Quantiferon e GeneXper

A tuberculose é uma doença endêmica no Brasil que pode comprometer vários órgãos e sistemas, em especial nos pacientes imunocomprometidos, nos quais há maior risco de formas graves e reativação da infecção.

O diagnóstico rápido e preciso é fundamental para evitar um desfecho desfavorável, dentre as opções temos duas tecnologias, o Quantiferon e o GeneXpert® MTB/RIF para diagnóstico de infecção latente e ativa, respectivamente, e busca auxiliar o médico na complementação diagnóstica e instituição precoce do tratamento adequado.

Na triagem de pacientes imunossuprimidos ou que irão se submeter à imunossupressão, o diagnóstico e tratamento da tuberculose latente é primordial para se evitar complicações.

QUANTIFERON OU IGRA

O Quantiferon® ou IGRA (Interferon Gama Release Assay) é um teste que permite o diagnóstico de tuberculose latente a partir da estimulação de linfócitos de memória. Realizado no sangue periférico, substitui o obsoleto PPD em um momento em que não há estoques de tuberculina no país.

Vantagens:

• Não apresenta reação cruzada pela vacinação com BCG

• Não tem efeito booster Que é a reação positiva do teste tuberculínico que se desenvolve vários dias depois da primeira aplicação do PPD e pode persistir por algum tempo, até um ano. Ele pode causar problemas de interpretação, pois uma pessoa submetida a um teste tuberculínico num determinado período, após uma exposição com pacientes com tuberculose, pode tornar-se PPD positiva aproximadamente dez semanas após o contato. Esta reação pode ser devido à recente infecção ou ao efeito “booster”. Este problema pode ser atenuado com a repetição do teste tuberculínico após uma semana da sua execução. Se o segundo teste for positivo, significa que se deveria atribuir ao efeito “booster” a recente conversão. Este último resultado é que define o estado de reator ou não reator).

• Tem alta sensibilidade em pacientes imunossuprimidos, nos quais o PPD muitas vezes apresenta falso negativo.

• Tem alta especificidade, evitando tratamentos desnecessários por resultados falso-positivos do PPD.

• Visita única ao laboratório, evitando o transtorno do paciente ter que voltar ao laboratório para leitura.

• Técnica padronizada, com resultado objetivo, não observador-dependente.

O QuantiFERON-TB Gold (QFT) é um teste que utiliza uma mistura de peptídeos que simulam as proteínas ESAT-6, CFP-10 e TB7.7 do Mycobacterium tuberculosis (MTB) para estimular células mononucleares. As células mononucleares de pacientes com infecção pelo MTB, ao entrar em contato com os peptídeos acima, são estimuladas, com consequente produção de interferon-γ (IFN-γ). Portanto, a detecção do por ensaio imunoenzimático (ELISA) do IFN-γ é utilizada para identificar respostas in vitro aos antígenos associados com a infecção por MTB.

A Sociedade Brasileira de Reumatologia recomenda a realização do QFT para diagnóstico da infecção latente por MTB, em pacientes com artrite reumatóide candidatos à terapia com agentes biológicos, na falta do teste tuberculínico. Em pacientes com suspeita de infecção pelo MTB, a sensibilidade e especificidade do QFT é, respectivamente, 78% e 98%.

GeneXpert

GeneXpert® MTB/RIF detecta por meio de técnica de PCR o DNA do Mycobacterium tuberculosis, tem sensibilidade muito superior à baciloscopia clássica e vantagens com relação à cultura, como rapidez (resultado em poucas horas) e detecção em única reação da presença do M. tuberculosis e de resistência à rifampicina, droga chave no tratamento da infecção. Pode ser realizado em espécimes de escarro, lavado brônquico e aspirado traqueal. droga chave no tratamento da infecção. Pode ser realizado em espécimes de escarro, lavado brônquico e aspirado traqueal.

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REFERÊNCIAS:

 

 

Por: Carlos Carlos Augusto Almeida Correa
Médico formado pela Universidade de Brasília em 2004, pós-graduaçao em Terapia Intensiva pela Universidade Gama Filho 2007. Título de Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica  (SBCM) e certificado de atuação em Medicina de urgência (SBCM). Médico clínico geral do Hospital Regional do Gama -DF desde 2006 e do serviço médico do Tribunal de Justiça do DF, desde 2009. Preceptor do internato da Faciplac desde 2017.

Sepse: Direto ao ponto

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Paciente 36 anos, feminina queixando de mal estar.

SINAIS:

PA: 90x56mmHg, FC: 135bpm, FR: 28irpm, Sat:92% em AA, temp: 36.5C, Glicemia: 126mg/Dl

Paciente queixando de dor lombar bilateral há 5 dias. Procurou posto de saúde várias vezes, foi medicada com sintomáticos para dor muscular e recebeu alta. Você questiona se houve febre: Não tem certeza, mas sentiu calafrios. E está há um dia sem se alimentar adequadamente. Nega vômitos e diarréia. 

Você percebe que a paciente mal consegue manter a postura, está inquieta, a pele fria.

Você tem uma paciente com hipotensão e irritabilidade (sinais de hipoperfusão)

Pode ser sepse?

Você busca por um quadro infeccioso associado ao quadro.

  • Tem dor ao urinar? Não.
  • Teve dor ao urinar antes? Sim, há 1 semana, antes de começar a dor lombar, teve disúria que tratou com Pyridium. Algo que era recorrente. 

O que é sepse? 

Sepse é uma síndrome de disfunção orgânica ameaçadora à vida, causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à uma infecção. Para seu diagnóstico é necessário o diagnóstico de uma infecção ou suspeita de infeção + uma pontuação igual ou superior a 2 no escore SOFA.

Choque séptico é quando, em vigência de sepse, após adequada reposição volêmica ainda é necessário o uso de droga vasoativa para manter uma PAM acima de 65mmHg, somados aumento do lactato acima de 2mmmol/l. Nesse estágio da doença podemos ter uma mortalidade acima de 50%. Sepsis 3.0.

Temos alguns caminhos para chegar no diagnóstico de sepse, e todos devem começar com um estado mental de vigilância pelos profissionais da saúde: alta suspeição. 

Podemos partir de um paciente com uma infecção diagnosticada e então nos questionarmos se esse paciente pode ter sepse, ou seja se tem sinais de disfunção orgânica. 

Ou ao avaliar um paciente grave (com sinais disfunção orgânica) nos questionamos se esse paciente pode ter um quadro infeccioso.

Afinal para que serve o qSOFA?

O qSOFA foi sugerido pelo Sepsis 3.0 como um escore para ser usado a beira leito (por não depender de parâmetros laboratoriais) na busca por pacientes graves (com maior risco de morrer). O qSOFA não dá diagnóstico de sepse e não descarta sepse! E isso é muito importante! Se você escolher triar seus pacientes com o qSOFA, tenha em mente que se a pontuação for menor do que 2, não quer dizer que seu paciente não tenha sepse! Continue re-avaliando.

SIRS apesar de ser mais sensível que o qSOFA, não é tão específico para sepse. E precisa de exames laboratoriais para pontuação completa do escore. Foi abandonado na nova definição de sepse. Mas ainda sim, uma boa ferramenta para triagem.

O NEWS é um escore usado para identificação de pacientes em estado crítico (tanto na triagem do hospital, quanto em leitos de enfermaria), usando 6 parâmetros de sinais vitais, prontamente disponíveis à beira leito, sem necessidade de exames laboratoriais:

  • Frequencia respiratória
  • Saturação de oxigênio
  • Temperatura
  • Pressão arterial Sistólica
  • Frequência Cardíaca
  • Nível de consciência

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Usman e colegas avaliaram a acurácia do NEWS em comparação ao qSOFA e o SIRS para detecção de sepse e estratificação de risco, concluindo que este foi um escore mais acurado para detecção precoce de sepse e choque séptico, e mortalidade relacionada a sepse. E isso se deve a maior especificidade que o SIRS, com mínima diminuição da sensibilidade. Sendo portanto uma boa ferramenta a ser considerada para triagem de paciente séptico no departamento de emergência. Porém, ainda sendo necessário um estudo retrospectivo de validação para essa finalidade. Aguardamos ansiosos.

NEWS: 11 qSOFA: 3

Você considera que essa paciente apresenta forte indício de infecção do trato urinário mais sinais de disfunção orgânica, e decide iniciar o tratamento para sepse.

Solicita dois acesso periféricos de preferência calibrosos. Colhe exames laboratoriais para cálculo do SOFA e avaliação global, gasometria arterial com dosagem de lactato, Ringer lactato 1000ml para correr aberto, enquanto escolhe o antibiótico para iniciar a seguir.

  • O que fazer primeiro? Quando começo o antibiótico? Quanto de hidratação? Quando começo a droga vasoativa?

Sabemos que o pilar para o tratamento da sepse é antibiótico o mais rápido possível, não atrasar mais do que uma hora, coleta de culturas de preferência antes do início do antibiótico, para tentativa de confirmação diagnóstica e guia terapêutico e hidratação agressiva.

  • Algo mudou?

Sep-1h: Cada hora de atraso para início da antibióticoterapia, a sobrevida na sepse diminui, logo o tempo é crucial aqui. O que talvez não seja o caso de pacientes com sepse sem choque. As novas recomendações do Surviving Sepsis Campaign SSC, é para a antibioticoterapia em menos de uma hora que o paciente chega a triagem. 

Houve bastante conflito de opniões da comunidade médica à respeito dessa agressividade, pela preocupação do uso indiscriminado de antibiótico sem indicação, e o risco de deixar passar outros diagnósticos tão graves quanto. Um artigo de revisão recente concluiu que não há nível de evidência moderado ou alto que justifique tanta pressa. 

Pensamos que talvez o mais racional seja iniciar o antibiótico o quanto antes do diagnóstico/suspeita diagnóstico da sepse ou choque séptico.

Qual antibiótico? O ideal é seguirmos as recomendações da CCIH do nosso hospital, de acordo com o perfil da nossa região e sempre fazermos busca ativa do foco da infecção. Caso não seja claro, as recomendações é para tazocin, associado a vancomicina em casos selecionados, no paciente com choque séptico.

Sai o resultado da gasometria da paciente:

pH 7.20 PCO3: 37 pO2: 68 HCO3: 15 Lactato: 2.5

Após coleta das culturas, já iniciado o tazocin. 

Qual a quantidade de hidratação que devemos fazer para o paciente?
_ 30ml/kg na primeira hora pra todo mundo?

O protocolo baseado em bundles, Early Goal Direct Therapy EGDT, popularizado após o trabalho do Rivers, transformou a medicina e o tratamento da sepse, além de ajudar a difundir e alertar sobre a doença, sendo incorporado como recomendação pelo SSC. Sua bandeira era: tratamento agressivo e rápido com grandes quantidades de fluidoterapia. Nesse trabalho Rivers conseguiu mostrar uma incrível diminuição da mortalidade com a sua estratégia em comparação ao tratamento usual. 

Porém 3 grandes trials depois dele não conseguiram reproduzir o mesmo beneficio (the ProCESS, ARISE and ProMISe), havendo nenhum diferença de mortalidade entre o EGDT e o tratamento convencional. Assim como iniciou-se um alerta para o excesso de fluidos. 

Vários estudos tem demonstrado uma associação independente entre aumento de balanço hídrico positivo e aumento de mortalidade em pacientes sépticos. E sabemos que 50% dos pacientes com choque séptico NÃO respondem à volume. 

O que o excesso de fluido faz?

O choque séptico é primariamente um estado vasoplégico, com dilatação arterial e venosa como resultado de incapacidade da musculatura vascular contrair. E provavelmente isso se deve ao aumento na produção de oxido nítrico, ativação dos canais Katp dependentes resultando em hiperpolarizaçao da membrana das células musculares, aumento na produção de peptdios natriureticos (que é sinérgico com o oxido nítrico) e relativa deficiência de vasopressina.

A dilatação arterial resulta em hipotensão arterial sistêmica. Porém, mais importante, a venodilataçao profunda ocorre no leito vascular cutâneo e esplâncnico, aumentando o volume de sangue não estressado, diminuindo o retorno venoso e o débito cardíaco. 

A sepse é caracterizada por um aumento da expressão e ativação de moléculas de adesão endotelial com adesão e ativação de plaquetas, leucócitos, células mononucleoses e ativação da cascata de coagulação. Isso resulta numa injúria endovascular difusa, trombose microvascular, gaps entre as células endoteliais e desintegração do glicocálix endotelial. Além disso também temos depressão da função cardíaca, 50% dos pacientes com choque séptico apresentam disfunção sistólica do VE. E ainda a disfunção diastólica do VE tem se mostrado comum e de relevância no manejo desses pacientes. Pela curva de Frank-Starling sabemos que há um limite até quando a quantidade de fluído melhora o débito cardíaco, após esse platô não há benefício para função cardíaca, podendo levar a piora disfunção e congestão pulmonar e de todos os tecidos.

Portanto hidratação vigorosa e agressiva em alguns pacientes pode significar piora da disfunção cardíaca, e aumento de líquido no espaço intersticial, sem contribuir com melhora da perfusão tecidual, podendo chegar a congestão pulmonar. 

A questão é: Qual paciente precisa de hidratação e quanto?

NÃO há uma receita de bolo.

A sepse é uma doença grave e complexa. Cada paciente, dependendo de seu estado basal (comorbidades e reserva metabólica), dependendo do estágio onde se encontra na evolução da doença, vai demandar quantidades diferentes de fluídos. Logo a melhor resposta é: a quantidade ideal de fluído é a que o paciente precisar, individualmente, para atingir melhor e estabilidade da perfusão desigual, o que podemos ver através do tempo de re-enchimento capilar, evolução do lactato, melhora da diurese, melhora do padrão neurológico, etc.

Com o intuito de acertar definitivamente na quantidade de fluidos surgiu o conceito de fluido-responsividade. Nós tentamos através de avaliaçao clinica à beira leito, de várias formas (US, lactato, PVC, etc), definir o estado volêmico do paciente, e além disso a qualidade da função cardíaca, tentando descobrir se após bolus empíricos de fluidos o paciente vai realmente melhorar o débito cardíaco e com isso a perfusão tecidual. Ainda não temos certeza qual abordagem realmente muda desfecho. E qual o melhor método. Parece razoável guiar sua ressuscitação para o ponto de melhora clínica da perfusão tecidual, observados por exame físico.

Minha prática hoje é ter mais cuidado com o uso de hidratação agressiva, e iniciar drogas vasoativas o quanto antes, principalmente no paciente mais grave. 

Então, quando iniciamos droga vasoativa?

A atualizaçao do SSC 2018 sugere iniciar noradrenalina se o paciente se mantém hipotenso durante ou após a ressuscitação volemica para manter uma PAM acima de 65mmHg. Nós tivemos um trial recente (CENSER), que avaliou iniciar noradrenalina assim da idenfiticaçao do choque séptico, e observaram uma menor mortalidade no grupo da intervenção (16% vs 22%), apesar de não ter siginifcancia estatística, é uma boa diferença.

Pode ser iniciada em veia periférica, contando que seja de bom calibre, iniciar a 5mcg/Kg e ir titulando a cada 5 minutos até atingir PAM > 65mmHg. 

Quando consideramos choque refratário?

Ainda não temos evidência clara sobre o melhor momento para iniciarmos vasopressina, especialistas recomendam iniciar quando se observar necessidade de doses moderadas e crescentes de noradrenalina (como > que  35mcg/min)

E o corticoide?

Também tem havido muito conflito de evidências sobre o benefício dos corticites no choque séptico. Os últimos estudos ADRENAL e APROCH-SS infelizmente não clarearam a questão. 

  • As recomendações são para iniciar em casos de choque refratária a vasopressores: necessidade  de doses maiores que 0.5mcg/kg/min de noradrenalina.
  • Pacientes que já fazem uso crônico de corticoide
  • Paciente com supressão adrenal associada

DIRETO AO PONTO

  • Calcule NEWS para procurar por casos sutis de choque séptico oculto
  • Antibióticos precoce (em menos de uma hora do diagnóstico, ao invés de uma hora direto da triagem), escolha sabiamente de acordo com orientações locais
  • Use uma combinação de PAM, ECGl, débito urinário, lactato inicial, tempo de re-enchimento capilar, POCUS VCI para guiar a ressuscitação volêmica inicial, individualizando para cada paciente.
  • Considere vasopressina e hidrocortisona se a PAM de 65mmHg, não for mantida com 35mcg/min de noraepinefrina e adequado ressuscitaçao fluida. 

Referências: 

  1. https://emergencymedicinecases.com/sepsis-septic-shock/
  2. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-10.
  3. Usman O, et al. Comparison of SIRS, qSOFA, and NEWS for the early identification of sepsis in the Emergency Department. Am J Emerg Med. 2018.
  4. Goulden R, Hoyle MC, Monis J, et al. qSOFA, SIRS and NEWS for predicting in hospital mortality and ICU admission in emergency admissions treated as sepsis. Emerg Med J. 2018;35(6):345-349.
  5. Mark Ramzy, “Early Sepsis Screening in the Emergency Department”, REBEL EM blog, December 10, 2018. Available at: https://rebelem.com/early-sepsis-screening-in-the-emergency-department/

ISOLAMENTO RESPIRATÓRIO

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Transmissão por via aérea ou respiratória

A transmissão de microrganismo por via respiratória pode ser dividida em duas modalidades, a transmissão por gotículas e a transmissão por aerossóis:

Transmissão por aerossóis

A transmissão por aerossóis é diferente da transmissão por gotículas. Algumas partículas eliminadas durante a respiração, fala, tosse ou espirro se ressecam e ficam suspensas no ar, podendo permanecer por horas, e atingir ambientes diferentes, inclusive quartos adjacentes, pois são carreadas por corrente de ar. Poucos microrganismos são capazes de sobreviver nestas partículas, e precauções específicas são necessárias, inclusive cuidados especiais com o ambiente. Como exemplo de microrganismo transmitidos por aerossóis podemos citar: M. tuberculosis, Vírus do Sarampo e Vírus Varicela-Zoster.

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Transmissão por gotículas

A transmissão por gotículas ocorre através do contato próximo com paciente. Gotículas de tamanho considerado grande (>5 micra) eliminadas pela fala, tosse, espirros, e mesmo pela respiração e realização de procedimentos como aspiração, atingem até um metro de distância, e rapidamente se depositam no chão. Portanto, a transmissão não ocorre em distância maiores, por períodos prolongados e nem por partículas suspensas no ar. Como exemplo de doenças transmitidas por via aérea, podemos citar: Doença meningocócica, Coqueluche, Difteria, Caxumba e Rubéola.

INDICAÇÕES DE PRECAUÇÕES BASEADAS EM TRANSMISSÃO

Tipo de Precaução

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Condição clínica

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Possibilidade diagnóstica

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Precauções para aerossois

– Exantema vesicular*
– Exantema maculopapular com febre e coriza

– Tosse, febre, infiltrado pulmonar em paciente infectado pelo HIV

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Varicela, Zoster disseminado Rubéola, Sarampo

Tuberculose

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Precauções para gotículas

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– Exantema petequial e febre

– Tosse persistente paroxística ou severa durante períodos de ocorrência de coqueluche

– Meningite. Doença Meningocócica. Doença Meningocócica

Coqueluche

ISOLAMENTO DE PACIENTES COM SUSPEITA OU DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSE

1) Nos casos de suspeita de tuberculose:

♣ tosse com expectoração há 3 semanas ou mais, ou

♣ tosse produtiva há menos de 3 semanas porém com outros sintomas compatíveis e/ou história de contato domiciliar, ou

♣ quadro atípico em portador de imunodeficiência (AIDS, neoplasia, diabetes, etilismo). Conduta:
♣ Precaução com aerossóis;
♣ Pesquisa e cultura de BAAR no escarro ou suco gástrico (03 amostras em dias diferentes);♣ Se a baciloscopia (03 amostras) for negativa, suspender o isolamento;

♣ Quando em tratamento, suspender o isolamento após 3 amostras de BAAR – pesquisa direta – forem negativas e colhidas após 2 semanas de tratamento específico.

 

2) Medidas (vide quadro de precauções com aerossóis):

– O paciente deve usar máscara cirúrgica para sair do quarto para exames;
– O funcionário deve usar máscara N95 para entrar no quarto de isolamento;

– Fazer coorte ou quarto individual se não houver suspeita de tuberculose multirresistente, se paciente com tuberculose multirresistente quarto individual.

 

3) Visitantes e acompanhantes:

Usar máscara cirúrgica;
Recomenda-se a proibição da presença de acompanhantes de pacientes bacilíferos;

A visita é restrita aos horários do serviço, sendo liberada nas situações especiais, as quais devem ser discutidas com a equipe de saúde e o SCIH. A presença de acompanhantes de pacientes bacilíferos serão definidos com a equipe interdisciplinar (enfermagem, serviço social, médico) e o SCIH, considerando-se riscos e gravidade do paciente

ATENDIMENTO E ISOLAMENTO DE PACIENTES COM SUSPEITA OU DIAGNÓSTICO DE VARICELA E SARAMPO

1- Nos casos de suspeita de varicela:

♣ Presença de lesões vésico-bolhosas, ou

♣ quadro de varicela zoster em portador de imunodeficiência (AIDS, neoplasia, diabetes, etilismo).

2- Nos casos de suspeita de sarampo:

♣ Presença de exantema associado a conjuntivite e outros sinais/sintomas sugestivos de sarampo.

 

3- Conduta (vide quadro de precauções com aerossóis):

♣ Precaução com aerossóis;
♣ Solicitar exames complementares.
♣ Preencher a ficha de notificação compulsória (para sarampo)

4- Medidas:

– O paciente deve usar máscara cirúrgica para sair do quarto (consultório) para exames;

– O profissional deve usar máscara PFF2 no atendimento;

– Manter o paciente em quarto (consultório) isolado, com janela aberta e porta fechada, caso não seja possível, oferecer uma máscara cirúrgica e manter na sala de espera o mínimo possível até resultado dos exames.

– Evitar fazer inalação em sala comum.

5- Visitantes e acompanhantes:

Usar máscara cirúrgica;

A presença de acompanhantes de pacientes deve ser avaliada individualmente, considerando- se o estado de imunização dos mesmos;

A visita é restrita aos horários do serviço, sendo liberada nas situações especiais, as quais devem ser discutidas com a equipe de saúde e o SCIH.

 

PRECAUÇÃO RESPIRATÓRIA – PERDIGOTOS

Além das medidas de PRECAUÇÃO PADRÃO, recomenda-se:

QUARTO PRIVATIVO: Quando não houver disponibilidade, internar em mesmo quarto de paciente com infecção pelo mesmo microorganismo, observando distância mínima de um metro entre os pacientes. Não é necessária circulação de ar ou ventilação especial. Manter fechada a porta do quarto.

MÁSCARA: cirúrgica padrão Deve ser usada, tanto pelo profissional de saúde quanto pelos visitantes, sempre que a proximidade com o paciente for menor do que um metro. Paciente deve usar máscara ao ser transportado.

OBJETIVO: impedir a propagação de doenças transmitidas por gotículas de tamanho maior que 5μm eliminados durante a fala, tose, espirros, conversação e realização de diversos procedimentos.

¬ Difteria – até completar antibioticoterapia e cultura negativa.¬ Coqueluche – até 5 dias após o início da terapêutica específica.¬ Rubéola – até 7 dias após o início da exantema.
¬ Caxumba – até 9 dias após início do edema da parótida.

¬ Infecção por estreptococo grupo A (faringite, pneumonia e escarlatina) em crianças pequenas – por 24 horas.

¬ Sepse, meningite, pneumonia ou epiglotite por Haemophylus Influenzae (suspeita ou confirmada) em crianças – até 24 horas após o início da terapêutica antibiótica específica.

¬ Infecções Meningocócicas (suspeitas ou confirmadas) até 24 horas após o início da terapêutica especifica

¬ Outras infecções virais: adenovirus, influenza, parvovirus B19 – durante internação.

 

ORIENTAÇÕES DE CUIDADO – H1N1

Considerando a ocorrência de (Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) relacionada a Influenza A (H1N1), o SCIH orienta aos seus colaboradores as seguintes normas de biossegurança, considerando uso racional de EPIs e a segurança do colaborador:

1) Orientações gerais

1.1. Precaução padrão:

a. Lave as mãos com água e sabonete antes e após o contato com qualquer paciente, após a remoção das luvas, máscara e após o contato com sangue ou secreções.

b. Se as mãos não estiverem visivelmente sujas, friccione-as com álcool 70% antes e após o contato com qualquer paciente ou superfícies.

c. Use luvas apenas quando houver risco de contato com sangue, secreções ou membranas mucosas. Calce-as imediatamente antes do contato com o paciente e retire-as logo após o uso, higienizando as mãos em seguida. È proibido o uso do mesmo par de luvas entre vários pacientes.

d. Use óculos, máscara e/ou avental quando houver risco de contato de sangue ou secreções, para proteção da mucosa de olhos, boca, nariz, roupa e superfícies corporais.

e. Descarte, em recipientes apropriados, seringas e agulhas, sem desconectá-las ou reencapá- las.

1.2. Precaução com gotículas:

a. Higienize as mãos antes e após o contato com o paciente; use óculos, máscara cirúrgica e avental quando houver risco de contato com sangue ou secreções e descarte adequadamente os pérfuro-cortantes.

b. Quando não houver disponibilidade de quarto privativo, o paciente pode ser internado com outros infectados pelo mesmo microrganismo. A distância mínima entre dois leitos deve ser de um metro.

c. O transporte do paciente deve ser evitado, mas, quando necessário, ele deverá usar máscara cirúrgica durante toda sua permanência fora do quarto.

Atendimento ambulatorial/emergência

♣ Manter o paciente “tossidor” na sala de espera com máscara cirúrgica.
♣ Atender com os cuidados de precaução padrão e por gotículas,
♣ Higienize as mãos antes e após o contato com o paciente;
♣ Fazer a desinfecção do estetoscópio e termômetro após cada uso com álcool 70%.

♣ Não há necessidade de uso de avental.

♣ Usar luvas para examinar o paciente (se sangue/secreções).

♣ Usar máscara cirúrgica durante o atendimento.

♣ Evitar fazer nebulização (risco de formação de aerossóis).

♣ Internação na Emergência em quartos de isolamento.

 

Atendimento na unidade de internação

♣ Medidas gerais

a. Atender com os cuidados de precaução padrão e por gotículas.

b. Higienize as mãos antes e após o contato com o paciente;

c. Fazer a desinfecção do estetoscópio e termômetro após cada uso.

d. Não há necessidade de uso de avental, a mesma deve ser utilizada de acordo com a possibilidade de contato com secreções para examinar o paciente.

e. Pode-se ser reutilizar o avental no mesmo paciente, desde que não esteja sujo ou úmido, deixar pendurado na entrada do quarto.

f. Usar luvas para examinar o paciente (se sangue/secreções).

g. Usar máscara cirúrgica durante o atendimento.

h. O esfigmomanômetro é de uso coletivo e deve ser friccionado com álcool a 70% se não estiver visivelmente sujo, diariamente e se com sujidade, encaminhar para a lavação.

 

♣ Cuidados específicos:

1. Ao coletar material para pesquisa viral, intubar, fazer broncoscopia (que geram aerossóis)

instituir precaução por aerossóis:

1.1. Higienize as mãos antes e após o contato com o paciente;

1.2. Usar óculos, máscara, gorro e avental

1.3. Mantenha a porta do quarto fechada.

1.4. Coloque a máscara com filtro (PFF2, N95);

1.5. Os EPIs devem ser descartados após o uso em coleta de material.

2. Caso seja feito apenas o swab nasal, não há necessidade de máscara com filtro.

3. É contra indicada a realização de nebulizações por gerarem aerossóis (usar broncodilatador em spray).

4. Quando não houver disponibilidade de quarto privativo, o paciente pode ser internado com outros com o mesmo quadro clínico, mantendo a distância entre leitos de 1m ou preferencialmente manter a separação dos leitos por biombos ou cortinas laváveis.

 


Atendimento na unidade de terapia intensiva

Medidas gerais

Atender com os cuidados de precaução padrão e por gotículas.

Higienize as mãos antes e após o contato com o paciente;
Fazer a desinfecção do estetoscópio e termômetro após cada uso com álcool a 70%. Não há necessidade de uso de avental, o mesmo deve ser utilizado de acordo com a possibilidade de contato com secreções para examinar o paciente (precaução padrão). Pode-se ser reutilizar o avental no mesmo paciente, desde que não esteja sujo ou úmido, deixar pendurado na entrada do box/quarto. Usar luvas para examinar o paciente (se sangue/secreções). Usar máscara cirúrgica durante o atendimento.

O esfigmomanômetro é de uso coletivo e deve ser friccionado com álcool a 70% se não estiver visivelmente sujo, diariamente e se com sujidade, encaminhar para a lavação.

π Isolamentos e leitos
¬ idealmente os pacientes com suspeita ou confirmação de Influenza A (H1N1) devem permanecer em quartos de isolamento respiratório;

¬ em caso de impossibilidade de transferência de pacientes/leitos de isolamento, otimizar a ocupação do salão com aqueles que estejam em maior tempo de terapia antiviral; pacientes que estejam intubados com sistema fechado de aspiração; mantendo aqueles em VNI preferencialmente em isolamentos (preferencialmente na área)

¬ na impossibilidade de quartos de isolamento deve-se fazer um ambiente de coorte dentro da unidade, procurando-se manter a distância mínima de 1 metro entre os leitos (preferencialmente na área A);
¬ em situação de pandemia:

♣ internar os suspeitos e confirmados com Influenza A (H1N1) na área A;
♣ inverter a ordem de internação na UTI, mantendo nos isolamentos pacientes com outras doenças e no salão os pacientes com suspeita ou confirmação de Influenza A (H1N1), considerando que todos estejam em terapia antiviral;
♣neste último caso, em sendo necessário de alguma forma manter-se paciente com outro diagnóstico ao lado de pacientes com Influenza A (H1N1), administrar quimioprofilaxia; considerar com medida complementar de biossegurança caso o salão seja ocupado em coorte para atendimento de pacientes com Influenza A (H1N1), os funcionários, mesmo que vacinados devem permanecer com máscara cirúrgica;

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Cuidados específicos: paciente em assistência ventilatória

¬ Manter sistema de aspiração traqueal fechado.
¬ Ao aspirar a boca e nasofaringe, intubar ou fazer broncoscopia (que geram aerossóis) instituir

precaução por aerossóis:
¬ Higienize as mãos antes e após o contato com o paciente e equipamentos;
¬ Usar óculos, gorros, máscara e avental.
¬ Colocar a máscara com filtro (PFF2; N95).
¬ Manter a porta do quarto ou cortinas do box fechada durante o procedimento. + Reuso de EPIs: os EPIs podem ser reaproveitados com os seguintes cuidados:

¬ Avental: desde que não haja umidade ou sujidade, para o mesmo paciente, manter pendurado na entrada do quarto.

¬ Máscara PFF2/N95: utilizar uma máscara cirúrgica sobre a máscara de filtro em procedimentos que geram aerossóis. Após o procedimento, retirar as luvas, higienizar as mãos e retirar a máscara cirúrgica não tocando na parte anterior, apenas nas tiras, desprezar, higienizar novamente as mãos e somente depois, retirar a máscara com filtro e guardá-la.

¬ Óculos: higienizar após cada uso, com água e sabão.
¬ Desprezar no final do plantão todos os EPIs (avental e máscara utilizados nas situações de geração de aerossóis).

π Cuidados com o respirador e equipamentos:
¬ Higienização das superfícies com álcool 70%.
¬ Os circuitos devem ser trocados apenas entre pacientes ou se sujos ou mal funcionantes.

¬ Os circuitos devem sofrer processo de limpeza e desinfecção de alto nível ou esterilização.

 

FONTES :

http://www.hu.ufsc.br/setores/ccih/wp- content/uploads/sites/16/2014/11/manual_isolamento_2012-13.pdf

http://www.ufmt.br/hujm/arquivos/7e18458a8aa832719641156ccd469de8.pdf

http://www.hospitalsantarita.com.br/file/SCIHN03- PRECAUCAO_E_ISOLAMENTO_DE_PACIENTES.pdf

 

 

Por Carlos Augusto Correa

Peer Review: Jule Santos