Pré-oxigenar NÃO é o mesmo que simplesmente ofertar oxigênio, é necessário garantir fio2 100%, assim como, apenas uma saturação acima de 95% não é o suficiente, é preciso que todos os gases da via aérea sejam substituídos por O2.

Oxigenioterapia: ofertar o mínimo necessário de oxigênio para manter a saturação entre 94 a 98% (nunca 100%)
Objetivo: evitar hipoxemia mantendo adequada entrega de oxigênio, evitando também hiperóxia.

Pre-oxigenação: ofertar o máximo possível de oxigênio para desnitrogenar a via aérea, aumentar a reserva de o2 e tentar saturação de 100%.
Objetivo: garantir um maior tempo de apneia seguro possível e evitar hipoxemia grave durante laringoscopia.

Tempo de apneia seguro:

Assim que feito o indutor e o bloqueador neuromuscular, o paciente estará em apneia (é o objetivo para facilitar a laringoscopia, aumentando as chances de intubação na primeira tentativa). Durante a laringoscopia, geralmente, não há oferta de oxigênio continuo, logo o paciente está em risco de dessaturar.
Tempo de apneia seguro, é o tempo enquanto o paciente mantém a saturação acima de 90%. 

Curva dessaturação

Prestem atenção nesse gráfico e o tempo que cada paciente leva para dessaturar. Observe que muitos fatores influenciam isso: idade, peso, condição clínica e saturação inicial e pré-oxigenação inicial.

Outro ponto importante a ser observado é que a partir de 90% à saturação cai cada vez mais rápido, sendo por isso, esse valor usado como ponto de segurança.

• Resumindo: investir em uma boa pre-ox vai te proporcionar mais tempo de apnéia segura (sat > 90) para uma laringoscopia com certa tranquilidade.

• Quando a saturação cair abaixo de 90%, está na hora de começar o resgate. (Ventilar o paciente com pressão positiva para melhorar novamente à saturação, e uma nova tentativa de laringoscopia e intubação.)

Como fazer pré-ox?

• Ofertar O2 fio2 100% por no mínimo 3 a 5 minutos.

É imprescindível que vc conheça todos os dispositivos para oferta de oxigênio, como eles funcionam e qual a provável quantidade de FIO2 que ofertam.

O objetivo é trocar todo o ar da via aérea(Capacidade Residual Funcional) para oxigênio a 100% (desnitrogenar) + ofertar uma boa quantidade de oxigênio para saturação atingir 100% e PaO2 mais alta possível, garantindo assim uma boa reserva de oxigênio.

• BVM 15l (Bolsa-Valvula-Mascara)

Sem fazer pressão positiva, ou seja, sem apertar a BVM (o ambu), garantindo que a máscara esteja bem vedada no rosto do paciente, e que a BVM tenha reservatório de oxigênio intacto, vc consegue oferecer oxigênio a 100% para o paciente.

Problemas: Paciente acordado pode não tolerar a vedação da máscara, ficando agitado e prejudicando o aporte de oxigênio.

• MNR > 40l

A máscara não-reinalante a 15l, ao contrário do que esperávamos NÃO consegue ofertar oxigênio com fio2 100% justamente por não conseguir garantir uma vedação adequada, e o ar do meio ambiente se misturar com o ar que o paciente respira. Porém, se você abrir o fluxometro até o máximo(vídeo abaixo), esperando um fluxo de oxigênio acima de 40l (isso mesmo), se espera que esse fluxo alto seja o suficiente para ofertar oxigênio a 100% diminuindo a interferência do ar do ambiente.

• CNAF fio2 100% 

O cateter nasal de alto fluxo, principalmente por garantir a fio2 100% e por gerar um fluxo alto de O2(chegando a 70l/min), também pode ser uma boa opção de pré-ox. Porém a literatura ainda é escassa e divergente sobre seu real benefício. Além de ser um dispositivo raro no Brasil.

• VNI (Ventilação Não-Invasiva) com fio2 100% 

Caso não seja possível alcançar a saturação mínima 93% com esses outros dispositivos, é o momento de considerar associar pressão positiva a pré-oxigenação. A VNI melhora a pré-oxigenação por aumentar o fluxo laminar, diminuir atelectasias alveolares, e diminuir o trabalho respiratório, melhorando troca e aumentando a saturação.

Sequência Atrasada de Intubação (DSI)

É importante que o paciente tolere a vedação da máscara tanto ao usar VNI ou BVM. Algumas vezes, após pesar risco beneficio podemos decidir por realizar uma sedação leve com cetamina (0.5 a 1.0mg/kg) aproveitando o efeito dissociativo dessa medicação para viabilizar uma boa pre-ox. Cuidado deve ser feito aos riscos do uso da cetamina (apneia e PCR), principalmente em pacientes mais críticos.

O esforço para garantir a saturação acima de 95% geralmente supera seus riscos, por garantir mais segurança, evitando-se assim induzir e bloquear um paciente sem uma saturação adequada e sem reserva mínima de oxigênio.

Resgate

Durante a laringoscopia, caso você não consiga e não tenha perspectiva de intubar o paciente imediatamente, e a saturação chegue a 90% é hora de iniciar o resgate. Lembre que o paciente está em apneia induzida por medicação e bloqueador neuromuscular, então será necessário oxigenar com pressão positiva e fio2 100%.

• BVM

Ao usar a BVM durante o resgate, considere associar os dispositivos acessórios como canula de Guedel e/ou canula nasofaringea, lembrando que o paciente está em apneia induzida por medicação e bloqueador neuromuscular, ou seja, as partes moles da via aérea podem obstruir a passagem de ar durante a ventilação. É preciso garantir a passagem de ar (elevar a mandíbula) e uma boa vedação.

• ML

Em casos onde já se prevê dificuldade de ventilação com a BVM, ou quando houver falha da ventilação/oxigenação com a BVM, o próximo dispositivo de resgate da oxigenação é a Máscara Laringea. Atenção deve ser dada ao seu posicionamento. Dica importante é já usar o capnografo para avaliar a qualidade da ventilação. 

Como eu sei se meu resgate está funcionando?

• Ideal: capnografia

• Expansão da caixa torácica. 

• Oxímetro: inicialmente a saturação pode sofrer uma queda, apesar da adequada oxigenação, devido o delay do dispositivo, por isso observamos a ventilação com expansão do torax inicialmente, aguardando um pouco a resposta do oxímetro( 1 a 2minutos). Caso o valor fique estagnado, medidas para melhorar o posicionamento do paciente e dos dispositivo e novos planos podem ser tentados.

NINO

Na condição em que você não consegue garantir o resgate: o paciente não está sendo ventilado apesar do uso adequado dos dispositivos, e a saturação continua em queda vertiginosa, situação (Não Intubo, Não Oxigeno), o próximo passo é a cricotireoidostomia cirúrgica guiada por bougie. 

É preciso entender e estar sempre preparado para essa decisão toda vez que você indica uma intubação. É um procedimento simples, que envolve conhecimento da anatomia de forma tátil e do manuseio dos materiais, mas que por ser raro, gera muito ansiedade e atraso na tomada de decisão.

O objetivo é impedir as consequências drásticas de uma dessaturação grave, como arritmias fatais, parada cardíaca e lesão neurológica irreversível. 

Pode até ser que o paciente não tenha uma via aérea verdadeiramente difícil (isso não vem ao caso nesse momento), a indicação é a situação em que o paciente não responde às manobras de resgate, evoluindo com queda vertiginosa da saturação.

Planos

E por isso, antes de iniciar a laringoscopia, após uma boa pré-oxigenação, passamos os planos básicos de intubação, para nos preparar e preparar a equipe para uma eventual dessaturação.

Referências:

• Rapid sequence intubation for adults outside the operating roomAuthors:Calvin A Brown, III, MD, FAAEMJohn C Sakles, MDSection Editor:Ron M Walls, MD, FRCPC, FAAEMDeputy Editor:Jonathan Grayzel, MD, FAAEM Contributor DisclosuresAll topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: Mar 2021. | This topic last updated: Jul 10, 2020.
• Pourmand A, Robinson C, Dorwart K, O’Connell F. Pre-oxygenation: Implications in emergency airway management. Am J Emerg Med. 2017 Aug;35(8):1177-1183. doi: 10.1016/j.ajem.2017.06.006. Epub 2017 Jun 8. PMID: 28623005.
• BROWN III, C. A. ; SAKLES, J. C.; MICK, N. W. (Orgs.). Manual de Walls para o manejo da via aérea na emergência. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2019. 478 p.
• Benumof JL, Dagg R, Benumof R. Critical hemoglobin desaturation will occur before return to an unparalyzed state following 1 mg/kg intravenous succinylcholine. Anesthesiology. 1997 Oct;87(4):979-82. doi: 10.1097/00000542-199710000-00034. PMID: 9357902.
• Weingart SD, Trueger NS, Wong N, Scofi J, Singh N, Rudolph SS. Delayed sequence intubation: a prospective observational study. Ann Emerg Med 2015;65(4):349–55.
• Scott Weingart, MD FCCM. EMCrit Podcast 131 – Cricothyrotomy – Cut to Air: Emergency Surgical Airway. EMCrit Blog. Published on August 26, 2014. Accessed on April 9th 2021. Available at [https://emcrit.org/emcrit/surgical-airway/ ].