MANEJO das INTOXICAÇÕES CUMARÍNICAS NO DEPARTAMENTO DE EMERGÊNCIA

Paciente 65a, procurou atendimento por aparecimento de lesões roxas em cavidade oral e sangramento gengival espontâneo.

AP: Paciente coronariopata. Atualmente está em uso de marevan devido quadro de TVP diagnosticado há 2 meses. Faz uso tb de carvedilol, furosomida, losartana.

Pela manha percebeu gosto de sangue na boca, e ao se examinar um hematoma lhe chamou atençao a motivando buscar atendimenfo médico.

Nega alt da cor das fezes. Nega outros sangramentos. Nega cefaléia.

SINAIS: PA: 135x65mmHg, FC: 78bpm, sat 85% em AA

Consciente e orientada, sem deficts motores

AR: MV+ simétrico sem RA

ACV: 2BNFR sem sopro, perfusao preservada

Abdome: RH+, sem sinais de hematomas, sem dor a palpacao, sem massas palpaveis

MMII: sem edema, sem hematomas

Solicitado hemograma completo + TAP + eletrólitos e bioquímica

HB: 13 HT: 35% GB: 6000 Plaquetas: 235.000

INR > 10

😱😱😱😱

CD: Suspender marevan – re-iniciar após INR atingir alvo terapêutico

Vitamina K 2,5mg VO!! agora e reavaliar em 24h caso se mantenha sem sangramento grave.

💡 A vitamina K no Brasil para uso terapêutico só está disponível em apresentação parenteral. Então, em geral, é usada por via oral (VO) o conteúdo da ampola IV ou IM. Junto com suco de laranja, quando possível, devido o sabor desagradável. Não se recomenda o uso IM ou SC, devido absorção e biodisponibilidade errática, além do risco de hematomas.

MANEJO das INTOXICAÇÕES CUMARÍNICAS

✔️ 1 a 2 % da população mundial está em uso de anticoagulação oral crônica em diferentes cenários clínicos, apesar do surgimento recente de novas alternativas, como os anticoagulantes diretos, os antagonistas da vitamina K(AVK) persistem como os principais agentes utilizados.

✔️ A meia vida da varfarina é de 36 a 42h e da femorocumona é de 5 a 6 dias

✔️ A monitorizacao da anticogulação com AVK é feita com o TAP/INR, e a faixa terapeutica depende da indicação clínica

🚨 A conduta no caso de INR supraterapêutico depende do seu grau de elevação e da presença e intensidade de sangramento.

SEM SANGRAMENTO:

⁃ > terapeutico até 4,5 ->> Suspensão varfarina 0-1 dia, considerar ajuste da dose

⁃ 4,5 a 8,0 ->> Suspensão varfarina 1-2dias, redução da dose, após alcançar INT terapeutico (Monitorar sinais vitais e sinais de sangramento)

⁃ > 8,0 ->> Suspensão varfarina 2-4dias, redução da dose, após alcançar INT terapeutico + Vitamina K 2,5 mg VO e repetir se necessário(Monitorar sinais vitais e sinais de sangramento frequente)

COM SANGRAMENTO:

Avaliar gravidade:

⁃ Sangramento menor:

⁃ Suspensão varfarina

⁃ Hemostasia mecânica/tópica

⁃ Vitamina K 2,5 a 5mg VO, reavaliar em 24h, repetir a dose se a correção for incompleta

⁃ Reintrodução de dose reduzida após cessação de sangramento e INR terapêutico

⁃ Sangramento Maior:

⁃ Suspensão varfarina

⁃ Hemostasia mecânica/tópica

⁃ Reposição de fatores de coagulação com CCP (preferencialmente) ou PFC

⁃ INR < 4,5: CCP 25UI/Kg

⁃ INR > 4,5: CCP 35 UI/Kg

⁃ PFC 10 a 30ml/Kg

⁃ Vitamina K, 10mg, IV, em infusão lenta

BIBLIOGRAFIA:

⁃ Manual de condutas da emergência do INCOR, 2a Ed.