COVID-19: uma mensagem poderosa da Itália

Em 21 de fevereiro, um paciente chamado Aldo, um homem de 72 anos de idade, veio ao nosso DE (Departamento de Emergência), com febre e dispnéia progressiva. Além disso, seu Rai-x de tórax veio com um padrão intersticial.

Foi neste dia que o COVID19 chegou ao nosso departamento de emergência…

Neste post vamos descrever como respondemos ao desafio do COVID19, o impressionante aumento no número de pacientes atendidos em apenas alguns dias e algumas sugestões para preparar o seu serviço de emergência para o futuro.

Nosso Sistema Hospitalar:

Somos um centro de trauma nível 1, o único centro de trauma pediátrico para 10 milhões de pessoas na nossa região. Somos também o centro de referência para acidente vascular cerebral, IAM, ECMO, o único centro com disponibilidade neurocirúrgica da província. Vemos cerca de 100.000 pacientes por ano. A província de Bergamo tem cerca de 1,2 milhões de pessoas.

Organização do DE antes da epidemia:

  • 1 sala de choque (6 camas) – (Shock Room)
  • 1 área de gravidade intermediária (7 quartos para avaliação, 2 salas de espera: chamada BOX)
  • 1 área de baixa gravidade (1 quarto de avaliação; 1 sala de espera: nomeado Vertical)
  • 1 quarto de isolamento (2 camas)
  • Unidade de observação (10 camas)
  • Ala de gravidade alta (11 + 6 camas)
  • 1 sala vazia dedicada a eventos de acidentes em massa (nomeado PEMAF, 24 fontes de oxigênio)
  • Orto ED (um quarto de avaliação, uma sala de espera)
Organização do DE antes da epidemia

Escala de plantões dos médicos do DE antes de a epidemia:

  • 26 médicos totais
  • 9 médicos trabalhavam em turnos de 08:00-14:00
  • 9 médicos trabalhavam em turnos de 14:00-20:00
  • 3 médicos trabalhavam em turnos de 20:00-08:00

Organização do DE após a Epidemia de Bergamo:

No dia 21/02, seguindo o outbreak da Itália (Codogno), criamos 2 percursos diferentes: um caminho “limpo” e um caminho “sujo”. O caminho “sujo” inicialmente começou com pacientes com queixas de sintomas respiratórios e/ou uma temperatura corporal de> 37.5C ​​vindos de áreas suspeitas (a província Lodi ou China). O percurso “limpo” foi utilizado para a avaliação de todos os outros pacientes. Inicialmente, o caminho “sujo” usava 1 quarto de baixa gravidade e 1 sala de espera. Após cerca de uma semana (a partir de 21/02) o volume de pacientes com queixas respiratórias aumentou tanto que tivemos que mudar a organização do DE para que todos os pacientes que apresentavam quaisquer sintomas respiratórios e/ou uma temperatura acima de 37,5C pudessem ser avaliados na aérea “suja” (independentemente se provenientes de áreas suspeitas) e esta área foi estendida para a maior parte da DE.

O departamento de emergência foi, então, organizado de acordo com a gravidade da insuficiência respiratória aguda seguindo o modelo desenvolvido pelo nosso colega Emergencista Stefano Paglia em Lodi, o primeiro hospital italiano que enfrentou o surto.

  • A sala de choque (6 camas) convertida para Sala COVID Intubado (dedicado a pacientes intubados)
  • PEMAF 16 camas, 24 fontes de oxigénio foi convertido para uma zona intermediária (dedicado a doentes que necessitem de VNI)
  • A área de gravidade intermediária (7 quartos para avaliação; 2 salas de espera) convertido para Quarto COVID Horizontal (isolamento coorte; dedicado para a avaliação de novos pacientes)
  • Unidade de observação (10 camas) e ala de gravidade alta (11 + 6 camas) foi convertido a uma aérea COVID Horizontal (dedicado a pacientes que necessitam de oxigênio e espera para a admissão)
  • A aérea de gravidade baixa (Box; uma sala de espera) convertido para Quarto COVID vertical (dedicado a pacientes que não necessitam de oxigênio)
  • Sala de um isolamento (2 camas) foi utilizado para os pacientes que necessitam de oxigénio esperando para admissão
  • Ortho quarto convertido para o  caminho “Clean”  (dedicado a pacientes sem sintomas respiratórios)
Organização do DE depois do outbreak de Bergamo

Também mudamos nossa organização de plantões, adicionando 1 médico no plantão noturno e 1 médico de plantão durante o dia. Nós também reduzimos a duração do plantão noturno para 10 horas.

Horários Médico Reorganizado:

  • 8 médicos das 07:00 às 14:00
  • 8 médicos das 14:00 às 21:00
  • 4 médicos das 21:00 às 07:00

Adequar os EPI é essencial durante esta epidemia como evidenciado pelo fato de que no dia 24/02 começamos a perder recursos médicos:

  • 24/02: Primeiro médico em quarentena (não voltou até 02/03 após um swab nasal negativo)
  • 07/03: Primeiro médico doente
  • 09/03: Segundo médico doente
  • 10/03: Terceiro médico doente (não voltou até o dia 15/03)
  • 17/03: Quarto médico doente

Organização do Hospital:

  • Trabalhamos em um hospital de 880 leitos, com 80 leitos de terapia intensiva
  • No início da epidemia chinesa, a enfermaria de doenças infecciosas foi dedicado a casos suspeitos/confirmados, aumentando suas camas de 24 para 48.
  • No dia 21/02, na sequência do surto italiano, criamos as primeiros 8 camas COVID para pacientes em estado crítico na UTI
  • Nós gradualmente abrimos novas alas e novos leitos de terapia intensiva dedicados a pacientes COVID positivos
  • Após o pico em 29/02 Bergamo, hoje temos 80 leitos de UTI dedicados a pacientes COVID em ventilação mecânica, 12 leitos dedicados a pacientes em ventilação não-invasiva manejados por pneumologistas, e cerca de 400 camas regulares da ala dedicada aos pacientes COVID que necessitam de oxigênio ou Helmet CPAP (coordenado por pulmonologists ou anestesistas)

População de pacientes:

Nós tivemos um aumento súbito em pacientes com suspeita de infecção por COVID, de 8 pacientes no dia 22/02 para 80 pacientes em 03/06.

Gráfico 1: Número de pacientes que apresentavam algum sintoma suspeito para infecção por COVID

Observamos 4 fases de apresentação DE. Os primeiros pacientes apresentavam sintomas das vias aérea superiores, na maioria das vezes não necessitando de admissão, enquanto que a seguir começamos a ver pacientes com persistência de febre, e depois com sintomas de vias aéreas inferiores necessitando de oxigênio e, em muitos casos, de suporte ventilatório, enquanto nesses últimos dias estamos observando principalmente pacientes com pneumonia com uma mudança de idade para inferior a 60 anos de idade.

Gráfico 2. Número de pacientes internados e liberados do DE por Dia

Durante o primeiro pico das apresentações do COVID (6 de Março), tivemos 105 pacientes no DE, a maioria com alta demanda de O2, como as UTI estavam sempre cheias, novas camas eram criadas todos os dias. Utilizamos CPAP helmet em todos os pacientes com PO2 <60 mmHg ou FR > 30/min em MNRI 15L/min, em seguida, eram passados para a ventilação não invasiva os pacientes com dificuldade respiratória persistente e finalmente os pacientes eram intubados quando não respondiam a ventilação não-invasiva.

Com base nos nossos dados, a partir de 29/02 até 10/03 , 31% dos pacientes internados necessitaram de algum tipo de suporte ventilatório (CPAP helmet 81%, VNI 7%, NIV 12%). Dentro deles 18% tinham SARA leves, 51% SARA moderados e 31% com SARA grave.

Os últimos fatores-chave são logística e suprimentos. O risco de ficar sem EPI, tanques de oxigénio e equipamento CPAP é muito alto. Por exemplo, a oferta máxima de O2 em nosso hospital é de cerca de 8.000 L/min Atualmente, estamos usando mais de 7.000 L/min.

O impressionante número de pacientes com pneumonia, a alta proporção de casos graves e a fase de recuperação longa é um desafio único para o nosso sistema de saúde.

Nossa experiência sugere que com a preparação, a reorganização tanto do DE e do hospital, a enorme epidemia COVID19 é administrável, mas o aspecto mais importante é o pessoal de saúde, em termos de proteção física (EPI), mas assistência especialmente emocional, uma vez que a carga é muito elevada e prolongada.

Se você se não se lembrar de mais nada a partir deste post…

  • A epidemia COVID-19 levou uma quantidade enorme de pacientes gravemente doentes para o DE em um curto período de tempo
  • As necessidades dos pacientes são desproporcionados em relação aos recursos de qualquer sistema de saúde despreparados, assim, a preparação dos sistemas de saúde são fundamentais
  • A avaliação contínua de fluxo de pacientes e a capacidade de mudar rapidamente a organização do hospital/DE é um elemento chave para enfrentar essa epidemia.

Esta é a tradução livre de um post de convidado no REBELEM

Escrito por:

Andrea Duca
Attending Emergency Physician
Emergency Department, Ospedale papa Giovanni XXIII of Bergamo
Living in Milano
Twitter: @andreaduca00
Roberto Cosentini
Centro EAS Director – ASST Papa Giovanni XXIII – Bergamo, Italy
ASST Papa Giovanni XXIII – Bergamo, Italy
Milan, Italy
Twitter: @rob_cosentini

Para mais sobre esse tópico:

Original: Salim Rezaie, “COVID-19: A Powerful Message from Italy”, REBEL EM blog, March 20, 2020. Available at: https://rebelem.com/covid-19-a-powerful-message-from-italy/.

Deixe uma resposta

Esse site utiliza o Akismet para reduzir spam. Aprenda como seus dados de comentários são processados.