecimento de energia para o músculo é insuficiente para atender à demanda. Dessa forma, ela pode surgir com um esforço muscular extenuante, principalmente quando um ou mais dos seguintes fatores de risco estiverem presentes:

•Condicionamento físico ruim;
•Atividades físicas em lugares extremamente quentes e úmido;
• Quando a perda normal de calor através do suor é prejudicada, como ocorre com o uso de medicamentos anticolinérgicos.

• Traço Falciforme em um indivíduo que exerce atividade em grande altitude, um cenário em que a diminuição da pressão parcial de oxigênio provoca falcização eritrocitária e oclusão vascular com subseqüente isquemia muscular;

• Hipocalemia. Durante o exercício, há normalmente um aumento adequado na perfusão muscular, secundário à vasodilatação local, para atender às demandas de energia. Esta resposta é mediada em parte pela liberação de potássio das células do músculo esquelético. No entanto, a liberação celular de potássio é prejudicada pela hipocalemia. Como resultado, há um menor aumento no fluxo de sangue, possivelmente resultando em cãibras, necrose isquêmica, e rabdomiólise;

A causa de rabdomiólise deve ser corretamente identificada e, se possível, tratada especificamente.

Fisiopatologia: Lesão do músculo esquelético => conteúdo intracelular vaza para o plasma => anormalidades eletrolíticas / acidose (aumento K / ácido úrico / fosfato, diminuição Ca / album => aumento tardio fos / Ca); arritmias cardíacas; IRA / insuficiência renal (não bem entendida; até 1/3 dos adultos); desidratação; síndrome compartimental; CIVD; Parada respiratória.

Fatores de risco comuns: Excesso de atividade muscular / imobilização com compressão externa; medicamentos (antipsicótico / BZDs / estatina / salicilato / anti-histamínico); drogas ilícitas (EtOH / opióides / cocaína / anfetaminas / PCP / LSD / cafeína); infecção (vírus, bactérias); trauma (fraturas / síndrome compartimental / esmagamento / queimaduras); distúrbio metabólico (baixo K / fos / Na); insolação; distúrbio metabólico hereditário (especialmente em episódios recorrentes).

Apresentação: Considerar em pacientes com fraqueza generalizada / mialgias ou rigidez / dor significativa desproporcional ao exame / urina escura; um diferencial para o paciente inconsciente/alteraçao do estado mental. Sintomas musculoesqueléticos nem sempre estão presentes. Náuseas, vômitos e dor abdominal podem ocorrer se forem graves. A encefalopatia urêmica também pode resultar em alteração do estado mental.

LABS: hemograma completo, função renal, testes da função hepática, ácido úrico, coags, CK (limite máximo de 5x do normal), ECG, painel CIVD, EAS (+ sangue com poucos ou nenhuns glóbulos vermelhos)

O CK normal é 20-260 U / L. Estes níveis aumentam dentro de 12 horas de lesão, com pico 1-3 dias. Os níveis diminuem 3-5 dias após a lesão. O nível máximo de CK pode estar associado com insuficiência renal, especialmente níveis> 5000.

Manejo: ABCs; identificar etiologia; Ressuscitação de volemica (manter diurese 200-300 mL / h – quantidade total não bem definida) / corrigir eletrólitos (foco em K elevado); diuréticos de alça / alcalinização urinária (controverso, mas pode ser considerada em casos com CK> 5000, lesão por esmagamento, aumento da CK e pH urinário <6,5) / manitol (pode piorar oligúria e desidratação) / acetazolamida / antioxidantes (controversa); hemodiálise PRN.

Complicações: Insuficiência renal, hipercalemia, hipocalcemia (estágios iniciais), hipercalcemia (recuperação), CIVD, síndrome compartimental, lesão nervosa.

Os pacientes podem receber alta se estiverem com estado geral bom e não tiverem comorbidades, rabdomiólise por esforço e diminuição da CK total. Outros pacientes devem ser admitidos.

– Etiologia da rabdomiólise

Captura de Tela 2019-02-09 às 14.40.30

Referências:

– EM@3AM – Rhabdomyolysis: http://www.emdocs.net/em3am-rhabdomyolysis/

http://www.medportal.com.br/blog/blog/rabdomiolise-manifestacoes-clinicas-causas-e- diagnostico/

http://repositorio.ul.pt/bitstream/10451/26566/1/FredericoLOliveira.pdf

https://actamedicaportuguesa.com/revista/index.php/amp/article/viewFile/1032/700

Por Jule Santos,

&

Carlos Carlos Augusto Almeida Correa
Médico formado pela Universidade de Brasília em 2004, pós-graduaçao em Terapia Intensiva pela Universidade Gama Filho 2007. Título de Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM) e certificado de atuação em Medicina de urgência (SBCM). Médico clínico geral do Hospital Regional do Gama -DF desde 2006 e do serviço médico do Tribunal de Justiça do DF, desde 2009. Preceptor do internato da Faciplac desde 2017.

Caso: homem de 45 anos de idade com antecedentes médicos conhecidos de asma chega ao Departamento de Emergência via SAMU com queixa principal de dificuldade para respirar.

Sinais Vitais: PA 80/57 FC 146 FR 45 Sat 91% no ar ambiente

O SAMU já forneceu: terapia com beta agonista, terapia com oxigênio e hidratação venosa

TRADUÇÃO LIVRE: REBEL EM : http://rebelem.com/rebelcast-crashing-asthmatic/#ITEM-3630-10

Asma aguda severa, formalmente chamada de Status Asmático, é definido como um quadro de asma severo não responsivo a repetidas doses de beta-agonistas ou adrenalina subcutanea. É uma emergência médica que requer reconhecimento imediato e tratamento.

Recentemente, Anand Swaminathan (Twitter: @ EMSwami) fez uma palestra para os residentes do Centro de Ciências de Saúde da Universidade do Texas em San Antonio (UTHSCSA) em fevereiro de 2015. Este post é um resumo da palestra sobre como manejar o asmático em colapso.

SUMÁRIO DAS MEDIDAS HERÓICAS NO MANEJO DA ASMÁTICO EM COLAPSO

Continuar lendo “ASMÁTICO EM COLAPSO” →

Categoria: Uncategorized

Algoritmos de Via Aérea

ER Cast 06: Hipercalemia

Rabdomiólise

Referências:

– EM@3AM – Rhabdomyolysis: http://www.emdocs.net/em3am-rhabdomyolysis/

&

ASMÁTICO EM COLAPSO

Choque elétrico