Acesso Venoso Central

A punção venosa percutânea constitui uma prática importante nos pacientes traumatizados, em emergências cirúrgicas e doentes críticos que necessitam cuidados intensivos de ressuscitação. Define-se por acesso venoso central o posicionamento de um dispositivo apropriado de acesso vascular cuja extremidade atinja a veia cava superior ou inferior, independentemente do local da inserção periférica.

Principais indicações da punção venosa central:

Principais Contra-indicações gerais

  • Alterações anatômicas;
  • Infecções na região de realização do procedimento;
  • Coagulopatia – plaquetas menor que 50.000 e atividade de protombina menor que 50%;
  • Desconhecimento da técnica e/ou inexperiência.

Técnicas de acesso vascular central 

A técnica de Seldinger é considerada a mais segura e utilizada na atualidade. Apesar de custo mais elevado, esta técnica permite a inserção de cateteres de grosso calibre e/ou de múltiplos lumens. É uma técnica relativamente segura, com menores riscos de complicações imediatas, uma vez que o vaso é puncionado com uma agulha de calibre relativamente pequeno (18G). A veia central é puncionada com uma agulha longa, de pequeno calibre, por dentro da qual avança-se um fio-guia. Com o fio-guia na posição adequada, um dispositivo de dilatação venosa é introduzido vestindo o mesmo. A seguir, o cateter é passado vestindo o fio-guia até a posição desejada. 

Local de acesso – escolha 

A escolha da técnica a ser utilizada e a do vaso a ser puncionado e canulado devem-se basear na condição clínica do paciente, experiência do executor e indicação para a inserção. No entanto, principalmente nos casos de punção das veias jugular interna (VJI) e subclávia (VSC), dá-se preferência ao lado direito, pois a cúpula pleural é mais baixa (menor risco de pneumotórax, especialmente na punção de VSC), o trajeto até o átrio direito é mais retilíneo (menor possibilidade de mau posicionamento do cateter, especialmente pela VJI) e o duto torácico desemboca na VSC à esquerda (menor risco de quilotórax). 

Preferencialmente, utiliza-se o sítio da veia jugular interna (VJI) ou veia subclávia (VSC) também por menor chance de contaminação e infecção associada ao cateter quando comparada a veia femoral (VFe). Estudos recentes têm demonstrado que a chance de infecção do cateter está muito mais relacionada aos cuidados diários do que ao sítio propriamente dito; porém, na prática, existe essa preferência que foi descrita. 

Freqüentemente, a seguinte lista de sítios preferenciais é indicada pela maioria dos autores, levando-se em consideração uma combinação de fatores, tais como: facilidade de inserção, razões de utilização e menor risco de complicações:
1. veia jugular interna (VJI);
2. veia subclávia (VSC);
3. veia femoral (VF);
4. veia jugular externa (VJE);
5. veia antecubital. 

Ocasionalmente, encontram-se descrições na literatura de punção percutânea da veia axilar, que, entretanto, não tem sido utilizada de rotina na maioria dos serviços. 

Material usado

Material: – Campos estéreis;
– 1 Kit acesso venoso central
– 1 Cateter para acesso venoso central,
– 04 pacotes de gases;
– 01 frasco de lidocaína sem vasoconstritor;
– 01 seringa de20ml, 01 seringa de 10ml, 01 agulha 40×12, 01 agulha 25×7, 01 agulha 13x 4,5, fio de sutura mononylon 2.0 ou 3.0;
– 1 par de luvas estéril, gorros, máscaras, capote e óculos de proteção ;
– 1 Equipo;
– 1 frasco de solução salina de 250ml;
– 2 frascos de clorexidina-tintura;
– Fita aderente;
Equipamento: – 1 Suporte de soro;
– Mesa de Mayo;
– Kit acesso central
– 01 porta agulha, 01 tesoura, 01 pinça dente de rato e 01 kelly reta;
Portocath
Rx portocath
Cateter central duplo lumen

Técnica da punção em VJI

Veia jugular interna

A veia jugular interna situa-se ântero-lateralmente à artéria carótida interna, na sua metade proximal sob o músculo esternocleidomastóideo e sua metade distal no triângulo formado pelas porções clavicular e esternal do músculo esternocleidomastóideo, e pela clavícula. Une-se com a veia subclávia sob o terço proximal da clavícula.


Anatomia dos vasos do pescoço. Fonte – https://www.fisioterapiaparatodos.com/p/causas-do-zumbido-no-ouvido/

A VJI tem trajeto relativamente constante, porém pode sofrer variações anatômicas. deve ser dado preferência a punção da jugular direita pelo menor risco de lesão da cúpula pleural e impossibilidade de lesão do ducto torácico.


Fonte -http://departamentos.cardiol.br/dic/publicacoes/revistadic/revista/2013/portugues/Revista03/12-relato-cateterizacao.pdf

VIAS DE ACESSO DA VEIA JUGULAR INTERNA

Existem três vias de acesso de veia jugula podem ser utilizadas para a cateterização da veia jugular interna: a anterior, a lateral e a posterior.

ACESSO POR VIA ANTERIOR

  1. Posição em Trendelemburg;
  2. Coxim no ombro ( dorso, superior );
  3. Lateralização da cabeça;
  4. Localizar o local de punção: VJI – ápice do triângulo das inserções do ESCM; VSC – Ponto Médio do terço médio da clavícula;

•Em alguns casos, pode-se pedir ao paciente para levantar a cabeça, para se localizar as duas inserções do músculo esternocleidomastoideo. Geralmente este ponto situa-se três polpas digitais acima da clavícula. Palpar carótida

  • 5. Antissepsia;
  • 6. Campo estéril;
  • 7. Bloqueio com xylocaína a 2%;
  • 8. Direção: VJI – com inclinação de 30o , em direção ao mamilo do lado puncionado, na dificuldade nova punção medial.

9. Após ter feito ângulo de 30 graus, direcionar a ponta da agulha para o mamilo ipsilateral. Caso não consiga punção da veia pode angular em 5 a 10 grau em relação ao plano medial. O Refluxo do sangue de coloração vermelha-escura ajuda a confirmar a punção venosa;
10. Desconectar a seringa e obstruir com polegar. Desconectar a seringa ocluindo a agulha para impedir embolia gasosas.

11. Introduzir guia lentamente, se possível visualizando o monitor de ECG (principalmente, se paciente instável hemodinamicamente ou cardiopata grave); Passe o dilatador. Introduza cateter através do guia e depois retire o guia
12. Conectar SF0.9%, abaixando o frasco para permitir refluxo;

13. Fixar catéter com fio 3.0 na pele; 14. Efetuar curativo Oclusivo;
15. Auscultar pulmão;
16. Solicitar Rx de tórax.

Outras duas vias de acesso podem ser utilizadas para a cateterização da veia jugular interna: a lateral e a posterior.

ACESSO POR VIA LATERAL

A punção da veia pela lateral é feita na borda anterior lateralmente ao músculo esternocleidomastoideo, na porção média entre a mastoide e a clavícula, em direção à base do triângulo, com angulação de 30 graus.

ACESSO POR VIA POSTERIOR

  • Mesmo posicionamento da punção medial
  • Escolher local de punção: cruzamento da jugular externa com o esternocleidomastoideo ou 5 cm acima da clavícula no bordo posterior do esternocleidomastoideo. Palpar carótida

• Introduzir agulha do cateter no ponto escolhido. Introduzir com ângulo de 30 grau e orientando para a fúrcula esternal. Manter aspiração contínua até que ocorra refluxo de sangue, quando deverá ser retirada a seringa e introduzido o cateter.

VEIA SUBCLÁVIA

à artéria e ao plexo braquial. Temos tecnicamente duas opções de punção da veia subclávia que no caso são infraclavicular e supraclavicular.

ACESSO INFRACLAVICULAR:

• Colocar paciente em posição de Tredelemburg, girar cabeça para o lado contra-lateral a punção, posicionar um coxim sob os ombros.
• Escolher local de punção, embaixo e discretamente medial ao ponto médio da clavícula.
• Introduzir agulha do cateter 2 cm abaixo da clavícula, utilizar seringa de 10 ml.

Avançar agulha lentamente e com discreta aspiração, orientada para fúrcula esternal e paralela a parede torácica, até que ocorra refluxo de sangue, desconectar seringa e progredir cateter.

ACESSO SUPRACLAVICULAR

A VSC pode também ser puncionada por via supraclavicular. A agulha é introduzida rente à borda superior interna da clavícula, na bissetriz do ângulo formado por esta e o bordo medial do músculo esternocleidomastoideo, sendo direcionada para um ponto entre o mamilo contralateral ou porção média do manúbrio esternal. Este tipo de acesso para punção da VSC é pouco utilizado na prática clínica, por ser de alto risco.

VEIA FEMORAL

1. Localizar o ligamento inguinal e palpar a artéria femoral logo abaixo do mesmo.
2. A veia femoral corre justa e medialmente à artéria. A sua localização é relativamente fixa, permitindo um alto grau de sucesso da punção.
ABORDAGEM À VEIA FEMORAL:
Posição – paciente em decúbito dorsal, cabeceira elevada a 15o, com a perna rotada lateralmente, a elevação da nádega com um coxim pode facilitar a exposição do local. O procedimento é geralmente realizado de frente para o paciente no mesmo lado do acesso.

Local de punção. A artéria femoral fornece um marco importante para orientar o acesso. O sitio de punção é inferior ao ligamento inguinal, onde a veia femoral comum fica superficial e
medial à artéria.
Punção. Orientar a agulha com o bisel voltado para cima e introduzi-la em ângulo de 20o a 30o com a pele. Insira a agulha de 1 a 2 cm abaixo do ligamento inguinal e medial à artéria femoral.

O vaso normalmente é atingido dentro de 2 a 4 cm, mas pode ser mais profundo em pacientes obesos ou edematosos. Se não obter êxito, direcione a agulha sistematicamente para medial e para lateral até a veia femoral comum ser localizada.

Fonte

http://www.portalmedico.org.br/pareceres/CRMPB/pareceres/2010/25_2010.htm https://pebmed.com.br/voce-sabe-escolher-o-sitio-de-puncao-profunda/ http://www.acls.com.br/sati-acessovenoso.htm http://m.mmintensivecare.webnode.pt/news/acesso-venoso-profundo/ http://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/02/879395/acesso-venoso-central.pdf http://aliveheart.com.br/site/wp-content/uploads/2016/02/Acesso-venoso-central.pdf

Por

Carlos Carlos Augusto Almeida Correa

Médico formado pela Universidade de Brasília em 2004, pós-graduaçao em Terapia Intensiva pela Universidade Gama Filho 2007. Título de Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica  (SBCM) e certificado de atuação em Medicina de urgência (SBCM). Médico clínico geral do Hospital Regional do Gama -DF desde 2006 e do serviço médico do Tribunal de Justiça do DF, desde 2009. Preceptor do internato da Faciplac desde 2017.

Anatomia das Vias Aéreas

Por FELIPE AUGUSTO M. DE OLIVEIRA
JULE R O G SANTOS
Você indica intubação para um paciente com quadro de pneumonia, em franco desconforto respiratório, mesmo após tentativa de terapia com Ventilação Não Invasiva. Após indicada a intubação, avisada a equipe, você inicia a avaliação tentando identificar indícios de via aérea difícil, que possam te trazer dificuldades durante laringoscopia, passagem do tubo, ventilação de resgate com BVM ou uso de dispositivo supraglótico ou em último caso, necessidade de realização de cricotieroidostomia cirúrgica.
  • O quanto você reconhece da anatomia da via aérea superior? Por que é tão importante reconhecer minuciosamente essas estruturas?

Você sabe que identificar dificuldades e distorções da anatomia te ajuda no planejamento dos seus planos de ação.

Após essa avaliação minuciosa você conclui que o paciente não apresenta critérios para via aérea anatomicamente difícil. Você inicia pré-oxigenação adequada, feito o indutor e o relaxante muscular, você passa o laringoscópio e a visualização é de difícil definição.

Anatomia das Vias Aéreas- revisao jule

Fonte: Google Imagens

Conhecer a anatomia exata da via aérea, é a primeira habilidade necessária para um bom manejo da via aérea na emergência. Assim se você for forçado a usar técnicas de intubação às cegas (principalmente quando temos limites de equipamentos) será com maior segurança, sem correr risco de lesar o paciente e terá maiores chances de sucesso.  Continuar lendo “Anatomia das Vias Aéreas”

Como treinar: CRICO CIRÚRGICA

Você iniciou a laringoscopia e para sua surpresa a via aérea do paciente não é tão fácil quanto você esperava, você posiciona melhor a cabeça do paciente, faz a movimentação bimanual da laringe, mas mal consegue ver o final da base da língua: cadê a epiglote?

O paciente tá dessaturando! Alguém te avisa. Você tenta intubar as cegas. Mas rapidamente confirma a intubação no esôfago.

Paciente tem doença pulmonar e é obeso. Você passa a Guedel e uma canula nasofaringea, inicia as ventilações de resgate com a BVM, mas a saturação continua 80% e caindo. Você passa a máscara laríngea, volta a ventilar e a saturação começa a subir, mas se detém em 80%.

O kit de crico está ali, te esperando. É o momento de decidir o próximo passo: você sabe o que fazer?

Continuar lendo “Como treinar: CRICO CIRÚRGICA”

O POSICIONAMENTO DO CATETER CENTRAL, IMPORTA? 🤔

Esse cateter central, precisa ser reposicionado?

.

Também fui ensinado que a ponta do cateter central deve ser posicionada na veia cava superior. Se o cateter estivesse no átrio direito, poderia causar perfuração cardíaca. 😱 Se estivesse muito alto, então as drogas vasoativas poderia causar esclerose das veias. 😨

.

🤓 Qual a posicação ideal do cateter central?

🚨

.

💖No atrio direito: tá liberado!

.

Perfurar o miocárdio é o maior medo quando se posciona o cateter no átrio direito (AD), porém esse risco estava ligado a dispositivos antigos.

Uma revisão de 2015 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25304887) concluiu que o risco de perfurar o músculo cardíaco com um cateter é atualmente uma”lenda urbana”. O cateter de hemodiálise consegue um fluxo bem melhor quando posicionado exatamente no átrio direito, então alguns guidelines de nefrologia, recomendo o posicionamento proposital no AD. Assim como também não se tem aumento significativo de arritmia. (Vesely 2003; Torres-Millan 2010)

.

💖Veia Cava superior, braquiocefalica e subclavia: Tá OK!

Tradicionalmente é ensinado que a infusão de vasopressores nesses lugares poderia causar lesão vascular. Porém hoje já estamos completamente confortáveis em infundir vasopressores em acesso periférico (https://www.facebook.com/emergenciarules/posts/680523085445781:0), assim como em cateteres intermediários (que geralmente terminam em veia subclavia). Portanto, qualquer veia de grande calibre seria apropriada para vasopressores.

Estudos observacionais correlacionam cateteres mais periféricos com aumento de trombose entre pacientes recebendo quimioterapia em acessos venosos permanentes. Porém, estes estudos não são aplicáveis para cateteres provisórios não tunelizados colocados em pacientes graves. Por exemplo, pacientes não internados são muito mais ativos do que pacientes em UTI, portanto essa mobilização constante pode levar a irritação repetitiva da veia.

É comum o medo de que um cateter passado do lado esquerdo, que a ponta sobe pela veia cava superior (como no exemplo) poderia eventualmente perfurar a veia. Porém, do mesmo jeito que para a perfuração cardiaca, há pouca evidencia que confirme esse medo para cateteres modernos. Perfuração de veia cava superior é sim uma complicação possível durante a PASSAGEM do cateter (por exemplo, devido forçar a passagem do dilatador), e mesmo assim é um evento raro. Casos recentes reportam isso ocorrendo imediatamente ou com menos de 24h da inserção, refletindo mais injuria do procedimento do que injuria posterior pelo cateter em si. E ainda, reposicionar o cateter para longe da parede do vaso parece ser desnecessário.

💖Comparação com cateter em veia femoral

.

Não se é falado de mal posicionamento de cateter em veia femural. Por que? Porque não checamos eles! 😅

Se verificássemos, veríamos que esses cateteres não estão sempre onde queremos (por exemplo, um estudo sugere que 4.5% estão na verdade na veia lombar; Gocaze 2012). Parece que nada de ruim acontece (menos para cateter de hemodiálise que não funciona em veia lombar.

.

Afinal, qual o lugar ideal? 🤷🏾‍♀️

.

“Não há estudos conclusivos sobre a melhor posição dos cateteres.” – Frykholm et al.Clinical Guidelines on Central Venous Catheterization 2014

.

Não há uma evidencia clara sobre qual é a melhor posição. E além disso, “malposicionamento” é comum, e bem tolerado (Pikwer 2008). Esses cateteres são posicionados por curto período e usualmente não são usados para nada muito irritante (como acido cloridrico, quimioterapia). Cateteres posicionados no atrio direito, veia cava superior, veia braquiocefalica, e veia subclavia ocorrem com frequencia e parecem ser seguros.

🚨🚨Há menos evidencias, porém, para assegurar a segurança de cateter aberrantemente posicionado em veia jugular interna com a ponta para a cabeça, então minha prática é evitar isso. 🚨🚨

.

Vantagens de tolerar o “malposicionamento”:

– Repassar um acesso central expõe o paciente à todos os risco de passar um acesso central. Reposicionar é mais preferível, porém manipular o cateter pode aumentar o risco de infecção. Em ambos os casos, causa desconforto para o paciente, consome tempo e leva a repetição de raio-x.

.

Tradução livre de https://emcrit.org/pulmcrit/does-central-line-position-matter-can-we-use-ultrasonography-to-confirm-line-position/

Feito por:

Josh Farkas

Josh is the creator of PulmCrit.org. He is an assistant professor of Pulmonary and Critical Care Medicine at the University of Vermont (Burlington Vermont, USA).

#emergenciarules #cateterbomécateterrefluindo #medicinabaseadaemevidencia