A punção venosa percutânea constitui uma prática importante nos pacientes traumatizados, em emergências cirúrgicas e doentes críticos que necessitam cuidados intensivos de ressuscitação. Define-se por acesso venoso central o posicionamento de um dispositivo apropriado de acesso vascular cuja extremidade atinja a veia cava superior ou inferior, independentemente do local da inserção periférica.
Principais indicações da punção venosa central:
Principais Contra-indicações gerais
- Alterações anatômicas;
- Infecções na região de realização do procedimento;
- Coagulopatia – plaquetas menor que 50.000 e atividade de protombina menor que 50%;
- Desconhecimento da técnica e/ou inexperiência.

Técnicas de acesso vascular central
A técnica de Seldinger é considerada a mais segura e utilizada na atualidade. Apesar de custo mais elevado, esta técnica permite a inserção de cateteres de grosso calibre e/ou de múltiplos lumens. É uma técnica relativamente segura, com menores riscos de complicações imediatas, uma vez que o vaso é puncionado com uma agulha de calibre relativamente pequeno (18G). A veia central é puncionada com uma agulha longa, de pequeno calibre, por dentro da qual avança-se um fio-guia. Com o fio-guia na posição adequada, um dispositivo de dilatação venosa é introduzido vestindo o mesmo. A seguir, o cateter é passado vestindo o fio-guia até a posição desejada.
Local de acesso – escolha
A escolha da técnica a ser utilizada e a do vaso a ser puncionado e canulado devem-se basear na condição clínica do paciente, experiência do executor e indicação para a inserção. No entanto, principalmente nos casos de punção das veias jugular interna (VJI) e subclávia (VSC), dá-se preferência ao lado direito, pois a cúpula pleural é mais baixa (menor risco de pneumotórax, especialmente na punção de VSC), o trajeto até o átrio direito é mais retilíneo (menor possibilidade de mau posicionamento do cateter, especialmente pela VJI) e o duto torácico desemboca na VSC à esquerda (menor risco de quilotórax).
Preferencialmente, utiliza-se o sítio da veia jugular interna (VJI) ou veia subclávia (VSC) também por menor chance de contaminação e infecção associada ao cateter quando comparada a veia femoral (VFe). Estudos recentes têm demonstrado que a chance de infecção do cateter está muito mais relacionada aos cuidados diários do que ao sítio propriamente dito; porém, na prática, existe essa preferência que foi descrita.
Freqüentemente, a seguinte lista de sítios preferenciais é indicada pela maioria dos autores, levando-se em consideração uma combinação de fatores, tais como: facilidade de inserção, razões de utilização e menor risco de complicações:
1. veia jugular interna (VJI);
2. veia subclávia (VSC);
3. veia femoral (VF);
4. veia jugular externa (VJE);
5. veia antecubital.
Ocasionalmente, encontram-se descrições na literatura de punção percutânea da veia axilar, que, entretanto, não tem sido utilizada de rotina na maioria dos serviços.

Material usado
Material: | – Campos estéreis; – 1 Kit acesso venoso central – 1 Cateter para acesso venoso central, – 04 pacotes de gases; – 01 frasco de lidocaína sem vasoconstritor; – 01 seringa de20ml, 01 seringa de 10ml, 01 agulha 40×12, 01 agulha 25×7, 01 agulha 13x 4,5, fio de sutura mononylon 2.0 ou 3.0; – 1 par de luvas estéril, gorros, máscaras, capote e óculos de proteção ; – 1 Equipo; – 1 frasco de solução salina de 250ml; – 2 frascos de clorexidina-tintura; – Fita aderente; |
Equipamento: | – 1 Suporte de soro; – Mesa de Mayo; – Kit acesso central – 01 porta agulha, 01 tesoura, 01 pinça dente de rato e 01 kelly reta; |



Técnica da punção em VJI
Veia jugular interna
A veia jugular interna situa-se ântero-lateralmente à artéria carótida interna, na sua metade proximal sob o músculo esternocleidomastóideo e sua metade distal no triângulo formado pelas porções clavicular e esternal do músculo esternocleidomastóideo, e pela clavícula. Une-se com a veia subclávia sob o terço proximal da clavícula.

Anatomia dos vasos do pescoço. Fonte – https://www.fisioterapiaparatodos.com/p/causas-do-zumbido-no-ouvido/
A VJI tem trajeto relativamente constante, porém pode sofrer variações anatômicas. deve ser dado preferência a punção da jugular direita pelo menor risco de lesão da cúpula pleural e impossibilidade de lesão do ducto torácico.

Fonte -http://departamentos.cardiol.br/dic/publicacoes/revistadic/revista/2013/portugues/Revista03/12-relato-cateterizacao.pdf
VIAS DE ACESSO DA VEIA JUGULAR INTERNA
Existem três vias de acesso de veia jugula podem ser utilizadas para a cateterização da veia jugular interna: a anterior, a lateral e a posterior.
ACESSO POR VIA ANTERIOR
- Posição em Trendelemburg;
- Coxim no ombro ( dorso, superior );
- Lateralização da cabeça;
- Localizar o local de punção: VJI – ápice do triângulo das inserções do ESCM; VSC – Ponto Médio do terço médio da clavícula;


•Em alguns casos, pode-se pedir ao paciente para levantar a cabeça, para se localizar as duas inserções do músculo esternocleidomastoideo. Geralmente este ponto situa-se três polpas digitais acima da clavícula. Palpar carótida
- 5. Antissepsia;
- 6. Campo estéril;
- 7. Bloqueio com xylocaína a 2%;
- 8. Direção: VJI – com inclinação de 30o , em direção ao mamilo do lado puncionado, na dificuldade nova punção medial.

9. Após ter feito ângulo de 30 graus, direcionar a ponta da agulha para o mamilo ipsilateral. Caso não
consiga punção da veia pode angular em 5 a 10 grau em relação ao plano medial. O Refluxo do sangue de
coloração vermelha-escura ajuda a confirmar a punção venosa;
10. Desconectar a seringa e obstruir com polegar. Desconectar a seringa ocluindo a agulha para impedir
embolia gasosas.
11. Introduzir guia lentamente, se possível visualizando o monitor de ECG (principalmente, se paciente
instável hemodinamicamente ou cardiopata grave); Passe o dilatador. Introduza cateter através do guia
e depois retire o guia
12. Conectar SF0.9%, abaixando o frasco para permitir refluxo;
13. Fixar catéter com fio 3.0 na pele;
14. Efetuar curativo Oclusivo;
15. Auscultar pulmão;
16. Solicitar Rx de tórax.
Outras duas vias de acesso podem ser utilizadas para a cateterização da veia jugular interna: a lateral e a posterior.
ACESSO POR VIA LATERAL
A punção da veia pela lateral é feita na borda anterior lateralmente ao músculo esternocleidomastoideo, na porção média entre a mastoide e a clavícula, em direção à base do triângulo, com angulação de 30 graus.

ACESSO POR VIA POSTERIOR
- Mesmo posicionamento da punção medial
- Escolher local de punção: cruzamento da jugular externa com o esternocleidomastoideo ou 5 cm acima da clavícula no bordo posterior do esternocleidomastoideo. Palpar carótida

• Introduzir agulha do cateter no ponto escolhido. Introduzir com ângulo de 30 grau e orientando para a fúrcula esternal. Manter aspiração contínua até que ocorra refluxo de sangue, quando deverá ser retirada a seringa e introduzido o cateter.
VEIA SUBCLÁVIA
à artéria e ao plexo braquial. Temos tecnicamente duas opções de punção da veia subclávia que no caso são infraclavicular e supraclavicular.

ACESSO INFRACLAVICULAR:

• Colocar paciente em posição de Tredelemburg, girar cabeça para o lado contra-lateral a punção,
posicionar um coxim sob os ombros.
• Escolher local de punção, embaixo e discretamente medial ao ponto médio da clavícula.
• Introduzir agulha do cateter 2 cm abaixo da clavícula, utilizar seringa de 10 ml.

Avançar agulha lentamente e com discreta aspiração, orientada para fúrcula esternal e paralela a parede torácica, até que ocorra refluxo de sangue, desconectar seringa e progredir cateter.
ACESSO SUPRACLAVICULAR
A VSC pode também ser puncionada por via supraclavicular. A agulha é introduzida rente à borda superior interna da clavícula, na bissetriz do ângulo formado por esta e o bordo medial do músculo esternocleidomastoideo, sendo direcionada para um ponto entre o mamilo contralateral ou porção média do manúbrio esternal. Este tipo de acesso para punção da VSC é pouco utilizado na prática clínica, por ser de alto risco.

VEIA FEMORAL
1. Localizar o ligamento inguinal e palpar a artéria femoral logo abaixo do mesmo.
2. A veia femoral corre justa e medialmente à artéria. A sua localização é relativamente fixa, permitindo
um alto grau de sucesso da punção.
ABORDAGEM À VEIA FEMORAL:
Posição – paciente em decúbito dorsal, cabeceira elevada a 15o, com a perna rotada lateralmente, a
elevação da nádega com um coxim pode facilitar a exposição do local. O procedimento é geralmente
realizado de frente para o paciente no mesmo lado do acesso.

Local de punção. A artéria femoral fornece um marco importante para orientar o acesso. O sitio de punção
é inferior ao ligamento inguinal, onde a veia femoral comum fica superficial e
medial à artéria.
Punção. Orientar a agulha com o bisel voltado para cima e introduzi-la em ângulo de 20o a 30o com a pele.
Insira a agulha de 1 a 2 cm abaixo do ligamento inguinal e medial à artéria femoral.

O vaso normalmente é atingido dentro de 2 a 4 cm, mas pode ser mais profundo em pacientes obesos ou edematosos. Se não obter êxito, direcione a agulha sistematicamente para medial e para lateral até a veia femoral comum ser localizada.

Fonte
http://www.portalmedico.org.br/pareceres/CRMPB/pareceres/2010/25_2010.htm https://pebmed.com.br/voce-sabe-escolher-o-sitio-de-puncao-profunda/ http://www.acls.com.br/sati-acessovenoso.htm http://m.mmintensivecare.webnode.pt/news/acesso-venoso-profundo/ http://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/02/879395/acesso-venoso-central.pdf http://aliveheart.com.br/site/wp-content/uploads/2016/02/Acesso-venoso-central.pdf
Por
Carlos Carlos Augusto Almeida Correa
Médico formado pela Universidade de Brasília em 2004, pós-graduaçao em Terapia Intensiva pela Universidade Gama Filho 2007. Título de Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM) e certificado de atuação em Medicina de urgência (SBCM). Médico clínico geral do Hospital Regional do Gama -DF desde 2006 e do serviço médico do Tribunal de Justiça do DF, desde 2009. Preceptor do internato da Faciplac desde 2017.
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