Por Jule R O G Santos

Oxigenioterapia é uma terapêutica muito comum no Departamento de Emergência (DE), de certa forma seu uso é até banalizado pelos profissionais da saúde, visto por muitos como uma terapêutica inócua, o que diverge das evidências atuais que mostram risco em seu uso excessivo principalmente nos pacientes mais graves.

Oxigênio é uma medicação que deve ser iniciada apenas em caso de hipoxemia, com alvo específico de saturação e monitorização frequente a fim de se evitar hiperoxemia.

Em geral, inicia-se quando saturação < 94% (exceto DPOC < 88%) com alvo terapêutico da saturação < 98% (DPOC < 92%). Evitar saturações > 99% por tempo prolongado.

Também é importante salientar que o oxigênio é ofertado para melhorar a oxigenação, mas ele não trata o distúrbio de base que está causando a hipoxemia, que deve ser diagnosticado e tratado com urgência.

O uso do oxigênio tem múltiplas facetas: tratamento de hipoxemia em vários níveis e vários dispositivos, cateter nasal, máscaras de venturi, máscara não-reinalante, pré-oxigenação, associado a pressão através da ventilação não invasiva e ventilação invasiva com uso da intubação orotraqueal e até mesmo sendo ofertado de forma invasiva através do ECMO.

Dispnéia 

Paciente com dispnéia que apresenta a saturação/PaO2 normal, NÃO deve receber oxigênio.

O oxigênio é um tratamento para pacientes com hipoxemia e não para dispnéia. Não temos estudos consistentes que provem que o oxigênio melhora a sensação de falta de ar em pacientes não hipoxêmicos, mas temos estudos mostrando aumento de mortalidade em pacientes com hiperoxia.

Em 1999, a American Thoracic Society definiu dispneia como uma experiência subjetiva de desconforto respiratório que consiste em sensações qualitativamente distintas e de intensidade variável. A percepção da dispnéia pode ter muitas causas, derivando de interações entre múltiplos fatores: fisiológicos, psicológicos, sociais e ambientais.

             A dispneia é detectada por meio de quimiorreceptores centrais e periféricos em resposta ao aumento da PaCO2, diminuição da PaO2 ou diminuição do pH, embora sejam altamente variáveis ​​entre os pacientes.  Alguns pacientes descrevem dispneia mesmo com PaO2 normal, outros podem não ser dispneicos mesmo com PaO2 baixa. A ansiedade também pode provocar a sensação de falta de ar pelo aumento da percepção central da dispnéia.

O paciente pode descrever dispnéia de várias formas, incluindo uma sensação de estar sufocado ou sensação de quase morte. Também podem referir uma sensação de não conseguir ar o suficiente ou aperto no peito. Algumas vezes não conseguem diferenciar a dispneia da dor, cansaço, falta de energia ou fraqueza. Podem experienciar dor ao respirar, estar cansados do esforço para respirar ou ter ansiedade que eles interpretam como dispneia. 

Prescrevendo Oxigênio

Oxigênio é uma medicação e deve ser prescrita para situações específicas, onde os benefícios do seu uso superam os seus riscos, sua prescrição deve especificar a dose e o dispositivo de oferta de oxigênio para um alvo específico de saturação, evitando a hipoxemia e também a hiperoxia. Deve-se focar no alvo de saturação a ser alcançado, mais do que no dispositivo ou na concentração de FiO2 necessária.

Ex.:

1. Oxigênio por cateter nasal até 6l/min, para manter saturação entre 94 a 98%. Avisar plantonista caso saturação abaixo de 94%.
2. Oxigênio por Máscara de Venturi 35% para manter saturação entre 88 a 92%. ATENÇÃO: Paciente em risco, evitar excesso de oxigênio! Avisar plantonistas se saturação abaixo de 88%.

Da mesma forma, a descrição do uso do oxigênio no prontuário deve ser o mais fidedigno possível, deve-se especificar o dispositivo usado, a fração inspirada de oxigênio (FiO2) e o fluxo de oxigênio. E especificar o alvo da saturação de acordo com o quadro clínico de cada paciente.

Ex.: 

Paciente em uso de oxigênio por cateter nasal a 4l/min, em desmame.

Paciente em uso de oxigênio por Máscara Não-Reinalante (MNR) a 10l/min.

Monitoração

A saturação é o quinto sinal vital, sempre avaliado nos pacientes graves.(Os outros sinais: FC, FR, PA, Glicemia). O oxímetro é um aparelho simples, confiável e amplamente disponível. A saturação deve ser checada por pulso oxímetro e só deve ser complementada com análise de gasometria arterial quando indicado. Anotamos SpO2 quando nos referimos a saturação medida por pulso oxímetro.

Na gasometria arterial temos a medida da PaO2 e SaO2. A gasometria arterial é um exame muito acurado, porém invasivo e doloroso. Portanto, é prática comum usar a saturação periférica de oxigênio (SpO2) como substituto da SaO2. Os oxímetros de pulso medem a absorção de luz do sangue capilar em dois comprimentos de onda (660 e 940 nm) e usam a taxa de absorbância da hemoglobina oxigenada e não oxigenada para calcular a SpO2. A precisão do método depende principalmente da qualidade do sinal transcutâneo obtido, que pode ser prejudicada por diversos fatores, incluindo movimento e baixa perfusão. Embora a concordância entre SpO2 e SaO2 seja boa o suficiente para usá-los de forma intercambiável (diferença média de 1 ± 2%), a precisão tende a piorar quando a SaO2 cai abaixo de 90%. No entanto, a especificidade dos dispositivos de última geração é> 95% para detectar hipoxemia.

Como a saturação de hemoglobina não pode exceder 100%, SpO2 e SaO2 não são ferramentas adequadas para quantificar a magnitude da hiperoxemia. A medição de PaO2 é mais adequada para isso. No entanto, se o objetivo do monitoramento é evitar hiperoxemia, o que pode ser esperado para valores de SpO2> 97%, o monitoramento não invasivo de SpO2 é altamente relevante.

A análise de gases sanguíneos deve ser realizada o mais rápido possível em todos os pacientes graves hipoxêmicos que chegam a emergência, e é essencial em todos os pacientes com risco de desenvolver insuficiência respiratória hipercápnica (DPOC com exacerbação aguda) mesmo que não estejam hipoxêmicos. 

A coleta da gasometria arterial, então está indicada da chegada do paciente à emergência, e repetida caso haja descompensação e subsequentemente apenas se houver prerrogativa de mudança de conduta a partir de sua avaliação. Quanto menos necessário, melhor.

Sempre que possível anestesiar o local para coleta de gasometria arterial, a menos que o paciente esteja grave, numa situação de Emergência.

Nunca desligue ou atrase o início da oxigenioterapia para coleta de gasometria! Caso o paciente esteja com hipóxia, inicie imediatamente o oxigênio, anote a FiO2 e faça a coleta do exame, somente depois que o alvo de saturação for atingido.

A saturação deve ser monitorada de acordo com a criticidade do paciente, em leito de enfermaria pelo menos 4 vezes ao dia, e em leitos de terapia intensiva continuamente, com treinamento da equipe para alerta imediato em caso de mudança do quadro basal (p.ex.: diminuição da saturação em 3 pontos da basal). Assim como a equipe deve ser treinada para reconhecer as limitações do oxímetro.

Riscos

• Excesso de Oxigênio: Hiperoxia PaO2 > 100mmHg

A toxicidade do oxigênio pode ser categorizada como efeitos locais e sistêmicos. Efeitos locais incluem atelectasias absortivas resultantes do deslocamento alveolar do nitrogênio por concentrações altas de oxigênio. Oxigênio em alta concentração (hiperoxia) leva a um excesso de Espécies Reativas de Oxigênio, o que causa lesões oxidativas levando a diminuição do clearance mucociliar, desregulação do surfactante, irritação das vias aéreas, e alterações da microbiota. 

A produção intensa dessas espécies reativas de oxigênio (ROS) excede as capacidades antioxidantes das células e resulta em estresse oxidativo.

As principais características do estresse oxidativo incluem danos aos ácidos nucléicos, proteínas e lipídeos, ativação de vias apoptóticas e necróticas causando morte celular e liberação de moléculas de padrão molecular associadas a danos endógenos que desencadeiam a resposta imune inata. Desses potenciais efeitos colaterais também temos lesão pulmonar tóxica direta, vasoconstrição coronariana, diminuição do débito cardíaco, aumento da geração de radicais livres, etc.

O efeito colateral mais significativo do uso em excesso de oxigênio é Insuficiência Respiratória por Retenção de CO2(hipercápnica), relacionado a pacientes com doença pulmonar significativa ou musculoesquelética que afeta o toráx, e pode ocorrer ainda com a PaO2 normal ou levemente alterada, especialmente em pacientes com DPOC.

Retenção de CO2 secundário a oxigenioterapia

Quatro mecanismos estão envolvidos na patogênese da hipercapnia induzida por oxigênio:

• Distúrbio V/Q (redistribuição da perfusão para alvéolos de baixa ventilação) 
• liberação de CO2 da hemoglobina (efeito Haldane);
• retirada do estímulo hipóxico do centro respiratório;
• Absorção de atelectasia: ventilação em espaço morto biológico por inibição da vasoconstrição pulmonar hipóxica.

Apesar de muitas teorias, ainda não está claro qual a fisiopatologia exata dessa condição, logo provavelmente deve ser multifatorial e variável entre pessoas e o estágio da doença. O que se sabe é que nessa população específica, estudam mostraram que aproximadamente 20 a 50% dos pacientes em Exacerbação Aguda da DPOC ou Síndrome de Hipoventilação por Obesidade estão em risco de desenvolver retenção de CO2 se receberem oxigênio em concentrações altas em excesso, com o aumento importante de CO2 pode ocorrer acidose grave e até mesmo coma. E mesmo valores discretamente alterados podem levar a retenção de CO2. 

Isso é evitado ao se ofertar oxigênio de forma cuidadosa e com alvos de saturação restritos (88 a 92%) nessa população em risco.

Fatores de risco para insuficiência respiratória por hipercápnica: 

• DPOC
• Obesidade mórbida
• Fibrose cística
• Anormalidades da parede torácica ou desordens neuromuscular ou obstrução do fluxo de ar associado com bronquiectasia. 

Por que não 100%?

É muito comum em pacientes graves existir uma intuição para aumentar a oferta de oxigênio ao máximo possível e deixar a saturação em 100%. Esse tipo de ação tem mostrado aumentar desfechos ruins para pacientes DPOC, e com lesão da parede torácica, assim como também potencial risco para outras doenças.

Portanto, quando o oxigênio é necessário por tempo prolongado, faz-se necessário o controle rigoroso do seu alvo terapêutico, e quanto antes for desmamado, melhor.

Indicação de hiperoxemia:

Porém, existem situações em que há comprovado benefício no uso de concentrações altas de oxigênio. Situações em que a suplementação de oxigênio tem benefício mesmo em paciente sem hipoxemia:

• Intoxicação por monóxido de carbono ou cianeto
• Pneumotórax espontâneo
• Algumas complicações pós-operatórias
• Enxaqueca em salvas
• Pré-oxigenação (preparo para intubação)

Valores normais:

SpO2: 94 a 98%

PaO2: 90 a 110mmHg

PaCO2: 34 a 46mmHg

PaO2 esperado para a idade: 100 – (0.3 x idade/em anos)

Hipoxemia: PaO2 < 60mmHg ou SaO2<90%

Insuficiência Respiratória Tipo I: PaO2< 60mmHg

Hiperoxia: PaO2> 120mmHg

Insuficiência respiratória Tipo II: PaCO2 > 46mmHg

Alvos terapêuticos em algumas situações específicas:

• Parada Cardiorrespiratória: Ofertar O2 em alta concentração – FiO2 100%
• Retorno da Circulação Espontânea: SpO2: 94 a 98%
• Sepse, Choque, Trauma Grave: SpO2: 94 a 98%
• Síndrome Coronariana Aguda, Acidentes Vascular Craniano isquêmico: SpO2: 94 a 98%
• Reanimação Afogado: Ofertar O2 em alta concentração – FiO2 100%
• Pós Afogamento: SpO2: 94 a 98%
• Anafilaxia: SpO2: 94 a 98%
• Hemorragia Pulmonar: SpO2: 94 a 98%
• Crise Convulsiva: Ofertar O2 em alta concentração – FiO2 100%
• Estado Pós-Ictal: SpO2: 94 a 98%
• Trauma Crânio-Encefálico: SpO2: 94 a 98%
• Intoxicação Monóxido de Carbono: SpO2: 100%, Ofertar O2 em alta concentração – FiO2 100%
• Pneumotoráx sem drenagem: Ofertar O2 em alta concentração – FiO2 100%
• Pneumotoráx após dreno de toráx: SpO2: 94 a 98%
• DPOC em exacerbação Aguda: SpO2: 88 a 92%
• Obesidade Mórbida: SpO2: 88 a 92%
• Intoxicação por paraquat e bleomicina inicie O2 apenas se SpO2 < 85%, alvo SpO2: 88%
• Desordens Neuromusculares que produzem fraqueza da musculatura respiratória: evitar oxigenioterapia, avaliar necessidade precoce de ventilação não invasiva ou invasiva.
• Cefaléia em Salvas: Ofertar O2 em alta concentração – FiO2 100%

Quais pacientes precisam de oxigênio?

Terapia com oxigênio é recomendado para pacientes hipoxêmicos e para muitos pacientes que estão em risco de hipoxemia, incluindo trauma grave e choque. Muitos pacientes com dispnéia vão necessitar de oxigenioterapia, mas algumas situações como hiperventilação aguda e cetoacidose diabética que um paciente que aparenta dispnéia não vai se beneficiar do uso do oxigênio. E outras situações como intoxicação por monóxido de carbono e cianeto em que o paciente pode se beneficiar do uso do oxigênio mesmo sem apresentar dispnéia ou hipoxemia aparente, porque o monóxido de carbono se prende mais avidamente a hemoglobina do que o oxigênio e a intoxicação por cianeto leva a hipóxia histotóxica.  Intoxicação por monóxido de carbono e cianeto geralmente coexistem em pacientes vítimas de inalação de fumaça.

É muito importante salientar que concomitante com o início rápido do oxigênio nos pacientes indicados, faz-se necessário investigar e tratar rapidamente a causa base da descompensação.

Todos os pacientes com queixa de dispnéia devem ter a saturação rapidamente avaliada. Aqueles com a saturação acima de 94% não necessitam de oxigênio (exceto intoxicação por monóxido de carbono, cianeto e pneumotórax). Pacientes em uso de oxigênio com a saturação > 98% geralmente não necessitam de oxigênio, ou deveriam receber uma quantidade menor. Todos os pacientes com choque, trauma grave, sepse, ou outra condição clínica aguda devem ser tratados com oxigênio em alta concentração com máscara de reservatório. A terapia alvo de oxigênio pode ser iniciada assim que a circulação espontânea for atingida e se possa ter uma leitura confiável da oximetria.

Como iniciar a oxigenioterapia

Pacientes graves (criticamente hipoxêmicos) devem receber oxigênio em alto fluxo imediatamente, mas manter em mente que a oxigenoterapia não trata a doença de base que causa a hipoxemia, logo a investigação e a estabilização devem continuar além da oferta de O2. 

Como eu faço:

Quadro claramente graves: PCR, politrauma, crise convulsiva, anafilaxia, impossibilidade de leitura da oximetria, ou saturação abaixo de 80% iniciamos MNR 15l/min e já iniciamos a titulação imediatamente para o alvo terapêutico: 94 a 98%

Pacientes estáveis com saturação entre 80 a 94% e sabidamente portadores de DPOC – iniciamos O2 em baixo fluxo: Máscara Simples, Máscara Venturi, Cateter Nasal, MNR 8l/min e iniciamos imediatamente a titulação para o alvo terapêutico.

Após estabilização inicial avaliar se paciente apresenta risco para retenção de CO2: DPOC, bronquiectasia, Fibrose Cística, deformidade da parede torácica, doenças neuromusculares, Obesidade Mórbida, etc.

Alvo da saturação: 

• 94 a 98% na maioria das descompensações agudas. 
• 88 a 92% para pacientes com doenças de base que os coloca em risco de insuficiência respiratória hipercápnica (retenção de CO2).

Dispositivos

Os dispositivos para oferta de oxigênio funcionam de forma que regulam através do fluxo de oxigênio a quantidade de fração inspirada de o2 (fio2) que ofertamos ao paciente, alguns de forma exata, mas a maioria com são valores aproximados. 

Não é necessário usar umidificadores para oferta de oxigênio em baixo a moderado fluxo.

1. Máscara Não reinalante (Máscara com Reservatório)

Essa é considerada uma máscara de alto fluxo que oferta altas concentrações de O2 (>50%). A 15l/min oferta oxigênio a uma taxa de FiO2 de 60 a 90%. A quantidade de O2 é variável e depende de como a máscara se acopla ao rosto do paciente e de seu padrão respiratório. Deve ser iniciada a 8l/min. E pode ofertar FiO2 próximo a 100% quando usada em “flush rate” (fluxo máximo) ou seja >40l/min, também pode ser usada como pré-oxigenação nesse caso.

2. Máscara de Oxigênio Simples

Esse tipo de máscara oferta FiO2 de 40 a 60%. Também é conhecida como Máscara de Hudson. A concentração de O2 também é variável e depende de como a máscara se acopla ao rosto do paciente e de seu padrão respiratório. É usada em fluxos de 5//min a 10l/min.

3. Máscara de Venturi

Por seu efeito Venturi, conseguimos controlar a oferta de oxigênio com precisão independente do fluxo de oxigênio ofertado, desde que respeitado o fluxo mínimo sugerido no fundo de cada dispositivo de Venturi. 

A concentração de oxigênio permanece constante por causa do princípio de Venturi. O fluxo de gás que entra na máscara é diluído com o ar que é arrastado através da “gaiola” no adaptador Venturi. A quantidade de ar puxado para dentro da “gaiola” está diretamente relacionada ao fluxo de oxigênio do sistema Venturi. Quanto maior o fluxo, mais ar é sugado. Sendo assim, as proporções de ar e oxigênio permanecem as mesmas, mantendo a FiO2 ofertada fixa e, portanto, a máscara Venturi fornece a mesma concentração de oxigênio à medida que a taxa de fluxo aumenta. Aumentar o fluxo de oxigênio ofertado pela Máscara de Venturi, não aumenta a quantidade de oxigênio ofertada ao paciente.

Elas estão disponíveis em concentrações de 24%, 28%, 31%, 35%, 40%, 50% e 60%. São particularmente importantes para pacientes que precisam receber concentrações exatas de oxigênio, como aqueles com risco de retenção de CO2 (DPOC exarcebado). 

4. Cateter nasal

Dispositivo de baixo fluxo de oferta de O2. Geralmente usado de 0,5l/min a 6l/min de oxigênio. Acima de 6l/min por tempo prolongado pode gerar desconforto e lesão de mucosa nasal. A oferta de oxigênio varia de 24 a 50%, mas ao contrário do que se propaga não se pode fixar um valor exato em cada fluxo de oxigênio.

Geralmente é o dispositivo de oferta de oxigênio mais bem tolerado pelo paciente, pois consegue se alimentar e falar sem grandes dificuldades. 

Também pode ser usada para Oxigenação Apneica durante a intubação orotraqueal, nesse caso para ser efetiva precisa estar a um fluxo de 10 a 15l/min (o que por curto período de tempo pode ser bem tolerado), seu racional é ofertar um fluxo de oxigênio contínuo ao paciente durante o período de apnéia da Sequencia Rápida de Intubação logo após a realização do indutor e bloqueador neuromuscular, durante a laringoscopia e tentativa de intubação, numa tentativa de prolongar por mais tempo a saturação acima de 90%.

5. Cateter Nasal de Alto fluxo (CNAF)

Dispositivo que oferta oxigênio em alto fluxo, aquecido e umidificado em concentração titulável, chegando até 60l/min e FiO2 100%, além de um pequeno efeito CPAP (pressão respiratória positiva de até 7cmH2O). 

O interesse nesse dispositivo tem aumentado nos últimos anos, sendo muito bem aceito nos pacientes com DPOC exacerbado e se tornou particularmente conhecido no Brasil durante a Pandemia da COVID19.

Também pode ser utilizado como Pré-Oxigenação e Oxigenação Apneica para manejo da via aérea em pacientes com oxigenação difícil e risco de dessaturação rápida.

6. Ventilação Não Invasiva (VNI/CPAP)

Aparelho de ventilação mecânica usado de forma não invasiva através de interface facial (máscaras acopladas ao rosto do paciente) para oferta de oxigênio através de pressão positiva, onde é possível controlar de forma exata a FiO2. Ele propicia melhores trocas gasosas e diminuição do trabalho respiratório.

Cada vez mais usados na emergência como tratamento de diversas doenças respiratórias agudas como DPOC exacerbado e Edema Agudo de Pulmão, e também durante a pré-oxigenação para intubação orotraqueal de pacientes com oxigenação difícil e risco de dessaturação rápida.

7. Máscara de Traqueostomia

Dispositivo de oferta de oxigênio para pacientes traqueostomizados ou pacientes que foram laringectomizados (respirados cervicais). Quando o oxigênio é ofertado dessa forma por período prolongado necessita ser umidificado e o paciente necessita de aspiração constante das vias aéreas.

8. Fluxômetro

O Fluxômetro é necessário para conectar e controlar o fluxo de oxigênio ofertado ao dispositivo do paciente. Existem fluxômetros para vários fins (ar comprimido, oxido nitrico, aspiração, etc), por isso é muito importante observar o nome do fluxômetro escolhido, e nem sempre as cores são fixas para todos os hospitais.

Dispositivos invasivos:

9. Ventilação Mecânica Invasiva

A Ventilação Mecânica Invasiva é indicada em vários cenários do cuidado ao paciente crítico, um dos principais é garantir troca gasosa adequada e descanso da musculatura respiratória em pacientes com insuficiência respiratória quando outras opções falharam ou quando não estão disponíveis. Invasiva pois depende de um tubo endotraqueal conectado ao aparelho de ventilação mecânica que através de pressão positiva gera fluxos de gases para o pulmão do paciente, entrada de O2 e saída CO2 de forma controlada. Através desse mecanismo é controlado a velocidade do fluxo dos gases, a pressão nas vias aéreas, a concentração exata de O2, a frequência respiratória entre outros parâmetros.

Complicações: 

10. ECMO–VV: Oxigenação por Membrana Extracorpórea Veno-Venosa

Dispositivo para oxigenação através de uma membrana extracorpórea, indicado para pacientes que mesmo com Ventilação Mecânica(VM) em parâmetros otimizados não conseguem garantir troca gasosa adequada. O ECMO garante boa troca gasosa, oferecendo oxigênio diretamente ao sangue e retirando o CO2. Durante seu uso o sangue é retirado do paciente via uma cânula colocada em sua veia femoral ou jugular interna e depois de bombeado até uma membrana de troca gasosa, re-infundido no corpo pela veia jugular ou femoral contralateral. O benefício claro desse dispositivo, mais importante sendo a retirada do CO2, se dá pois permite uma VM mais protetiva em pacientes com SARA, que de outra forma seria impraticável, tentando assim diminuir a lesão pulmonar já de um pulmão já doente causada pela VM e biotrauma sistêmico.

Principais complicações: coagulopatias, infecções, hipoxia, isquemia, falência múltipla de órgãos, e outros.

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Citar esse texto como: Santos, Jule R O G, “Oxigenoterapia no Departamento de Emergência”, Blog Emergência Rules, em 06 de agosto de 2022, disponível em: