A punção venosa percutânea constitui uma prática importante nos pacientes traumatizados, em emergências cirúrgicas e doentes críticos que necessitam cuidados intensivos de ressuscitação. Define-se por acesso venoso central o posicionamento de um dispositivo apropriado de acesso vascular cuja extremidade atinja a veia cava superior ou inferior, independentemente do local da inserção periférica.

Principais indicações da punção venosa central:

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Principais Contra-indicações gerais

• Alterações anatômicas;
• Infecções na região de realização do procedimento;
• Coagulopatia – plaquetas menor que 50.000 e atividade de protombina menor que 50%;
• Desconhecimento da técnica e/ou inexperiência.

Técnicas de acesso vascular central 

A técnica de Seldinger é considerada a mais segura e utilizada na atualidade. Apesar de custo mais elevado, esta técnica permite a inserção de cateteres de grosso calibre e/ou de múltiplos lumens. É uma técnica relativamente segura, com menores riscos de complicações imediatas, uma vez que o vaso é puncionado com uma agulha de calibre relativamente pequeno (18G). A veia central é puncionada com uma agulha longa, de pequeno calibre, por dentro da qual avança-se um fio-guia. Com o fio-guia na posição adequada, um dispositivo de dilatação venosa é introduzido vestindo o mesmo. A seguir, o cateter é passado vestindo o fio-guia até a posição desejada. 

Local de acesso – escolha 

A escolha da técnica a ser utilizada e a do vaso a ser puncionado e canulado devem-se basear na condição clínica do paciente, experiência do executor e indicação para a inserção. No entanto, principalmente nos casos de punção das veias jugular interna (VJI) e subclávia (VSC), dá-se preferência ao lado direito, pois a cúpula pleural é mais baixa (menor risco de pneumotórax, especialmente na punção de VSC), o trajeto até o átrio direito é mais retilíneo (menor possibilidade de mau posicionamento do cateter, especialmente pela VJI) e o duto torácico desemboca na VSC à esquerda (menor risco de quilotórax). 

Preferencialmente, utiliza-se o sítio da veia jugular interna (VJI) ou veia subclávia (VSC) também por menor chance de contaminação e infecção associada ao cateter quando comparada a veia femoral (VFe). Estudos recentes têm demonstrado que a chance de infecção do cateter está muito mais relacionada aos cuidados diários do que ao sítio propriamente dito; porém, na prática, existe essa preferência que foi descrita. 

Freqüentemente, a seguinte lista de sítios preferenciais é indicada pela maioria dos autores, levando-se em consideração uma combinação de fatores, tais como: facilidade de inserção, razões de utilização e menor risco de complicações:
1. veia jugular interna (VJI);
2. veia subclávia (VSC);
3. veia femoral (VF);
4. veia jugular externa (VJE);
5. veia antecubital. 

Ocasionalmente, encontram-se descrições na literatura de punção percutânea da veia axilar, que, entretanto, não tem sido utilizada de rotina na maioria dos serviços. 

Material usado

Material:

– Campos estéreis; – 1 Kit acesso venoso central – 1 Cateter para acesso venoso central, – 04 pacotes de gases; – 01 frasco de lidocaína sem vasoconstritor; – 01 seringa de20ml, 01 seringa de 10ml, 01 agulha 40×12, 01 agulha 25×7, 01 agulha 13x 4,5, fio de sutura mononylon 2.0 ou 3.0; – 1 par de luvas estéril, gorros, máscaras, capote e óculos de proteção ; – 1 Equipo; – 1 frasco de solução salina de 250ml; – 2 frascos de clorexidina-tintura; – Fita aderente;

Equipamento:

– 1 Suporte de soro; – Mesa de Mayo; – Kit acesso central – 01 porta agulha, 01 tesoura, 01 pinça dente de rato e 01 kelly reta;

Técnica da punção em VJI

Veia jugular interna

A veia jugular interna situa-se ântero-lateralmente à artéria carótida interna, na sua metade proximal sob o músculo esternocleidomastóideo e sua metade distal no triângulo formado pelas porções clavicular e esternal do músculo esternocleidomastóideo, e pela clavícula. Une-se com a veia subclávia sob o terço proximal da clavícula.

A VJI tem trajeto relativamente constante, porém pode sofrer variações anatômicas. deve ser dado preferência a punção da jugular direita pelo menor risco de lesão da cúpula pleural e impossibilidade de lesão do ducto torácico.

VIAS DE ACESSO DA VEIA JUGULAR INTERNA

Existem três vias de acesso de veia jugula podem ser utilizadas para a cateterização da veia jugular interna: a anterior, a lateral e a posterior.

ACESSO POR VIA ANTERIOR

1. Posição em Trendelemburg;
2. Coxim no ombro ( dorso, superior );
3. Lateralização da cabeça;
4. Localizar o local de punção: VJI – ápice do triângulo das inserções do ESCM; VSC – Ponto Médio do terço médio da clavícula;

•Em alguns casos, pode-se pedir ao paciente para levantar a cabeça, para se localizar as duas inserções do músculo esternocleidomastoideo. Geralmente este ponto situa-se três polpas digitais acima da clavícula. Palpar carótida

• 5. Antissepsia;
• 6. Campo estéril;
• 7. Bloqueio com xylocaína a 2%;
• 8. Direção: VJI – com inclinação de 30o , em direção ao mamilo do lado puncionado, na dificuldade nova punção medial.

9. Após ter feito ângulo de 30 graus, direcionar a ponta da agulha para o mamilo ipsilateral. Caso não consiga punção da veia pode angular em 5 a 10 grau em relação ao plano medial. O Refluxo do sangue de coloração vermelha-escura ajuda a confirmar a punção venosa;
10. Desconectar a seringa e obstruir com polegar. Desconectar a seringa ocluindo a agulha para impedir embolia gasosas.

11. Introduzir guia lentamente, se possível visualizando o monitor de ECG (principalmente, se paciente instável hemodinamicamente ou cardiopata grave); Passe o dilatador. Introduza cateter através do guia e depois retire o guia
12. Conectar SF0.9%, abaixando o frasco para permitir refluxo;

13. Fixar catéter com fio 3.0 na pele; 14. Efetuar curativo Oclusivo;
15. Auscultar pulmão;
16. Solicitar Rx de tórax.

Outras duas vias de acesso podem ser utilizadas para a cateterização da veia jugular interna: a lateral e a posterior.

ACESSO POR VIA LATERAL

A punção da veia pela lateral é feita na borda anterior lateralmente ao músculo esternocleidomastoideo, na porção média entre a mastoide e a clavícula, em direção à base do triângulo, com angulação de 30 graus.

ACESSO POR VIA POSTERIOR

• Mesmo posicionamento da punção medial
• Escolher local de punção: cruzamento da jugular externa com o esternocleidomastoideo ou 5 cm acima da clavícula no bordo posterior do esternocleidomastoideo. Palpar carótida

• Introduzir agulha do cateter no ponto escolhido. Introduzir com ângulo de 30 grau e orientando para a fúrcula esternal. Manter aspiração contínua até que ocorra refluxo de sangue, quando deverá ser retirada a seringa e introduzido o cateter.

VEIA SUBCLÁVIA

à artéria e ao plexo braquial. Temos tecnicamente duas opções de punção da veia subclávia que no caso são infraclavicular e supraclavicular.

ACESSO INFRACLAVICULAR:

• Colocar paciente em posição de Tredelemburg, girar cabeça para o lado contra-lateral a punção, posicionar um coxim sob os ombros.
• Escolher local de punção, embaixo e discretamente medial ao ponto médio da clavícula.
• Introduzir agulha do cateter 2 cm abaixo da clavícula, utilizar seringa de 10 ml.

Avançar agulha lentamente e com discreta aspiração, orientada para fúrcula esternal e paralela a parede torácica, até que ocorra refluxo de sangue, desconectar seringa e progredir cateter.

ACESSO SUPRACLAVICULAR

A VSC pode também ser puncionada por via supraclavicular. A agulha é introduzida rente à borda superior interna da clavícula, na bissetriz do ângulo formado por esta e o bordo medial do músculo esternocleidomastoideo, sendo direcionada para um ponto entre o mamilo contralateral ou porção média do manúbrio esternal. Este tipo de acesso para punção da VSC é pouco utilizado na prática clínica, por ser de alto risco.

VEIA FEMORAL

1. Localizar o ligamento inguinal e palpar a artéria femoral logo abaixo do mesmo.
2. A veia femoral corre justa e medialmente à artéria. A sua localização é relativamente fixa, permitindo um alto grau de sucesso da punção.
ABORDAGEM À VEIA FEMORAL:
Posição – paciente em decúbito dorsal, cabeceira elevada a 15o, com a perna rotada lateralmente, a elevação da nádega com um coxim pode facilitar a exposição do local. O procedimento é geralmente realizado de frente para o paciente no mesmo lado do acesso.

Local de punção. A artéria femoral fornece um marco importante para orientar o acesso. O sitio de punção é inferior ao ligamento inguinal, onde a veia femoral comum fica superficial e
medial à artéria.
Punção. Orientar a agulha com o bisel voltado para cima e introduzi-la em ângulo de 20o a 30o com a pele. Insira a agulha de 1 a 2 cm abaixo do ligamento inguinal e medial à artéria femoral.

O vaso normalmente é atingido dentro de 2 a 4 cm, mas pode ser mais profundo em pacientes obesos ou edematosos. Se não obter êxito, direcione a agulha sistematicamente para medial e para lateral até a veia femoral comum ser localizada.

Fonte

http://www.portalmedico.org.br/pareceres/CRMPB/pareceres/2010/25_2010.htm https://pebmed.com.br/voce-sabe-escolher-o-sitio-de-puncao-profunda/ http://www.acls.com.br/sati-acessovenoso.htm http://m.mmintensivecare.webnode.pt/news/acesso-venoso-profundo/ http://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/02/879395/acesso-venoso-central.pdf http://aliveheart.com.br/site/wp-content/uploads/2016/02/Acesso-venoso-central.pdf

Por

Carlos Carlos Augusto Almeida Correa

Médico formado pela Universidade de Brasília em 2004, pós-graduaçao em Terapia Intensiva pela Universidade Gama Filho 2007. Título de Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica  (SBCM) e certificado de atuação em Medicina de urgência (SBCM). Médico clínico geral do Hospital Regional do Gama -DF desde 2006 e do serviço médico do Tribunal de Justiça do DF, desde 2009. Preceptor do internato da Faciplac desde 2017.