A DECISÃO DE INTUBAR

POR QUE INTUBAMOS? 

O momento certo de indicar uma intubação no Departamento de Emergência é uma decisão difícil.

Existem pacientes em franco estresse respiratórios, ou com o nível de consciência muito rebaixado, que a indicação é clara e fácil de ser realizada. E alguns pacientes que estão bem e respondendo rapidamente ao tratamento, onde intubar é uma opção fácil de ser descartada. Mas existem alguns pacientes onde a tomada de decisão não é tão simples, e outros que talvez nos apressamos demais.

A maior parte da confiança no manejo da via aérea vem de experiência e treino. Esteja atento a todos os pacientes que você acompanhar a indicação de uma intubação durante o seu treinamento, e aproveite para acompanhar sua evolução posterior. 

Afinal, por que intubamos? Reflita por um instante no real sentido de colocar o paciente sedado em ventilação mecânica.

O paciente não tem deficiência de plástico na traquéia! – E o que isso significa?

  • Significa que nosso objetivo não é colocar o tubo o mais rápido possível na traquéia a qualquer custo. 
  • Que o procedimento em si não é inócuo.
  • Que precisamos ir muito além do imediatismo da melhora dos sinais vitais:

Intubamos para aumentar a chance do paciente sobreviver àquela injúria sem sequelas.

Intubamos para:

  • Manter uma via aérea segura e pérvia
  • Corrigir anormalidades de troca gasosa
  • Garantir a via aérea precocemente em face de risco de deterioração clínica

“Successful airway management is dependent on competent decision-making and skill performance: ‘the right person, with the right skills, at the right time, in the right place, for the right reasons’. “

George Kovacs

Então o sucesso no maneja da via aérea vai depender de uma correta tomada de decisão aliada a habilidades corretamente executadas: a pessoa certa, com as habilidades certas, na hora certa, no lugar certo pelas razões certas.

Faça 3 Perguntas:

  1. Existe falha para manter ou proteger a via aérea?
  2. Existe falha na ventilação ou oxigenação?
  3. Durante a evolução desse quadro, qual o risco do paciente evoluir com deterioração da via aérea?

Geralmente quando pergunto aos internos e residentes o que consideram ser indicação para uma intubação, a resposta invariavelmente é: saturação abaixo de 80, paO2 menor que 60 e Glasgow menor do que 8. 

Nós gostamos de ter protocolos e números concretos para nos basear.

Mas, infelizmente, a prática médica não consegue ser pragmática assim. 

Um paciente asmático, em crise, saturando 60% em ar ambiente, pode ter sua condição rapidamente revertida com medicações broncodilatadoras. 

Assim como um paciente com uma Escala de Coma de Glasgow (ECGl) maior do que 8, ainda pode estar em risco de broncoaspiração. E um paciente saturando 95%, mas com necessidade de frações altas de oxigênio, pode se beneficiar de uma intubação precocemente para garantir sua melhora clínica num ambiente mais seguro. 

Logo, é sempre mais prudente uma avaliação mais criteriosa, individual e racionalizada das condições clínica do paciente, do que somente se pautar em números. 

 É importante ainda ressaltar que a intubação em si, é apenas uma parte do manejo da via aérea e nunca é a manobra inicial. Habilidades de desobstrução manual da via aérea através de reposicionamento anatômico, quando não houver contra-indicação (como proteção da mobilidade cervical), realização do ‘jaw trust’, uso de BVM e dispositivos muitas vezes devem preceder a intubação e são cruciais para restabelecer a via aérea do paciente rapidamente, evitando sequelas e óbito.

  1. Existe falha para manter ou proteger a via aérea?

Na primeira avaliação do paciente se ele consegue falar com você, sem dificuldade na fonação, esse paciente provavelmente não tem obstrução da via aérea e consegue manter ela protegida.

O paciente consciente e alerta usa a musculatura da via aérea superior e muitos reflexos de proteção para manter a via aérea pérvia e sem risco de aspiração. 

Assim como a deglutição efetiva é um bom sinal que o paciente protege a via aérea, e se você encontrar secreções na faringe posterior é um forte indício de falha desses mecanismos protetivos. 

Sem uma via aérea patente e reflexos de proteção intactos, ventilação e oxigenação adequados pode ser difícil ou impossível e o risco de aspiração de conteúdo gástrico pode acontecer, situações que colocam o paciente em risco de aumento de morbidade e mortalidade. 

Pacientes com diminuição do nível de consciência, precisam ser avaliados para obstrução dependendo do grau do rebaixamento e também para risco de aspiração.

Escala de coma de Glasgow: A Escala de Coma de Glasgow foi descrita em 1974 no Lancet por Teasdale como um jeito de descrever explicitamente o nível de consciência que o paciente apresenta após um trauma craniano agudo. 

A escala foi largamente adotada pelos profissionais da saúde devido sua simplicidade.

A primeira versão do ATLS recomendou o uso da ECGl para todos pacientes vítimas de trauma e intubação para aqueles com ECGl menor que 8. Porém infelizmente não temos um estudo controlado randomizado que mostre o perfil de risco/beneficio na intubação de um paciente com diminuição da ECGl versus o cuidado conservador. Nem qual seria esse valor exato de indicaçao para intubação.

A grande dúvida paira sobre essa mudança brusca de ECGl 8 – 9. Será mesmo que um paciente com ECGl maior que 8 não tem risco aumentado para aspirar?

Um estudo conduzido por Adnet (5) que avaliou o nível da ECGl no pré-hospitalar e a suspeita de pneumonia aspirativa na UTI, por avaliação da radiografia de tórax nas primeiras 24h, encontrou um número realmente maior de alterações radiologia compatíveis com pneumonia aspirativa em pacientes com ECGl menor que 8, porém, em pacientes com ECGl entre 8 e 14, também foi encontrado pacientes com alterações radiologia compatíveis com pneumonia broncoaspirativa (14%). 

É importante avaliar a ECGl de todo paciente com alteração neurológica aguda, mas é importante ter em mentos suas limitações e avaliar o risco de broncoaspiraçao e risco/beneficio para intubação em cada caso, individualmente. Um paciente com sinais vitais estáveis, sem vômitos, com uma causa de rebaixamento do nível de consciência rapidamente reversível como intoxicação alcoólica, pode não se beneficiar de uma intubação com ECGl de 8. Já um paciente com um AVCh, apresentando vômitos incoercíveis e um ECGl de 11, pode se beneficiar de intubaçao para proteção da via aérea e neurológica. 

 Não esqueça ainda de avaliar fatores externos de obstrução como corpo estranho, e sempre tente examinar a cavidade oral do paciente. 

Considere também intubação precoce em condições patológicas de obstrução com risco de piora progressiva como angioedema, lesões locais expansivas, anafilaxia com edema de glote. 

Reconsidere a indicação de intubação em condições de reversão rápida, como rebaixamento do nível de consciência no pós-ictal, por intoxicação alcoólica, hipoglicemia… 

Ao usar os dispositivos de auxílio na manutenção da perviedade da via aérea, como canula de Guedel, ou nasaofaringea, lembre que são medidas auxiliares provisórias. E observe atentamente suas indicações, pois se o paciente não tiver rebaixado o suficiente ele pode apresentar reflexo de vômito da sua inserção.

Pacientes em apneia, vão precisar de pressão positiva com BVM para correção da ventilação. 

 2. Existe falha na ventilação ou oxigenação?

Seu paciente se apresenta com bom nível de consciência, mas com dificuldade para falar devido ao esforço respiratório. Está saturando 90%, mas com suporte de oxigênio a 15l através de uma máscara não reinalante. 

  • Outro erro que pode acontecer ao avaliar indicação de intubação nos pacientes, é descartar a necessidade de intubação só porque o paciente está consciente e porque a saturação está acima de 90%.

Insuficiência respiratória é um termo médico que descreve troca pulmonar inadequada. Oxigenação inadequada (hipoxemia) pode ser medida pela avaliação arterial dos gases, ou de forma não invasiva por pulso oxímetro. A ventilação se refere a adequada troca gasosa, e geralmente é medida através do Pco2.

Apesar do fato da insuficiência respiratória poder ser determinada pela Gasometria arterial (PO2 menor do que 60mmHg e PCO2 maior que 60mmHg), a decisão para intervir com intubação para suporte ventilatória e oxigenação, deve ser baseada em dados clínicos e na maioria das situações não vai depender da análise da gasometria.

É necessário uma análise integrada. Apesar de geralmente termos falha na oxigenação e ventilação juntos, nem sempre é o caso. Pacientes asmáticos críticos, podem apresentar saturação acima de 90%, mas ainda assim necessitar de suporte ventilatória por fadiga muscular. Um paciente em choque circulatório, pode não apresentar alteração ventilatória, mas ser necessário intubaçao para melhorar o aporto de oxigênio.

Assim como nosso primeiro paciente, apesar de manter uma saturação de oxigênio adequada, a custas de altas frações de oxigênio, pode ter uma doença pulmonar grave que antes de melhorar pode colocar o paciente em risco de fadiga respiratório, ou hipóxia. E portanto uma intubaçao nesse momento, poderia ser mais seguro para a evolução clínica do paciente.

Da mesma forma, como na pergunta anterior, antes de focar num valor ideal de saturação, pressão arterial de oxigênio, frequência respiratória e pressão arterial de CO2, avaliar a doença pulmonar, sua chance de reversibilidade imediata ou em curto prazo, qual o esforço respiratório muscular e qual o aporte de oxigênio o paciente está despendendo para manter aquela saturação, para então indicar ou não a intubaçao. 

Resposta à VNI: (em breve)

3. Durante a evolução desse quadro, qual o risco do paciente evoluir com deterioração da via aérea?

A maioria dos pacientes que vamos intubar na emergência apresentam um ou todos esses fatores citados anteriormente, ou seja, obstrução da via aérea, risco de aspiração, falha na oxigenação ventilação. Mas existem um grupo de pacientes que podem não apresentar nenhum desses fatores naquele momento, e mesmo assim devem ser considerados para ter a via aérea segura pela intubação. 

São situações onde a intubação será inevitável por causa das condições clínicas do paciente. 

Isso inclui consideração pelo estado clinico presente, potencial deterioração, e outros fatores como necessidade de facilitar investigação na emergência (TC, procedimentos invasivos), ou transporte para outra unidade. Nessas situações a intubação pode ser desejável em antecipação, pelo risco do paciente deteriorar, e evitar a necessidade de  intubação num ambiente menos favorável (com falta de material adequado, ou pessoal com habilidade adequada), ou num momento em que a intubação ainda pode acontecer sem dificuldade, como por exemplo na evolução de um edema de via aéreas. 

Não é todo paciente grave, ou toda condição na emergência que vai exigir intubação. Porém, numa análise retrospectiva, é melhor errar realizando uma intubação que talvez não tenha sido necessária, do que atrasar uma intubação expondo assim o paciente a sérios riscos da deterioração. 

Revisão: Lucas Valente

Bibliografia:

  1. Brown A., Calvin; The Walls Manual of Emergency Airway Management (English Edition) 5th Edition
  2. Kovacs, George; Airway Management in Emergencies, The Infinity Edition: http://www.aimeairway.ca/book#/
  3. Laing, Simon; GCS 8, intubate… https://teamcourse.co.uk/blog-test-2
  4. Podcast: https://theresusroom.co.uk/gcs-8-intubate/
  5. Adnet F, Baud F. Relation between Glasgow Coma Scale and aspiration pneumonia. Lancet. 1996;348(9020):123-4.

Cite este texto como: Jule Santos; A DECISÃO DE INTUBAR, Emergencia Rules blog, 19 de julho de 2019, Disponível em https://emergenciarules.com/2019/07/18/a-decisao-de-intubar/

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