BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO – QUE NÃO É SABIDAMENTE NOVO – COMO AVALIAR DIANTE DA SUSPEITA DE IAM

A SCA(Síndrome Coronariana Aguda) com a presença de BRE (bloqueio de ramo esquerdo) agudo é RARO e difícil de diagnosticar, é necessário a avaliação dos parâmetros do ECG (tamanho e direção do QRS) e para isso você pode usar Os Critérios de Sgarbossa Modificado.

A maior parte dos pacientes com BRE já tem essa alteração de forma crônica, por doenças de base estáveis.

A questão é tratamos ou não tratamos BRE novo ou presumivelmente novo como IAMCST? E como isso afeta o tratamento?

A resposta é: depende.

Primeiros passos:

  • avaliar o quão provável é esse paciente estar infartando 
  • quão provável essa dor é típica de isquemia cardíaca
  • quão grave o paciente está

Se você está num serviço com suporte de angioplastia percutânea primária e o paciente estiver grave (instável), dor intensa e típica com fatores de risco: iniciar o tratamento se torna mais fácil.

Mas se você está num local afastado, talvez tenha que considerar a realização do trombolítico e nessas situações ter o máximo de clareza quanto ao diagnóstico é mais seguro para o paciente.

Os pacientes que apresentem um infarto agudo do miocárdio com um Bloqueio do Ramo Esquerdo (BRE) concomitante, podem ter as manifestações eletrocardiográficas de lesão miocárdica aguda mascaradas.

Critérios de Sgarbossa Originais

Em 1996 Sgarbossa et al. identificaram três critérios que poderiam melhora o diagnóstico de IAMCST nos pacientes com Bloqueio do Ramo Esquerdo:

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https://litfl.com/sgarbossa-criteria-ecg-library/

Está estabelecido que uma pontuação maior ou igual a 3 tem uma especificidade de 90% para o diagnóstico do infarto agudo do miocárdio.

E quando o paciente apresenta estimulação no ventrículo direito por marcapasso, no ECG também se observa um padrão de bloqueio do ramo esquerdo. As regras anteriores também se aplicam ao diagnóstico de isquemia miocárdica durante a estimulação por marcapasso, mas é menos específica.

No Bloqueio do Ramo Esquerdo não complicado (sem IAMCST), o segmento ST deve estar na direção oposta à maior parte do complexo QRS. Qualquer grau de elevação do segmento ST em uma derivação com complexo QRS positivo é um sinal altamente específico de infarto agudo do miocárdio.

No Bloqueio do ramo esquerdo, nas derivações V1-V3 apresentam complexos QRS negativos, portanto, nao deve existir depressão do segmento ST nas derivações V1, V2 ou V3. Uma depressão do segmento ST em apenas uma destas derivações é diagnóstico de IAMCST.

A elevação do segmento ST de, pelo menos, 5 mm nas derivações com complexo QRS predominantemente negativo indica um risco moderado-alto de probabilidade de infarto do miocárdio.

Critérios de Sgarbossa Modificados:

Em uma tentativa de melhorar a precisão, Smith et al. criaram os critérios modificados de Sgarbossa, nos quais o terceiro critério de discordância excessiva da elevação do ST é substituído por uma proporção entre a elevação do ST e a amplitude da onda S ≤−0.25 (relação ST/S)

Nas derivações com complexo QRS predominantemente positivo, este critério também é válido para a proporção entre a depressão do ST e a amplitude da onda R.

A relação ST/S é definida pela relação da elevação do segmento ST, medida no ponto J, dividida entre a profundidade da onda S:

Captura de Tela 2019-04-06 às 15.54.13

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Algoritmo diagnóstico e de triagem de Cai et al.

Antes das guidelines de 2013 de Infarto agudo do miocárdio com elevação do ST da ACCF/AHA, todos os Bloqueios do Ramo Esquerdo novos ou presumivelmente novo, deviam ser considerados como um equivalente a um IAMCST. As guías de IAMCST de 2013 realizaram uma mudança drástica eliminando essas recomendações, portanto, os pacientes em que se suspeite isquemia e que apresentem um Bloqueio do Ramo Esquerdo novo não seriam tratados como um equivalente de IAMCST

Por esta razão Cai et al. propuseram um novo algoritmo para diagnóstico e triagem

 

Algoritmo diagnóstico e de triagem de Cai et al. 6. 

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Se o paciente apresenta instabilidade hemodinâmica ou insuficiência cardíaca existe uma alta suspeita de que seja de causa isquemica, e a Angioplastia primária deve ser considerada. Os critérios de Sgarbossa são particularmente úteis nesse contexto devido a sua elevada especificidade e a seu elevado preditivo positivo. 

Os médicos podem tratar como IAMCST com toda a confiança quando a pontuação de Sgarbossa alcance os 3 pontos (sempre que estiverem presentes o primeiro ou o segundo criterio). 

Naqueles pacientes com pontuação ≤2, uma proporção ST/S de -0.25 ou menor poderia identificar com maior segurança quais se beneficiariam de uma terapia de reperfusão urgente. 

Se nenhum desses critérios se cumprem, não se pode estabelecer o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio e esses pacientes devem ser avaliados posteriormente com ECG seriados, biomarcadores específicos seriados e ecocardiograma.

De qualquer jeito: não custa nada relembrar que um diagnóstico de IAMCSSST “perdido” tem grande impacto na mortalidade desse paciente. O ideal é permanecer à beira do leito nos casos suspeitos, atento a qualquer mudança, além de rodar eletrocardiogramas e dosar biomarcadores cardíacos de forma seriada. 

Se disponível no momento, um ecocardiograma transtorácico à beira do leito é um excelente exame para detectar hipo/acinesias segmentares (ou seja, em um território coronariano) e, sendo assim, sugerir um evento isquêmico. Se houver anormalidade em algum desses testes (curva de troponina, eletrocardiograma e ecocardiograma), o mais prudente é procedermos com cateterismo o quanto antes, pois podemos estar, sim, diante de um infarto “com supra”. 

Se todos eles vierem normais, temos mais segurança para proceder com uma estratificação não invasiva. 

Quais são as recomendações da ESC sobre IAMCST de 2017 para BRE e IAMCST? 

Na presença de Bloqueio do Ramo Esquerdo, o diagnóstico por ECG do IAMCST é difícil mas possível se estiverem presentes alterações marcadas do segmento ST. A presença de elevação do ST concordante parece ser um dos melhores indicadores de Infarto Agudo do Miocárdio em curso com uma artéria ocluída. 

Os pacientes com suspeita clínica de isquemia miocárdica aguda e Bloqueio do Ramo Esquerdo devem ser tratados de forma similar aos pacientes com IAMCST, independentemente de se o Bloqueio do Ramo Esquerdo é previamente conhecido. Mas é importante destacar que a presença de um (presumido) novo Bloqueio do Ramo Esquerdo não prediz um Infarto Agudo do Miocárdio per se . 

Fonte 

http://relampa.org.br/details/726/pt-BR/diagnostico-eletrocardiografico-de-infarto-agudo-do- miocardio-em-portador-de-marcapasso 

http://www.scielo.br/pdf/ijcs/v30n4/pt_2359-4802-ijcs-30-04-0359.pdf

http://pt.my-ekg.com/infarto-ecg/criterios-sgarbossa-modificados.html https://pebmed.com.br/iam-bre-o-que-mudou-nos-ultimos-anos/ 

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIR.0b013e3182742cf6

 

Por:

Carlos Augusto Almeida Correa

Médico formado pela Universidade de Brasília em 2004, pós-graduaçao em Terapia Intensiva pela Universidade Gama Filho 2007. Título de Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica  (SBCM) e certificado de atuação em Medicina de urgência (SBCM). Médico clínico geral do Hospital Regional do Gama -DF desde 2006 e do serviço médico do Tribunal de Justiça do DF, desde 2009. Preceptor do internato da Faciplac desde 2017.

 

Peer Review: Jule Santos

Nova Diretriz de Bradicardia da AHA

8 de dezembro de 2018 01:00

Escrito por Thomas Davis

Tradução livre por Jule Santos (com permissão)

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Spoon feed

A mais recente diretriz da AHA aborda a avaliação e o manejo da bradicardia e distúrbios de condução. Isso inclui disfunção do nó sinusal, bloqueios AV e bloqueios de ramo. Veja o que você precisa saber como médico Emergencista.

Por que é importante?

Freqüentemente atendemos pacientes com bradicardia, sintomática ou assintomática. Precisamos ser bons no manejo desses pacientes.

Aqui o que você precisa saber

Disfunção do nó sinusal (anteriormente chamada de síndrome do nó sinusal) é um termo amplo que abrange várias condições:

  • Bradicardia sinusal com FC <50 bpm
  • Bradicardia atrial ectópica com FC <50 bpm
  • Pausa sinusal> 3 segundos
  • Parada sinusal
  • Incompetência cronotrópica: a FC não aumenta adequadamente durante o esforço físico.
  • Síndrome bradi-taqui: A taquicardia atrial (geralmente FA) é que mais comumente é seguida por uma pausa sinusal no final da taquicardia. Essa transição geralmente leva a síncope ou pré-síncope.
  • Dissociação isorrítmica

A disfunção do nó sinusal ocorre na presença de sintomas. Ou seja, O Lance Armstrong ter uma frequência cardíaca em repouso de 32 bpm não é uma disfunção do nó sinusal.

Avaliação e Manejo

Em todas as situações, considere primeiro causas reversíveis de Disfunção do nó sinusal ou bloqueios, especialmente hipercalemia ou hipocalemia. Pacientes com causas reversíveis geralmente não precisam de marcapasso permanente. Veja a Tabela 7 da diretriz.

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E então considere a atropina com cautela:

  • Bradicardia paradoxal: Administre pelo menos 0,5 mg de atropina. Se fizer menos do que isso, pode causar bradicardia.
  • Evitar em pacientes com transplante cardíaco: A atropina causa bloqueio cardíaco ou parada sinusal em até 20% desses pacientes. Bradicardia em transplantados cardíacos é freqüentemente definida como <70-80 bpm.
  • O QRS é estreito ou largo? O bloqueio AV com um QRS estreito geralmente indica que o bloqueio está no nó AV e que conduz através do sistema His-Purkinje normalmente. Portanto, a atropina ajudará. Se o bloqueio AV é infra-nodal, a atropina não ajuda e tem relatos de que piora os atrasos de condução. Opte por uma catecolamina (ou simplesmente ponha marcapasso) a menos que haja preocupação com uma possível isquemia miocárdica como causa da bradicardia.

 

Se o paciente estiver hemodinamicamente instável ou com sintomas graves, passe MP por via transcutânea ou transvenosa.

 

Considere a aminofilina, que inibe os efeitos supressores da adenosina no nó SA, em 3 situações:

  • IAM inferior com bloqueio AV de 2º ou 3º grau: 250mg IV em bolus
  • Transplantado cardíaco: 6mg / kg em 100-200 ml de líquido EV durante 20 a 30 minutos
  • Lesão medular: Frequentemente refratária à atropina e às catecolaminas devido à desnervaçao. Use a mesma dose para transplantado cardíaco.

 

Quem precisa receber o marcapasso permanente?

  1. Pacientes com disfunção do nós sinusal irreversível e sintomática
  1. Pacientes com ou risco de desenvolver  bloqueios completos (por exemplo, bloqueio infra-nodal):
    • Mobitz I (se infra-nodal)
    • Mobitz II
    • Bloco AV 2: 1 (se infra-nodal)
    • Bloco AV de alto grau
    • ECG com BRD e BRE alternados
    • Síncope + bloqueios de ramos + intervalo HV> 70ms (o intervalo HV é uma medida do sistema His-Purkinje para avaliar doenças de condução)

 

Referências: Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay: Executive Summary, Journal of the American College of Cardiology (2018), doi: https://doi.org/10.1016/ j.jacc.2018.10.043.

Link original: https://journalfeed.org/article-a-day/2018/new-aha-bradycardia-guidelines

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Estudo: Incidence and factors associated with cardiac arrest complicating emergency airway management

Incidence and factors associated with cardiac arrest complicating emergency airway management

Estudo: Incidence and factors associated with cardiac arrest complicating emergency airway management
-> Incidência e fatores associados a parada cardíaca complicando o manejo da via aérea na emergência

Quem: Alan C. Heffner a,b,∗, Douglas S. Swords b, Marcy N. Neale c, Alan E. Jonesb, d 

a Division of Critical Care Medicine, Department of Internal Medicine, Carolinas Medical Center, Charlotte, NC, United States
b Department of Emergency Medicine, Carolinas Medical Center, Charlotte, NC, United States
c Dickson Institute for Health Studies, Carolinas HealthCare System, University of Mississippi Medical Center, Jackson, MS, United States d Department of Emergency Medicine, University of Mississippi Medical Center, Jackson, MS, United States 

Publicado em: Resuscitation 

Introdução: O manejo da via aérea é um procedimento importante e definidor de cuidados a pacientes críticos. Intubação de sequência rápida se tornou a modalidade de escolha para facilitar a intubação no cenário da emergência. A segurança e a eficácia da ISR foi bem comprovada, porém complicações e dificuldades ainda acontecem nas situações de emergência. Imediatamente: falha para realizar o procedimento, intubaçao esófago, broncoaspiraçao, hipoxemia, são comumente relatados. Hipotensão está cada vez mais sendo reconhecida como uma complicação comum associada independentemente com aumento de morbidade e mortalidade. E a parada cardíaca sendo uma complicação reconhecida, ainda é pouco estudada como complicação consequente a ISR.

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Péra, não é epilepsia!

– Chega para você paciente 73 anos, previamente diabético, apresentando quadro de dor torácica iniciada há 1 dia de forma intermitente, e que se tornou constante há 2 horas.
– Realizado ECG na triagem: supra de ST em DII, DIII e aVF

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– Paciente recebe AAS 300mg VO para mastigar e clopidogrel 300mg VO

Você solicita novo eletrocardiograma para realização das derivações direitas e posteriores. Enquanto os eletrodos são posicionados, paciente evoluiu com perda da consciência e movimentos estereotipados como uma convulsão generalizada. O que aconteceu?

Rapidamente você tenta checar pulso, mas sem perder mais tempo, inicia massagem cardíaca já imaginando o que esperar: Fibrilação Ventricular! 🤨

—> Convulsões e perda da consciência secundárias à arritmias cardíacas se forem interpretadas como epilepsia podem causar prejuízos catastróficos, não só por uso desnecessário de anticonvulsionantes como retardo do reconhecimento e tratamento de condições ameaçadoras a vida. (1)

A síncope cardíaca é causada pela redução global da perfusão cerebral devido a súbita redução do débito cardíaco! Arritmias e doença cardíaca estrutural como a estenose aórtica e cardiomiopatia são as causas mais importantes de síncope cardiogênicas. (1,3)

🚨🚨 O tratamento para a convulsão não-epileptogênica secundária à Fibrilação Ventricular é desfibrilação miocárdica imediata! Ou seja o restabelecimento rápido do fluxo cerebral!🚨🚨

Arritmias cardíacas acontecem em torno de 72 a 100% dos pacientes com IAM. As principais consequências das arritmias é alteração da performance hemodinâmica, comprometimento da viabilidade miocárdica por aumentar o consumo de O2 e risco de arritmias fatais. (2)
A incidência de arritmias é maior na SCA com elevação do segmento ST. (4)

Fisiopatologia das arritmias como complicação do IAM:
-> No IAM acontece uma disfunção autonômica generalizada que resulta em maior automaticidade do miocárdio e do sistema de condução. Assim como desequilíbrios hidroeletrolíticos (por exemplo, hipocalemia e hipomagnesemia) e hipóxia contribuem ainda mais para o desenvolvimento de arritmia cardíaca. O miocárdio danificado atua como substrato para circuitos reentrantes, devido a mudanças na refratariedade miocárdica.
Aumento da atividade simpática eferente, aumento das concentrações de catecolaminas circulantes e liberação local de catecolaminas por terminações nervosas no próprio músculo cardíaco têm sido implicado no desenvolvimento de arritmias peri-infarto. Além disso, o infarto transmural pode interromper os membros aferentes e eferentes do sistema nervoso simpático que inervam o miocárdio distal à área do infarto. O resultado desse desequilíbrio autonômico é a ocorrência de arritmias.

Enquanto realiza a massagem cardíaca você sabe que o paciente precisa receber choque elétrico IMEDIATAMENTE:
– Desfibrilador para checar ritmo já carregado em 200J
– Você posiciona as pás e confirma: FV
– Choque entregue
– Reassume RCP
– Iniciado oxigênio por BVM
– Acesso periférico
-Conpletado o ciclo
– Checa o ritmo: Sinusal com pulso

Iniciado cuidados pós-parada, paciente mantendo respiração espontânea, algo desorientado.
SINAIS: PA: 140x87mmHg, FC: 110 bpm, sat: 100% em MNRI 5l, FR: 18irpm
ECG: supra de ST DII, DIII e aVF

Seu serviço de hemodinâmica fica há aproximadamente 40minutos de distância, pela impossibilidade de transferência em tempo hábil você opta por trombólise química para o paciente.
Não apresenta contra-indicações, então vc prescreve:
– Tenectplase 9ml IV (paciente pesa 80kg)

Associado anticogaulaçao plena:
– Enoxaparina 30UI IV
– Enoxaparina 1mg/kg SC

Você inicia amiodarona em BIC, como cuidados pós parada de ritmo chocável.
(6amp + SG% 250ml: 20ml/h)

Aproximadamente 5 minutos após a realização do trombolítico paciente apresenta TV sustentada!!! 😱😱

Mas dessa vez foi tudo monitorizado!
Você prontamente realiza nova desfibrilação a 200J com retorno imediato para ritmo sinusal.

Paciente segue estável, aguardando transferência para centro com hemodinâmica, respirando espontaneamente, recupera a consciencia e se mantém tranquilo.

—> As arritmias de reperfusão se originam como consequência das complexas reações celulares e humorais que acompanham a abertura da coronária.

Supõe-se que na gênese da reperfusão, as arritmias, ao contrário das arritmias isquêmicas, operam mecanismos não reentrantes, como a automação anormal ou aumentada e a atividade desencadeada devido às pós-despolarizações.

Uma arritmia de reperfusão típica, é iniciada precocemente(dentro de 6 horas após o início da trombólise), é frequente (> 30 episódios / hora) e é repetitiva (ocorrendo durante> 3 horas consecutivas): Ritmo idioventricular Acelerado (RIVA).

RIVA: QRS largo, ausencia de onda P, FC menor que 100bpm (Ele é ventricular como uma taquicardia ventricular (o que justifica o uso dos Critérios de Brugada), porém com frequência abaixo de 100bpm.) (6)

RIVA com tais características tem alta especificidade e precisão preditiva positiva, mas baixa sensibilidade relativa como preditor de reperfusão. Assim, na ocorrência de RIVA, a recanalização da artéria coronária relacionada ao infarto é muito provável, mas na ausência de RIVA, a reperfusão ainda não está excluída.

As seguintes arritmias são consideradas também como marcadores de reperfusão: extras sístoles ventriculares freqüentes (aumento de duas vezes na freqüência dentro de 90 minutos após o início da trombólise), aumento significativo de episódios de taquicardia ventricular não sustentada, bradicardia sinusal e provavelmente também bloqueio atrioventricular de alto grau.

No momento, não há evidências definitivas, se a taquicardia ventricular sustentada e especialmente a fibrilação ventricular podem ser causadas pela reperfusão.

As arritmias de reperfusão são um importante marcador não invasivo de recanalização bem sucedida da coronária relacionada ao infarto.

No entanto, eles também são um sinal de lesão de reperfusão e um achado que pode limitar o efeito favorável da reperfusão. (5)

Bibliografia:
(1) Dello, S. A. W. G., et al. Loss of consciousness and convulsion induced by a ventricular tachycardia mimicking epilepsy in a patient with noncompaction cardiomyopathy: a case report, Neth Heart J. 2014 Jun; 22(6): 301–303. Published online 2013 Jul 5. doi: [10.1007/s12471-013-0442-7]

(2) Book: Tintinallis Emergency Medicine, A comprehensive Study Guide, 8th edition, Chapter 49 Acute Coronary Syndromes,

(3) Nonepileptic seizure provoked by cardiac dysrhythmia with STEMI, Pourmand A., MD, MPH ⁎, Davis S., MD, Yensen K., BS, American Journal of Emergency Medicine 36 (2018) 169.e1–169.e3, https://doi.org/10.1016/j.ajem.2017.10.013

(4) Blog: Complications of Myocardial Infarction, Author: Ashok K Kondur, MD; Chief Editor: Eric H Yang, MD, Medscape: https://emedicine.medscape.com/article/164924-overview#a2

(5) Artigo: Reperfusion arrhythmias, Review, Jurkovicová O, et al. Bratisl Lek Listy. 1998 Mar-Apr, PMID 9919746

(6) Blog: Qual a Alteração Mostrada no ECG?, Pedro Veronese, Cardiopapers, https://cardiopapers.com.br/qual-a-alteracao-mostrada-no-e…/

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MANEJO DA TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR REFRATÁRIA

Chega pra você, paciente 16 anos com palpitação e mal estar.
Paciente encaminhada para monitorização, ao que você identifica no monitor:
– Ausência de onda “P”
– QRS estreito
– Ritmo regular


💡 TSV: Taquicardia supraventricular

Vocês realizam Manobra de Valsalva Modificada por duas vezes, sem sucesso.

É realizado acesso periférico bom calibre em região anticubital direita.

Feito Adenosina 6mg, sem nemhuma alteração.

-15minutos após você repete a adenosina 12mg (feito bolus rapido, seguido de flush de SF e elevacao do membro): No video:

– E AGORA, JOSÉ?

MANEJO DA TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR REFRATÁRIA

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Brazilian Magic

MANOBRA DE VALSALVA MODIFICADA

👩🏼‍🍳Vc vai precisar:

– Paciente com diagnóstico de TSV ESTÁVEL

– Seringa de dez ml

– paciente monitorizado

– maca reclinável ou equipe treinada

– saber contar até 15 🤣

– Equipe linda empenhada e vibrando 💖

.

🤔 Como fazer:

– Paciente sopra o bocal da seringa por 15seg (a idéia é criar uma pressão de aproximadamente 40mmHg, a força necessária para empurrar o embolo da seringa) ou vc pode usar uma mangueira ligada à um esfigmomanômetro.

– ao final dos 15seg, deitar o paciente e elevar os membros inferiores para aprox 45 graus.

– Checar o monitor

– Voilà! 😎

.

🚨Contra-indicações da manobra:

– Estenose Aórtica importante

– IAM recente (< 4semanas)

– Glaucoma

– Retinopatia

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Obs: – Paciente autorizou uso de sua imagem para fins de ensino

– Tomamos o devido cuidado para a documentação do tratamento nunca pôr em risco o atendimento ao paciente, ou expor de forma indevida sua privacidade. O respeito à medicina vem depois do respeito ao ser humano.

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#cardioRocks #emergenciaRules #manobradevalsalvacomduplotwistcarpado #medicinabaseadaemevidencia #estudarestudar #medicinadeemergencia

.

BIBLIOGRAFIA:

– Postural modification to the standard Valsalva manoeuvre for emergency treatment of supraventricular tachycardias (REVERT): a randomised controlled trial. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26314489

– http://temasemcardiologia.com.br/manobra-vagal-como-eu-faco-abordagem-do/

– https://cardiopapers.com.br/manobra-de-valsava-e-uma-boa-estrategia-para-reversao-das-taquicardias-supraventriculares/

BRADICARDIA PERI-PARADA

É encaminhado para você paciente 56anos, internado para tratamento de infarto agudo do miocárdio em leito de enfermaria aguardando CATE, apresentando quadro de rebaixamento de nível de consciência, bradicardia e dessaturação.

Enquanto paciente é monitorizado, você procura por pulso (sempre central! Região carotídeo ou femoral), inicialmente você tem dúvida, porém o paciente tem abertura ocular, e apesar dos movimentos lentificados, apresenta resposta. Você sente pulso muito muito bradicardicado.

Monitor: FC < 30, PA: 66/35 PAM: 43, sat: 84%, FR: 16irpm, Glicemia: 246mg/dL, Tax: 36

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Taquiarritmia instável

 

😷 Paciente 56anos, chega com quadro de dor torácia e palpitação iniciada após estresse emocional (falecimento do esposo).

A paciente está acordada, ansiosa, queixando de dor e chorando.

Você solicita monitorização:

PA: 70x32mmHg, FC: 210bpm, Sat: 90% em AA, FR: 22irpm

Traçado no monitor: Ausência de onda P + QRS estreito + Ritmo regular

= Taquicardia Supra Ventricular INSTÁVEL

. Continuar lendo “Taquiarritmia instável”