COMO SER UM ROCKSTAR NA IDENTIFICAÇÃO DE AVCi POSTERIOR🙅🏽

Chega para você paciente 51 anos, masc, queixando de cefaléia de início súbito, associado tontura e vômitos há 1 hora. Nega comorbidades, uso de medicações, é tabagista.

A cefaléia é em região temporal direita, moderada, nega quadro de cefaléia recorrente. Mas o que está mais incomodando é a tontura (sensação do ambiente estar rodando sem parar, como se estivesse bebado). 

Passos do exame neurológico mínimo:

1) Teste do estado mental

2) Função cerebral alta

3) Pares cranianos

4) Exame sensorial

5) Sistema motor

6) Reflexos

7) Testes cerebelares

8) Marcha e Equilíbrio 

Está alerta, um pouco agitado, compreende todos os comandos, fala claramente. Está orientado no tempo e no espaço. 

Pupilas isocoricas, fotorreagentes, movimentos oculares sem alteração, apresenta nistagmo horizontal. 

Começa a vomitar, se torna agitado e não cooperativo com o exame físico. 

Sinais vitais:

PA: 180x100mmHg, FC: 110bpm, Sat 95% em AA, glicemia 98mg/dl, Tax.: 36,7C

Sem outras alt. Dignas de nota. 

Nesse momento você está com principais hipóteses:

• Vertigem de origem central? Periférica?
• Pressão arterial alta sec – quadro neurológico agudo? Dor?
• Cefaléia sec quadro neurologico agudo?

Você opta por analgesia simples, Dimenidrato e benzodiazepinicos para tentar alívio dos sintomas. Assim como TC de crânio sem contraste, exame que retornar sem alterações. 

Paciente mantem quadro clínico, sem nenhuma melhora após analgesia. 

E agora? Como justificar investigação clínica nesse paciente?

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🎸Primeiro: Faça um bom exame neurológico! SEMPRE!

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🎤O Acidente Vascular Cerebral isquêmico (AVCi) de vasos POSTERIORES representa 1 em cada 5 casos de AVCis. Portanto uma patologia comum, e que representa um grande desafio diagnóstico, principalmente porque sua apresentação clínica pode ser diferente dos Acidentes Vasculares de vasos anteriores, e com sintomas completamente inespecíficos. Ou seja é necessário estar atento!
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Prestar atenção nos fatores de risco e alterações mínimas do exame neurológico.
🤘🏼Logo uma boa história clínica e exame físico são a chave aqui!
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Atentar para sintomas agudos de instalação abrupta.
Ou sintomas inespecíficos recorrentes.
-> Tontura, diplopia, disartria, disfagia, distaxia.
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O DILEMA DIAGNOSTICO:
-> Quando se faz conscientização do AVEi, tem-se em mente as alterações comuns do AVEi de vasos anteriores (alteração da mimica facial, da fala, e de membros superiores) -> e se você só procurar por esses sinais, pode deixar passar 20% dos quadros de AVCi.

Como proceder?

– Tenha um alto índice de suspeita para qualquer paciente que apresente um déficit neurológico focal.

– Habitue-se a fazer um exame neurológico básico em TODOS OS PACIENTES e um exame neurológico COMPLETO em todo paciente com queixas possivelmente neurológica (parestesias, vertigem, visão turva, diplopia, alteração da fala, disfagia, perda de audição, etc.)

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🎤Teste HiNTS:

O Doutor Dave Newman-Toker desenvolveu esses testes para diferenciar as causas centrais e periféricas de vertigem, que é um sintoma comum de apresentação do AVC posterior. Esta rápida bateria de testes mostrou ter uma sensibilidade de 100% e uma especificidade de 96% para causa de sintomas posteriores, quando qualquer um dos três testes sugerir uma causa central de vertigem.

E aqui você encontra todos os detalhes: http://www.emdocs.net/posterior-stroke-hints-exam/

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🎤Excelente revisão sobre Acidente Vascular Encefálico de vasos posteriores aqui: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3985033/

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Vídeo:

-> https://emcrit.org/emcrit/posterior-stroke-video/

HINTS

Os três testes provocativos acima descritos head impulse test (HI), nistagmo semi-espontâneo (N) e o teste do skew deviation (TS) compõem a sigla inglesa HINTS. A sigla identifica os três sinais oculomotores que indicam a presença ou não de envolvimento do SNC. Trata-se de uma alternativa clínica rápida, de grande sensibilidade e especificidade para os infartos que envolvem o cerebelo e o tronco cerebral. Estão presentes precocemente, nas primeiras 24 a 42 horas do início dos sintomas e precedem as alterações observadas na ressonância magnética.

 

Nistagmo semi-espontâneo:

O nistagmo espontâneo é a manifestação clínica da assimetria da informação neural dos núcleos vestibulares. Quando tem origem periférica, o nistagmo é inibido pela fixação visual. Sua origem está no tônus desigual entre a musculatura extrínseca dos globos oculares que é mantido pelo sistema vestibular. Os nistagmos periféricos são comumente unidirecionais, horizontais ou rotatórios, possuem uma fase lenta (vestibular) e outra rápida (correção central), velocidade constante e aumentam sua frequência com o deslocamento do olho na direção da componente rápida. A direção do nistagmo é dada pela componente rápida, que, em geral, tem direção contrária ao labirinto menos funcionante4. O nistagmo semi-espontâneo é desencadeado pelo olhar excêntrico. O paciente é solicitado a desviar o olhar 30 graus para a esquerda e para a direita; para cima e para baixo. As síndromes vestibulares periféricas estão geralmente associadas ao nistagmo predominantemente horizontal que bate em uma única direção. Caracteristicamente, esse nistagmo se intensifica para o lado da componente rápida (Lei de Alexander)4 . O aparecimento de nistagmos verticais ou que mudam de direção no desvio do olhar sugerem o comprometimento do SNC – cerebelo ou tronco cerebral 5.

 

Head impulse test:

É um teste útil para observação da falha da informação vestibular aos núcleos oculomotores como resposta ao desvio cefálico – o reflexo vestíbulo-ocular. Quando há comprometimento de um dos labirintos, há dificuldade em manter o olhar fixo em um alvo após a rotação da cabeça para o lado comprometido, pois a correção do globo ocular depende informação vestibular periférica. Assim, o teste consiste em ficar de frente para o paciente, segurando sua cabeça entre as mãos. Pedimos para o sujeito fixar um ponto em nosso rosto e então sua cabeça é girada bruscamente para um dos lados: quando o giro é efetuado para o lado comprometido há um atraso do ajuste vestibular que corrige o olhar. Esse atraso provoca um movimento rápido de correção (sacada) para manter a imagem do ponto que estava sendo olhado. A positividade do teste sugere comprometimento vestibular do lado que gerou a sacada corretiva. Os casos de vertigem com teste normal são suspeitos de lesões agudas do SNC. Atualmente esse teste foi computadorizado e podemos observar a presença de movimentos oculares por meio de traçado digitalizado – o vídeo impulse test, capaz de detectar sacadas durante o movimento cefálico, imperceptíveis a olho nu.

 

Teste do skew deviation:

O teste do skew deviation identifica a presença do estrabismo vertical. O desalinhamento vertical dos olhos resulta de uma assimetria do tônus vestibular e envolve a informação otolítica de repouso que segue para os núcleos oculomotores. Esse estrabismo pode ser observado com a oclusão alternada dos olhos. O paciente olha para um ponto na face do examinador e este oclui alternadamente o olho direito e esquerdo, observando se há ou não correção do olhar para a linha mediana. Embora possa estar presente em síndromes periféricas, o olhar desalinhado é sugestivo de comprometimento de fossa posterior 6.

Acredita-se que mais de 35% dos AVCs não são diagnosticados em pacientes com vertigem aguda7. Há ainda evidencias de que a abordagem clínica pelo HINTS é mais sensível para diagnosticar um acidente vascular quando comparado à ressonância magnética, que, em alguns casos, apresenta alterações apenas após 48 horas após o início dos sintomas8. São descritos também falsos negativos de imagens de ressonância magnética, que falham em diagnosticar AVCs do território vértebro basilar8. Dessa forma, o HINTS, teste clínico incrivelmente simples, pode identificar pacientes com acidentes vasculares precocemente.

Referencia: http://otoneurologia.org.br/?p=390