hiperK e ECG

ūüôčūüŹĺ‚Äć‚ôāÔłŹ Chega para voc√™ paciente 67 anos, previamente hipertenso, diab√©tico, portador de doen√ßa renal cr√īnica dial√≠tica, apresentando mal estar inespec√≠fico, e fraqueza difusa.¬†

SINAIS: 

PA: 135x56mmHg, FC: 85bpm, Sat: 99% em AA, glicemia: 125mg/Dl, FR: 19irpm

Logo que o paciente é monitorizado você repara no padrão bizarro dos complexos QRS. 

E agora? 

Paciente est√°vel, voc√™ solicita um ECG de 12 deriva√ß√Ķes.

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Paciente refere que precisou viajar para uma cidade pr√≥xima na √ļltima semana e por isso n√£o se apresentou a sess√£o de di√°lise, e agora se sentia muito fraco para ir a cl√≠nica, por isso procurou a emerg√™ncia do hospital.¬†

  • Por um momento voc√™ tinha pensado em TV est√°vel e avaliado as possibilidades terap√™uticas (amiodarona ou CV el√©trica?)
  • Mas observando melhor, voc√™ percebe que a FC est√° muito baixa para uma TV, que quase sempre se apresenta com FC maiores que 120, al√©m de que o QRS √© muito muito largo, mais do que 200ms, o que n√£o √© comum na TV.¬†
  • Com esse quadro cl√≠nico a principal hip√≥tese passa a ser um paciente com HiperK severa!

Você solicita os exames laboratoriais, mas já começa o tratamento:

-> 1grama de gluconato de calcio IV (1 amp de 10ml em SF 100ml, correr IV em 5 minutos) -> inicio de ação 3 minutos, duração de 20 a 60minutos. Pode ser repetido até 3 vezes. 

-> 100ml de Bicarbonato de cálcio (pela probabilidade de acidose metabólica associada)

Em 15 minutos chega sua gasometria:

pH 7,1 HCO3: 6 K: 8,5

O traçado QRS vai normalizando.

Você aciona a equipe da nefrologia e inicia as medidas para HiperK.

-> Inalação com beta2 agonista: fenoterol 10gotas de 4/4h, inicio de ação é de 20 a 30 minutos, com duração de até 2h

-> Glicoinsulina -> Insulina R 10 a 20 unidades + Glicose 25g (SG50% 50ml) : inicio de ação menos que 15minutos, duração de 2horas. (Monitorizar glicemia antes e depois)

-> Furosemida 1 amp IV (avaliar estado volêmico e se o paciente produz urina)

-> Resina de troca intestinal: Sorcal (risco de constipação, isquemia intestinal), diluir com laxante

Tudo preparado para iniciar a diálise em 2horas. 

Referencias: 

-> Medicina de Emergencia: Abordagem prática, 12 edição, Cap 84 Hipercalemia

-> emDocs Cases: Updates in Managemente os Hyperkalemia, 24/07/17, por Brit Long, MD http://www.emdocs.net/emdocs-cases-updates-management-hyperkalemia/

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HIPERCALEMIA e ECG

Hipercalemia é definida como nível de potássio> 5,5 mEq / L

Hipercalemia moderada é quando o potássio sérico> 6,0 mEq / L

Hipercaliemia grave é um potássio sérico> 7,0 mE / L

O potássio é vital para regular a atividade elétrica normal do coração. O  aumento do potássio extracelular reduz a excitabilidade miocárdica, com depressão tanto do marcapasso quanto dos tecidos de condução.

A piora progressiva da hipercalemia leva à supressão da geração de impulsos pelo nodo sinoatrial e à redução da condução pelo nó AV e pelo sistema His-Purkinje, resultando em bradicardia e bloqueios de condução e, por fim, parada cardíaca.

Efeitos da HiperK no ECG:

hipercalemia evolucao

-> Potássio > 5,5mEq/L é associado com anormalidades da repolarização:

¬† ‚ÄĒ> Ondas T apinceladas (geralmente a altera√ß√£o mais precoce da hipercalemia)

-> Potássio > 6,5mEq/L é associado com paralisia progressiva do átrio:

¬† ‚ÄĒ> Onda P alarga e se torna achatada

¬† ‚ÄĒ> segmento PR aumenta¬†

¬† ‚ÄĒ> Ondas P eventualmente desaparecem

-> Potássio > 7,5mEq/L é associado com anormalidades da condução e bradicardia:

¬† ‚ÄĒ> Prolongamento do intervalo QRS com morfologias bizarras do QRS

¬† ‚ÄĒ> Bloqueio AV de alto grau com ritmo funcional lento e ritmo ventricular de escape

¬† ‚ÄĒ> Qualquer tipo de bloqueio de condu√ß√£o (bloqueios de ramo ou fascinares)

¬† ‚ÄĒ> Bradicardia sinal ou Fa de baixa resposta

¬† ‚ÄĒ> Desenvolvimento de uma apar√™ncia de onda senoidal (um ritmo pr√©-terminal)

-> Potássio sérico > 9,0 mEq/L causa parada cardíaca por:

¬† ‚ÄĒ> Assistolia

¬† ‚ÄĒ> Fibrila√ßao Ventricular

¬† ‚ÄĒ> AESP com complexos QRS bizarros e alargados

EM RESUMO:

ECG na HiperK

  • Ondas T apiculadas¬†
  • Segmento PR prolongado
  • Perda das ondas P
  • Complexos QRS bizarros
  • Onda senoidal

Dicas:

Suspeite de hipercalemia em qualquer paciente com uma bradiarritmia nova ou bloqueio AV, especialmente pacientes com insuficiência renal, em hemodiálise ou tomando qualquer combinação de IECAs, diuréticos poupadores de potássio e suplementos de potássio.

Tradução livre por Jule Santos de: Hyperkalaemia, por Dr Ed Burns, in Life in the Fastlane, https://litfl.com/hyperkalaemia-ecg-library/

 

 

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