Paciente 36 anos, feminina queixando de mal estar.

SINAIS:

PA: 90x56mmHg, FC: 135bpm, FR: 28irpm, Sat:92% em AA, temp: 36.5C, Glicemia: 126mg/Dl

Paciente queixando de dor lombar bilateral há 5 dias. Procurou posto de saúde várias vezes, foi medicada com sintomáticos para dor muscular e recebeu alta. Você questiona se houve febre: Não tem certeza, mas sentiu calafrios. E está há um dia sem se alimentar adequadamente. Nega vômitos e diarréia. 

Você percebe que a paciente mal consegue manter a postura, está inquieta, a pele fria.

Você tem uma paciente com hipotensão e irritabilidade (sinais de hipoperfusão)

Pode ser sepse?

Você busca por um quadro infeccioso associado ao quadro.

• Tem dor ao urinar? Não.
• Teve dor ao urinar antes? Sim, há 1 semana, antes de começar a dor lombar, teve disúria que tratou com Pyridium. Algo que era recorrente. 

O que é sepse? 

Sepse é uma síndrome de disfunção orgânica ameaçadora à vida, causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à uma infecção. Para seu diagnóstico é necessário o diagnóstico de uma infecção ou suspeita de infeção + uma pontuação igual ou superior a 2 no escore SOFA.

Choque séptico é quando, em vigência de sepse, após adequada reposição volêmica ainda é necessário o uso de droga vasoativa para manter uma PAM acima de 65mmHg, somados aumento do lactato acima de 2mmmol/l. Nesse estágio da doença podemos ter uma mortalidade acima de 50%. Sepsis 3.0.

Temos alguns caminhos para chegar no diagnóstico de sepse, e todos devem começar com um estado mental de vigilância pelos profissionais da saúde: alta suspeição. 

Podemos partir de um paciente com uma infecção diagnosticada e então nos questionarmos se esse paciente pode ter sepse, ou seja se tem sinais de disfunção orgânica. 

Ou ao avaliar um paciente grave (com sinais disfunção orgânica) nos questionamos se esse paciente pode ter um quadro infeccioso.

Afinal para que serve o qSOFA?

O qSOFA foi sugerido pelo Sepsis 3.0 como um escore para ser usado a beira leito (por não depender de parâmetros laboratoriais) na busca por pacientes graves (com maior risco de morrer). O qSOFA não dá diagnóstico de sepse e não descarta sepse! E isso é muito importante! Se você escolher triar seus pacientes com o qSOFA, tenha em mente que se a pontuação for menor do que 2, não quer dizer que seu paciente não tenha sepse! Continue re-avaliando.

SIRS apesar de ser mais sensível que o qSOFA, não é tão específico para sepse. E precisa de exames laboratoriais para pontuação completa do escore. Foi abandonado na nova definição de sepse. Mas ainda sim, uma boa ferramenta para triagem.

O NEWS é um escore usado para identificação de pacientes em estado crítico (tanto na triagem do hospital, quanto em leitos de enfermaria), usando 6 parâmetros de sinais vitais, prontamente disponíveis à beira leito, sem necessidade de exames laboratoriais:

• Frequencia respiratória
• Saturação de oxigênio
• Temperatura
• Pressão arterial Sistólica
• Frequência Cardíaca
• Nível de consciência

Usman e colegas avaliaram a acurácia do NEWS em comparação ao qSOFA e o SIRS para detecção de sepse e estratificação de risco, concluindo que este foi um escore mais acurado para detecção precoce de sepse e choque séptico, e mortalidade relacionada a sepse. E isso se deve a maior especificidade que o SIRS, com mínima diminuição da sensibilidade. Sendo portanto uma boa ferramenta a ser considerada para triagem de paciente séptico no departamento de emergência. Porém, ainda sendo necessário um estudo retrospectivo de validação para essa finalidade. Aguardamos ansiosos.

NEWS: 11 qSOFA: 3

Você considera que essa paciente apresenta forte indício de infecção do trato urinário mais sinais de disfunção orgânica, e decide iniciar o tratamento para sepse.

Solicita dois acesso periféricos de preferência calibrosos. Colhe exames laboratoriais para cálculo do SOFA e avaliação global, gasometria arterial com dosagem de lactato, Ringer lactato 1000ml para correr aberto, enquanto escolhe o antibiótico para iniciar a seguir.

• O que fazer primeiro? Quando começo o antibiótico? Quanto de hidratação? Quando começo a droga vasoativa?

Sabemos que o pilar para o tratamento da sepse é antibiótico o mais rápido possível, não atrasar mais do que uma hora, coleta de culturas de preferência antes do início do antibiótico, para tentativa de confirmação diagnóstica e guia terapêutico e hidratação agressiva.

• Algo mudou?

Sep-1h: Cada hora de atraso para início da antibióticoterapia, a sobrevida na sepse diminui, logo o tempo é crucial aqui. O que talvez não seja o caso de pacientes com sepse sem choque. As novas recomendações do Surviving Sepsis Campaign SSC, é para a antibioticoterapia em menos de uma hora que o paciente chega a triagem. 

Houve bastante conflito de opniões da comunidade médica à respeito dessa agressividade, pela preocupação do uso indiscriminado de antibiótico sem indicação, e o risco de deixar passar outros diagnósticos tão graves quanto. Um artigo de revisão recente concluiu que não há nível de evidência moderado ou alto que justifique tanta pressa. 

Pensamos que talvez o mais racional seja iniciar o antibiótico o quanto antes do diagnóstico/suspeita diagnóstico da sepse ou choque séptico.

Qual antibiótico? O ideal é seguirmos as recomendações da CCIH do nosso hospital, de acordo com o perfil da nossa região e sempre fazermos busca ativa do foco da infecção. Caso não seja claro, as recomendações é para tazocin, associado a vancomicina em casos selecionados, no paciente com choque séptico.

Sai o resultado da gasometria da paciente:

pH 7.20 PCO3: 37 pO2: 68 HCO3: 15 Lactato: 2.5

Após coleta das culturas, já iniciado o tazocin. 

Qual a quantidade de hidratação que devemos fazer para o paciente?
_ 30ml/kg na primeira hora pra todo mundo?

O protocolo baseado em bundles, Early Goal Direct Therapy EGDT, popularizado após o trabalho do Rivers, transformou a medicina e o tratamento da sepse, além de ajudar a difundir e alertar sobre a doença, sendo incorporado como recomendação pelo SSC. Sua bandeira era: tratamento agressivo e rápido com grandes quantidades de fluidoterapia. Nesse trabalho Rivers conseguiu mostrar uma incrível diminuição da mortalidade com a sua estratégia em comparação ao tratamento usual. 

Porém 3 grandes trials depois dele não conseguiram reproduzir o mesmo beneficio (the ProCESS, ARISE and ProMISe), havendo nenhum diferença de mortalidade entre o EGDT e o tratamento convencional. Assim como iniciou-se um alerta para o excesso de fluidos. 

Vários estudos tem demonstrado uma associação independente entre aumento de balanço hídrico positivo e aumento de mortalidade em pacientes sépticos. E sabemos que 50% dos pacientes com choque séptico NÃO respondem à volume. 

O que o excesso de fluido faz?

O choque séptico é primariamente um estado vasoplégico, com dilatação arterial e venosa como resultado de incapacidade da musculatura vascular contrair. E provavelmente isso se deve ao aumento na produção de oxido nítrico, ativação dos canais Katp dependentes resultando em hiperpolarizaçao da membrana das células musculares, aumento na produção de peptdios natriureticos (que é sinérgico com o oxido nítrico) e relativa deficiência de vasopressina.

A dilatação arterial resulta em hipotensão arterial sistêmica. Porém, mais importante, a venodilataçao profunda ocorre no leito vascular cutâneo e esplâncnico, aumentando o volume de sangue não estressado, diminuindo o retorno venoso e o débito cardíaco. 

A sepse é caracterizada por um aumento da expressão e ativação de moléculas de adesão endotelial com adesão e ativação de plaquetas, leucócitos, células mononucleoses e ativação da cascata de coagulação. Isso resulta numa injúria endovascular difusa, trombose microvascular, gaps entre as células endoteliais e desintegração do glicocálix endotelial. Além disso também temos depressão da função cardíaca, 50% dos pacientes com choque séptico apresentam disfunção sistólica do VE. E ainda a disfunção diastólica do VE tem se mostrado comum e de relevância no manejo desses pacientes. Pela curva de Frank-Starling sabemos que há um limite até quando a quantidade de fluído melhora o débito cardíaco, após esse platô não há benefício para função cardíaca, podendo levar a piora disfunção e congestão pulmonar e de todos os tecidos.

Portanto hidratação vigorosa e agressiva em alguns pacientes pode significar piora da disfunção cardíaca, e aumento de líquido no espaço intersticial, sem contribuir com melhora da perfusão tecidual, podendo chegar a congestão pulmonar. 

A questão é: Qual paciente precisa de hidratação e quanto?

NÃO há uma receita de bolo.

A sepse é uma doença grave e complexa. Cada paciente, dependendo de seu estado basal (comorbidades e reserva metabólica), dependendo do estágio onde se encontra na evolução da doença, vai demandar quantidades diferentes de fluídos. Logo a melhor resposta é: a quantidade ideal de fluído é a que o paciente precisar, individualmente, para atingir melhor e estabilidade da perfusão desigual, o que podemos ver através do tempo de re-enchimento capilar, evolução do lactato, melhora da diurese, melhora do padrão neurológico, etc.

Com o intuito de acertar definitivamente na quantidade de fluidos surgiu o conceito de fluido-responsividade. Nós tentamos através de avaliaçao clinica à beira leito, de várias formas (US, lactato, PVC, etc), definir o estado volêmico do paciente, e além disso a qualidade da função cardíaca, tentando descobrir se após bolus empíricos de fluidos o paciente vai realmente melhorar o débito cardíaco e com isso a perfusão tecidual. Ainda não temos certeza qual abordagem realmente muda desfecho. E qual o melhor método. Parece razoável guiar sua ressuscitação para o ponto de melhora clínica da perfusão tecidual, observados por exame físico.

Minha prática hoje é ter mais cuidado com o uso de hidratação agressiva, e iniciar drogas vasoativas o quanto antes, principalmente no paciente mais grave. 

Então, quando iniciamos droga vasoativa?

A atualizaçao do SSC 2018 sugere iniciar noradrenalina se o paciente se mantém hipotenso durante ou após a ressuscitação volemica para manter uma PAM acima de 65mmHg. Nós tivemos um trial recente (CENSER), que avaliou iniciar noradrenalina assim da idenfiticaçao do choque séptico, e observaram uma menor mortalidade no grupo da intervenção (16% vs 22%), apesar de não ter siginifcancia estatística, é uma boa diferença.

Pode ser iniciada em veia periférica, contando que seja de bom calibre, iniciar a 5mcg/Kg e ir titulando a cada 5 minutos até atingir PAM > 65mmHg. 

Quando consideramos choque refratário?

Ainda não temos evidência clara sobre o melhor momento para iniciarmos vasopressina, especialistas recomendam iniciar quando se observar necessidade de doses moderadas e crescentes de noradrenalina (como > que  35mcg/min)

E o corticoide?

Também tem havido muito conflito de evidências sobre o benefício dos corticites no choque séptico. Os últimos estudos ADRENAL e APROCH-SS infelizmente não clarearam a questão. 

• As recomendações são para iniciar em casos de choque refratária a vasopressores: necessidade  de doses maiores que 0.5mcg/kg/min de noradrenalina.
• Pacientes que já fazem uso crônico de corticoide
• Paciente com supressão adrenal associada

DIRETO AO PONTO

• Calcule NEWS para procurar por casos sutis de choque séptico oculto
• Antibióticos precoce (em menos de uma hora do diagnóstico, ao invés de uma hora direto da triagem), escolha sabiamente de acordo com orientações locais
• Use uma combinação de PAM, ECGl, débito urinário, lactato inicial, tempo de re-enchimento capilar, POCUS VCI para guiar a ressuscitação volêmica inicial, individualizando para cada paciente.
• Considere vasopressina e hidrocortisona se a PAM de 65mmHg, não for mantida com 35mcg/min de noraepinefrina e adequado ressuscitaçao fluida. 

Referências: 

1. https://emergencymedicinecases.com/sepsis-septic-shock/
2. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-10.
3. Usman O, et al. Comparison of SIRS, qSOFA, and NEWS for the early identification of sepsis in the Emergency Department. Am J Emerg Med. 2018.
4. Goulden R, Hoyle MC, Monis J, et al. qSOFA, SIRS and NEWS for predicting in hospital mortality and ICU admission in emergency admissions treated as sepsis. Emerg Med J. 2018;35(6):345-349.
5. Mark Ramzy, “Early Sepsis Screening in the Emergency Department”, REBEL EM blog, December 10, 2018. Available at: https://rebelem.com/early-sepsis-screening-in-the-emergency-department/