🙋🏾‍♂️ Chega para você paciente 67 anos, previamente hipertenso, diabético, portador de doença renal crônica dialítica, apresentando mal estar inespecífico, e fraqueza difusa. 

SINAIS: 

PA: 135x56mmHg, FC: 85bpm, Sat: 99% em AA, glicemia: 125mg/Dl, FR: 19irpm

Logo que o paciente é monitorizado você repara no padrão bizarro dos complexos QRS. 

E agora? 

Paciente estável, você solicita um ECG de 12 derivações.

Paciente refere que precisou viajar para uma cidade próxima na última semana e por isso não se apresentou a sessão de diálise, e agora se sentia muito fraco para ir a clínica, por isso procurou a emergência do hospital. 

• Por um momento você tinha pensado em TV estável e avaliado as possibilidades terapêuticas (amiodarona ou CV elétrica?)

• Mas observando melhor, você percebe que a FC está muito baixa para uma TV, que quase sempre se apresenta com FC maiores que 120, além de que o QRS é muito muito largo, mais do que 200ms, o que não é comum na TV. 
• Com esse quadro clínico a principal hipótese passa a ser um paciente com HiperK severa!

Você solicita os exames laboratoriais, mas já começa o tratamento:

-> 1grama de gluconato de calcio IV (1 amp de 10ml em SF 100ml, correr IV em 5 minutos) -> inicio de ação 3 minutos, duração de 20 a 60minutos. Pode ser repetido até 3 vezes. 

-> 100ml de Bicarbonato de cálcio (pela probabilidade de acidose metabólica associada)

Em 15 minutos chega sua gasometria:

pH 7,1 HCO3: 6 K: 8,5

O traçado QRS vai normalizando.

Você aciona a equipe da nefrologia e inicia as medidas para HiperK.

-> Inalação com beta2 agonista: fenoterol 10gotas de 4/4h, inicio de ação é de 20 a 30 minutos, com duração de até 2h

-> Glicoinsulina -> Insulina R 10 a 20 unidades + Glicose 25g (SG50% 50ml) : inicio de ação menos que 15minutos, duração de 2horas. (Monitorizar glicemia antes e depois)

-> Furosemida 1 amp IV (avaliar estado volêmico e se o paciente produz urina)

-> Resina de troca intestinal: Sorcal (risco de constipação, isquemia intestinal), diluir com laxante

Tudo preparado para iniciar a diálise em 2horas. 

Referencias: 

-> Medicina de Emergencia: Abordagem prática, 12 edição, Cap 84 Hipercalemia

-> emDocs Cases: Updates in Managemente os Hyperkalemia, 24/07/17, por Brit Long, MD http://www.emdocs.net/emdocs-cases-updates-management-hyperkalemia/

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HIPERCALEMIA e ECG

Hipercalemia é definida como nível de potássio> 5,5 mEq / L

Hipercalemia moderada é quando o potássio sérico> 6,0 mEq / L

Hipercaliemia grave é um potássio sérico> 7,0 mE / L

O potássio é vital para regular a atividade elétrica normal do coração. O  aumento do potássio extracelular reduz a excitabilidade miocárdica, com depressão tanto do marcapasso quanto dos tecidos de condução.

A piora progressiva da hipercalemia leva à supressão da geração de impulsos pelo nodo sinoatrial e à redução da condução pelo nó AV e pelo sistema His-Purkinje, resultando em bradicardia e bloqueios de condução e, por fim, parada cardíaca.

Efeitos da HiperK no ECG:

-> Potássio > 5,5mEq/L é associado com anormalidades da repolarização:

  —> Ondas T apinceladas (geralmente a alteração mais precoce da hipercalemia)

-> Potássio > 6,5mEq/L é associado com paralisia progressiva do átrio:

  —> Onda P alarga e se torna achatada

  —> segmento PR aumenta 

  —> Ondas P eventualmente desaparecem

-> Potássio > 7,5mEq/L é associado com anormalidades da condução e bradicardia:

  —> Prolongamento do intervalo QRS com morfologias bizarras do QRS

  —> Bloqueio AV de alto grau com ritmo funcional lento e ritmo ventricular de escape

  —> Qualquer tipo de bloqueio de condução (bloqueios de ramo ou fascinares)

  —> Bradicardia sinal ou Fa de baixa resposta

  —> Desenvolvimento de uma aparência de onda senoidal (um ritmo pré-terminal)

-> Potássio sérico > 9,0 mEq/L causa parada cardíaca por:

  —> Assistolia

  —> Fibrilaçao Ventricular

  —> AESP com complexos QRS bizarros e alargados

EM RESUMO:

ECG na HiperK

• Ondas T apiculadas 
• Segmento PR prolongado
• Perda das ondas P
• Complexos QRS bizarros
• Onda senoidal

Dicas:

Suspeite de hipercalemia em qualquer paciente com uma bradiarritmia nova ou bloqueio AV, especialmente pacientes com insuficiência renal, em hemodiálise ou tomando qualquer combinação de IECAs, diuréticos poupadores de potássio e suplementos de potássio.

Tradução livre por Jule Santos de: Hyperkalaemia, por Dr Ed Burns, in Life in the Fastlane, https://litfl.com/hyperkalaemia-ecg-library/