Anatomia das Vias Aéreas

Por FELIPE AUGUSTO M. DE OLIVEIRA
JULE R O G SANTOS
Você indica intubação para um paciente com quadro de pneumonia, em franco desconforto respiratório, mesmo após tentativa de terapia com Ventilação Não Invasiva. Após indicada a intubação, avisada a equipe, você inicia a avaliação tentando identificar indícios de via aérea difícil, que possam te trazer dificuldades durante laringoscopia, passagem do tubo, ventilação de resgate com BVM ou uso de dispositivo supraglótico ou em último caso, necessidade de realização de cricotieroidostomia cirúrgica.
  • O quanto você reconhece da anatomia da via aérea superior? Por que é tão importante reconhecer minuciosamente essas estruturas?

Você sabe que identificar dificuldades e distorções da anatomia te ajuda no planejamento dos seus planos de ação.

Após essa avaliação minuciosa você conclui que o paciente não apresenta critérios para via aérea anatomicamente difícil. Você inicia pré-oxigenação adequada, feito o indutor e o relaxante muscular, você passa o laringoscópio e a visualização é de difícil definição.

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Fonte: Google Imagens

Conhecer a anatomia exata da via aérea, é a primeira habilidade necessária para um bom manejo da via aérea na emergência. Assim se você for forçado a usar técnicas de intubação às cegas (principalmente quando temos limites de equipamentos) será com maior segurança, sem correr risco de lesar o paciente e terá maiores chances de sucesso. 

Você pode pedir auxílio com mais propriedade se você conseguir falar com precisão as estruturas que está visualizando. Você pode orientar melhor os movimentos para te ajudar na manipulação externa da laringe.

A maioria das intubações serão anatomicamente fáceis! Não se deixe iludir… Precisamos nos preparar/treinar para aquela uma que será difícil, porque a vida do paciente vai depender da sua habilidade!

Anatomia das vias aéreas e sua importância

Uma imagem mental clara das vias aéreas superiores ou “Gestalt” é essencial para o seu manejo na emergência. Para os pacientes em estado crítico ou com rebaixamento do nível de consciência, pode não haver tempo hábil para um exame completo das vias aéreas. Entretanto, muitas informações úteis podem ser colhidas por uma inspeção sistemática e assim ajudar no manejo da via aérea, mas como começar?

  1. Tomando decisões: A avaliação da anatomia das vias aéreas é a base sobre a qual o plano de abordagem é construído. Se induzido e paralisado, o paciente pode ser ventilado por bolsa-válvula-máscara (BVM)? Devo usar uma lâmina curva (Macintosh) ou lâmina reta (Miller)? Se houver dificuldade, a oxigenação pode ocorrer através de um dispositivo supraglótico ou de uma cricotireoidostomia? Com esse conhecimento em mãos, o emergencista pode decidir como proceder: Intubação de seqüência rápida (ISR)? Intubação acordado? Via aérea cirúrgica primária?
  2. Estrutura e função: O conhecimento da anatomia das vias aéreas e suas alterações dinâmicas facilitam para desobstrução, abertura e acesso das vias aéreas e na ventilação por BVM. As habilidades dependem de uma compreensão da anatomia funcional das vias aéreas: Como os tecidos se comportam com o paciente no estado acordado ou obnubilado?
  3. Reconhecimento de pontos de referência: Uma avaliação tridimensional da abertura laríngea e das estruturas próximas é fundamental para a laringoscopia ideal. Estruturas anatômicas próximas como a epiglote e cartilagens posteriores ajudam a fornecer um “roteiro” para as cordas vocais. As variações anatômicas ou patológicas das vias aéreas, devem ser compreendidas e antecipadas (Ou seja, capacidade de pegar um caminho diferente e se manter orientado e ainda assim chegar ao objetivo final: Uma via aérea definitiva de sucesso!).
  4. Orientação espacial: Ao usar técnicas de intubação traqueal às cega ou indireta, é necessária uma imagem mental clara da anatomia pela qual o tubo está passando. A resolução de problemas é muito mais fácil com conhecimento sólido das potenciais barreiras anatômicas. E é necessário entender que sempre que uma nova tentativa de intubação for realizada algo precisa MUDAR na sua estratégia. Porque continuar repetindo os mesmo passos, esperando por sorte não é seguro para o paciente. 

Anatomia Funcional 

A Via Aérea Superior

O manejo inicial envolve manter a via aérea superior pérvia para garantir fornecimento adequado de O2. A via aérea superior pode ser definida como o espaço que se estende do nariz e da boca até a cartilagem cricóide, enquanto a via aérea inferior se refere à árvore traqueobrônquica.

Anatomia das Vias Aéreas

Fonte: KOVACS, G; LAW, J A. Airway Interventions and Management in Emergencies, The infinity Edition. A Free Open Access Living Textbook. 

A Cavidade Nasal 

Durante a respiração normal, o ar inspirado passa e é umidificado pela cavidade nasal. O desvio septal ocorre comumente nos pacientes e pode impedir ou atrapalhar a passagem de dispositivos como do tubo nasotraqueal (TNT) ou cânula nasofaríngea. A passagem do TNT, cânula nasofaríngea ou sonda nasogástrica deve ser direcionada para trás e ligeiramente inferiormente. Isso ajudará a atravessar o ponto mais amplo da via aérea nasal. A cavidade nasal é bem vascularizada e deve ser manejada com cuidado para evitar sangramentos. 

A Naso-Orofaringe e a Mandíbula

A oro e nasofaringe são locais comuns de estreitamento ou obstrução completa das vias aéreas no paciente obnubilado, pois a perda de tônus nos músculos permite o movimento posterior do palato mole, da língua e da epiglote. Embora seja comum aprender que isso se deve ao colapso da língua contra a parede posterior da faringe levando a obstrução funcional das vias aéreas, de fato, o estreitamento ou obstrução significativa das vias aéreas pode ocorrer em um ou em todos os três pontos.

A mandíbula é ponto fundamental no alívio da obstrução funcional das vias aéreas. Com sua forma de ferradura, se estende superiormente através de dois ramos e termina no processo coronóide e na cabeça condilar. A cabeça condilar articula-se com o osso temporal na articulação temporomandibular (ATM) e permite a abertura da boca por rotação. A translação anterior do côndilo na ATM permite o movimento para a frente da mandíbula que é crucial por duas razões:

  1. Como a porção inferior da língua é ligada à mandíbula, a translação anterior da mandíbula eleva a língua da parede posterior da faringe, ajudando a obter uma via aérea pérvia no paciente obnubilado.
  2. Durante a laringoscopia, a lâmina do laringoscópio move a mandíbula para a frente, ajudando a deslocar a língua anteriormente e para longe da linha de visão da entrada da laringe.

Além do movimento para a frente da mandíbula e da língua, a lâmina do laringoscópio também comprime ou desloca a língua no arcabouço ósseo da mandíbula: é por isso que retrognatas podem apresentar laringoscopia direta difícil. Em um paciente com barba essa dificuldade anatômica pode não ser notada e a via aérea anatomicamente difícil pode não ser prevista.

A Laringofaringe

A laringofaringe se estende da epiglote até a borda inferior da cartilagem cricóide. A laringofaringe pode ser vista como um “tubo dentro de um tubo”, com a estrutura circular da laringe localizada anteriormente dentro do tubo faríngeo maior. O esôfago está localizado posteriormente no tubo faríngeo. 

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Fonte: KOVACS, G; LAW, J A. Airway Interventions and Management in Emergencies, The infinity Edition. A Free Open Access Living Textbook. 

A laringe, situada na entrada da traquéia, é uma estrutura complexa em forma de caixa, composta de múltiplas cartilagens articulares, ligamentos e músculos. As principais cartilagens envolvidas são a cricóide, tireóide e epiglote, juntamente com as cartilagens menores, parietal, aritenóidea, corniculada e cuneiforme

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Fonte: KOVACS, G; LAW, J A. Airway Interventions and Management in Emergencies, The infinity Edition. A Free Open Access Living Textbook. 

O osso hióide e as cartilagens tireóide e cricóide são todos palpáveis ​​no pescoço anterior, dependendo do volume das partes moles. As cordas vocais se prendem anteriormente a porção interna da cartilagem tireóide e, posteriormente, às cartilagens aritenóides. Estes, por sua vez, também se articulam com a cartilagem cricóide. A cartilagem cricóide é significativa no manejo das vias aéreas por vários motivos:

  1. Devido à sua natureza rígida, a aplicação de pressão sobre a cartilagem cricoide pode colabar o esôfago ou a junção faringoesofágica, ajudando a prevenir ou pelo menos retardar a regurgitação passiva do conteúdo gástrico. 
  2. É uma área de estreitamento potencial na via aérea, e pode ser o local de obstrução devido ao inchaço (por exemplo, produzido na crupe – Laringotraqueobronquite) ou estenose subglótica congênita ou adquirida. Esse estreitamento do espaço subglótico pode impedir a passagem de um TOT de tamanho normal.
  3. A cartilagem cricóide, juntamente com a cartilagem tireóidea, são marcos para a localização da membrana cricotireóidea, uma área de importância crítica na realização de uma cricotireoidostomia de emergência.

A Abertura Laríngea 

O emergencista deve estar muito familiarizado com os componentes da abertura laríngea que são visualizados na laringoscopia.

As cordas vocais são o “alvo” do laringoscopista e são identificadas pela sua cor esbranquiçada e orientação triangular. Circundando as cordas vocais, a abertura laríngea é limitada anteriormente pela epiglote, lateralmente pelas pregas ariepiglóticas (Cordas Falsas), e posteriormente pelos tubérculos cuneiformes e corniculados (cartilagens posteriores) e pelo nó interaritenóideo

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Fonte: KOVACS, G; LAW, J A. Airway Interventions and Management in Emergencies, The infinity Edition. A Free Open Access Living Textbook. 

A epiglote se localiza atrás do osso hióide e da base da língua, e sobrepõe a abertura laríngea. A superfície superior da epiglote é presa ao osso hióide pelo ligamento hioepiglótico, enquanto a superfície inferior se liga à cartilagem tireóide através do ligamento tireoepiglótico. A mucosa sobrejacente se move para frente para se unir a base da língua. Os vales emparelhados são chamados de valécula.

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Fonte: KOVACS, G; LAW, J A. Airway Interventions and Management in Emergencies, The infinity Edition. A Free Open Access Living Textbook. 

A epiglote deve ser ativamente procurada pelo laringoscopista, como um guia para a abertura glótica. Para expor as cordas vocais, a ponta de uma lâmina de laringoscópio curva (Macintosh) deve avançar na valécula até se encaixar no ligamento hipoepiglótico.

Com a colocação correta da ponta da lâmina, a prega glossoepiglótica não deve ser visualizada. Esta colocação precisa da ponta da lâmina na base da valécula é uma provável explicação do motivo pelo qual um laringoscopista experiente pode obter uma visão muito melhorada (com menos força) de um paciente após um clínico menos experiente apresentar dificuldade. As tentativas de levantar a língua prematuramente, antes do ligamento hipoepiglótico na base da valécula, freqüentemente resultarão em uma visão inadequada da entrada glótica. Os médicos que preferem a laringoscopia com lâmina reta (Miller) optam por colocar a lâmina sob a epiglote e levantá-la diretamente. De qualquer forma, a epiglote é um marco importante no manejo das vias aéreas e deve ser uma fonte de segurança, não de ansiedade.

A prega interaritenóidea é importante durante a laringoscopia porque, em uma situação de visão restrita, pode ser o único ponto que identifica a entrada da abertura glótica localizada mais anteriormente. As aritenóides (cartilagens posteriores) são dobradiças anatômicas usadas pelos músculos laríngeos para abrir e fechar as cordas vocais.

Posterior à entrada laríngea encontra-se o esôfago. A entrada do esôfago superior não é mantida aberta por nenhuma estrutura rígida, e com a laringoscopia geralmente não é visto. Por outro lado, quando a entrada do esôfago é vista, pode parecer uma abertura escura (e às vezes convidativa) e com pressão de elevação suficiente durante a laringoscopia, as paredes laterais do esôfago podem parecer pálidas, imitando a aparência das cordas vocais. Essa assim chamada “representação glótica” é particularmente verdadeira no neonato. Isso ressalta a importância para o laringoscopista de conhecer os pontos de referência esperados da abertura laríngea: Cartilagens posteriores, Pregas ariepiglóticas (Cordas Falsas) e Epiglote que circundam a abertura glótica, e não o esôfago!

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Fonte: KOVACS, G; LAW, J A. Airway Interventions and Management in Emergencies, The infinity Edition. A Free Open Access Living Textbook. 

Descrevendo a visão obtida na laringoscopia

A descrição é comumente realizada pela escala de Cormack-Lehanne (C-L). Alguns autores subdividem os graus 2 e 3 (Escala de Cook’s). Isso é clinicamente relevante, pois as visões de grau 1 e 2A – fáceis – são abordadas de maneira diferente (laringoscopia direta [LD] +/– manipulação externa da laringe) do que as visões – restritas – de Grau 2B e 3A (LD + bougie). Visualizações “Difíceis” Grau 3B e Grau 4 são manejadas de maneira diferente (Usando uma técnica alternativa de intubação, como um videolaringoscópio de lâminas hiperanguladas).

Fonte: Google imagens

Fonte: Cormack RS, Lehane J: Difficult tracheal intubation in obstetrics.Anaesthesia 39:1105, 1984.

Fonte: KOVACS, G; LAW, J A. Airway Interventions and Management in Emergencies, The infinity Edition. A Free Open Access Living Textbook. 

Outra classificação é a escore POGO, usado para descrever a porcentagem de abertura glótica visualizada durante a laringoscopia. Seu uso resulta em melhor confiabilidade interavaliadores em comparação com a classificação C-L. A POGO é aplicável somente às situações de CL Graus 1 e 2 e não necessariamente ajudará o emergencista nas decisões de manejo das vias aéreas.

Fonte: KOVACS, G; LAW, J A. Airway Interventions and Management in Emergencies, The infinity Edition. A Free Open Access Living Textbook. 

A via aérea inferior

A traquéia se estende desde a borda inferior da cartilagem cricóide até o nível da sexta vértebra torácica, onde se divide em brônquio principal esquerdo e direito. A traqueia mede de 12 a 15 cm de comprimento no adulto médio e é composta por cartilagens em formato de “C” unidas verticalmente por tecido fibroelástico e posteriormente pelo músculo traqueal. Os anéis cartilaginosos traqueais anteriores são responsáveis pela sensação de “clique” transmitida aos dedos do médico após a introdução bem-sucedida e o avanço da introdução do tubo traqueal. O brônquio principal direito é mais curto e mais vertical que o esquerdo, tornando-se um local comum para intubação seletiva. 

Anatomia das vias aéreas cirúrgicas

A cricotireoidostomia de emergência geralmente é realizada após falha na intubação, em conjunto com falha de oxigenação/ventilação por BVM e por dispositivo supraglótico, ou seja, não intuba e não oxigena. Uma patologia das vias aéreas raramente pode exigir uma cricotireoidostomia como manejo inicial ou uma traqueostomia.

O terço inicial da traquéia se localiza externamente ao tórax: os primeiros 3 a 4 anéis traqueais situam-se entre a cricóide e o manúbrio esternal. Esses anéis são o local comum para traqueostomias eletivas. Entretanto, na emergência esse acesso é normalmente obtido através da membrana cricotireóidea (MCT), por ser relativamente avascular e muitas vezes mais facilmente palpável.

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Fonte: KOVACS, G; LAW, J A. Airway Interventions and Management in Emergencies, The infinity Edition. A Free Open Access Living Textbook. 

A cartilagem tireóide, (mais proeminente nos homens e chamada de “Pomo de Adão”), pode ser facilmente identificada. Palpando um pouco abaixo da cartilagem tireóidea, uma depressão é sentida, a MCT, que está ligada inferiormente a cartilagem cricóide. A membrana cricotireóide tem de 9 a 10 mm de altura e 22 a 30 mm de largura no adulto médio. Atenção e cuidado são importantíssimos em seu manejo, uma vez que a distância média entre centro da MCT e das cordas vocais é de apenas 13 mm.

 Para a cricotireoidostomia de emergência, a incisão horizontal direta através de uma membrana cricotireóidea palpável vem sendo desaconselhada, as evidências demonstram claramente que os médicos, independentemente da experiência, freqüentemente não conseguem identificar corretamente a localização da MCT pela palpação externa. O ultra-som pode identificar com precisão a MCT; no entanto, seu uso em um cenário de não intubo e não oxigeno é impraticável. Uma incisão “landmarking” vertical através da pele e tecido subcutâneo subjacente permite uma identificação relativamente fácil da MCT durante a sua re-palpação dentro da ferida cirúrgica e vem sendo a mais utilizada e recomendada. 

A Via Aérea Difícil

Na prática clínica, a via aérea difícil possui quatro dimensões: laringoscopia difícil, BVM difícil, dispositivos supraglóticos difíceis e cricotireoidostomia difícil. Uma avaliação distinta é necessária para cada uma delas e cada avaliação deve ser realizada em todos os paciente antes do manejo da via aérea. Para facilitar a sua realização, foram criados mnemônicos para cada uma delas.

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Fonte: KOVACS, G; LAW, J A. Airway Interventions and Management in Emergencies, The infinity Edition. A Free Open Access Living Textbook. 

Dificuldade na Laringoscopia – LEMON

L ado de fora – Olhe externamente: O paciente deve ser examinado para indicativos visíveis de intubação difícil, que são determinados pela avaliação subjetiva do médico (Feeling). Ferimentos na face, sangramentos em paciente traumatizado, imobilização, variações anatômicas e obesidade.

E xamine – Avaliação 3-3-2 (Abertura oral de 3 dedos, distância mento-hióide de 3 dedos e hiotireoide de 2 dedos, sempre usando o dedo do paciente como parâmetro, pacientes com valores inferiores podem impedir que o laringoscopista posicione adequadamente a língua para visualização da abertura laríngea).

M allampati – Escala que avalia abertura oral, tamanho da língua e tamanho da orofaringe (Deve ser realizado com paciente sentado, o que torna o recurso limitado no departamento de emergência). 

O bstrução/besidade – Edema, sangue, corpo estranho, língua. Avaliar indicadores de obstrução de via aérea: voz abafada, estridor, dispneia, e sialorréia.  Os pacientes obesos, geralmente, são mais difíceis de intubar, evoluem com dessaturação mais rápida e maior dificuldade de ventilação com BVM.

N ão movimenta – Mobilidade do pescoço, seja extrínseca (colar cervical) ou intrínseca (doenças reumatológicas).

Dificuldade para BVM – MOANS
M áscara – Como é a vedação da máscara? Terá dificuldade no acoplamento? Barba espessa, sangue,  detritos no rosto, retrognatismo ou variações anatômicas faciais são situações comuns que podem dificultar a vedação da máscara. Em homens com barba há possibilidade de utilização de gel lubrificante ou plástico para melhorar o acoplamento. 

O besidade/ bstrução – Devido ao excesso de tecidos das vias aéreas superiores, resistência da parede torácica e abdominal ou principalmente obstrução supraglótica, mas é possível em qualquer lugar da via aérea.
A niversários – Idade superior a 55 anos aumenta o risco

N ada de dentes – Dificultam o acoplamento da máscara (Experimente usar gazes para melhorar a acoplação)

S em expansão – Rigidez ou resistência à ventilação (por exemplo, asma, DPOC, edema pulmonar, doença pulmonar restritiva, gravidez a termo) 

Dificuldade para dispositivos supraglóticos – RODS

R estrição – Restrição de abertura oral, mobilidade cervical e de expansão de pulmões (Asma, DPOC, edema pulmonar, doença pulmonar restritiva, gravidez a termo)

O bstrução/ besidade – Devido ao excesso de tecidos das vias aéreas superiores, resistência da parede torácica e abdominal ou principalmente obstrução supraglótica, mas é possível em qualquer lugar da via aérea.
D istorção de Via Aérea – Dificuldade na passagem de dispositivos e acoplamento de máscara para ventilação.

S em queixo – A posição da língua em pacientes com distâncias tireomentoniana curtas podem dificultar a inserção de dispositivos supra-glóticos  

Dificuldade na Cricotireoidostomia – SMART

S ubmetidos a cirurgia – Levam a alteração da anatomia e a tecido fibrótico que dificultam a localização de marcos anatômicos e a realização do procedimento. 

M assas – Tumores sólidos, hematomas e abscessos dificultam a localização de marcos anatômicos como cartilagem cricóide e tireóide.

A natomia – Pescoço curto e excesso de tecido adiposo também dificultam a localização desses marcos anatômicos.

R adiação – Radiação local pode levar a aderência e fibrose de tecidos da região.

T umor – Tumores locais e de vias aéreas podem dificultar o procedimento tanto anatomicamente quanto pela facilidade de sangramento local 

MICRO-HABILIDADES para Intubação com Laringoscopia Direta

– Técnica pra lâmina de Macintosh (curva)

Você chegou até aqui, já sabe como funciona a anatomia da via aérea, como avaliar possíveis dificuldades que ela apresentar, tanto por alteração fisiológica da anatomia quanto por patologias. Agora vamos te convencer que intubar não é somente laringoscopar de qualquer jeito e esperar que as cordas vocais aparecem, existe uma técnica sequencial, com micro passos bem definidos que você pode treinar aos poucos, até se tornar um intubador Jedi.

E – Epigloscopia – Abertura da boca, com inserção cuidadosa do laringoscópio pelo lado direito, rebatendo a língua para a esquerda até a visualização da epiglote. A epiglote é a referência que sinaliza o tão desejado “alvo”, ou seja, a abertura laríngea e as cordas vocais.

V – Valeculoscopia – Inserção da ponta da lâmina do laringoscópio até atingir a porção terminal da epiglote, a valécula, de forma a pressionar cuidadosamente o ligamento hioepiglótico que será fundamental no levantamento da epiglote e assim possibilitando a visualização da abertura laríngea. Deve-se tomar cuidado para não pinçar a epiglote com a lâmina curva pois pode levar a lesões. O laringoscópio deve ser tracionado anteriormente e para cima, não deve-se realizar movimento de alavanca.


L – Laringoscopia – Esse é o momento ideal para realização de manobras de otimização da sua visualização, dentre as manobras podemos realizar tração de rima labial, elevação da cabeça com a mão direita, manipulação externa bimanual da laringe, hiperextensão da cabeça.

I – Intubação – É importante manter uma angulação de 30-40º no terço final do seu tubo (Formato de taco de hockey) pois há maior facilidade na passagem, o tubo deve ser inserido com angulação virada pra direita e anterior e conforme avançar entre as cordas vocais é realizada rotação para a esquerda durante a passagem.

PONTOS CHAVES: Tenha um bom mapa mental da anatomia das vias aéreas. Pratique as micro-habilidades em etapas, junte os conhecimentos e quando for necessário, a prática será mais tranquila, mesmo durante adversidades, e com certeza será mais seguro para o paciente, que é o nosso objetivo final.

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Referências:

KOVACS, G; LAW, J A. Airway Interventions and Management in Emergencies, The infinity Edition. A Free Open Access Living Textbook. 
BROWN III, C A; SAKLES, J C; MICK, N W. The Walls Manual of Emergency Airway Management, Fifth Edition. 2018
Velasco IT, Brandão Neto RA, Souza HP de, Marino LO, Marchini JFM, Alencar JCG de. Medicina de emergência: abordagem prática. 2019

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