Esse cateter central, precisa ser reposicionado?
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Também fui ensinado que a ponta do cateter central deve ser posicionada na veia cava superior. Se o cateter estivesse no átrio direito, poderia causar perfuração cardíaca. 😱 Se estivesse muito alto, então as drogas vasoativas poderia causar esclerose das veias. 😨
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🤓 Qual a posicação ideal do cateter central?
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💖No atrio direito: tá liberado!
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Perfurar o miocárdio é o maior medo quando se posciona o cateter no átrio direito (AD), porém esse risco estava ligado a dispositivos antigos.
Uma revisão de 2015 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25304887) concluiu que o risco de perfurar o músculo cardíaco com um cateter é atualmente uma”lenda urbana”. O cateter de hemodiálise consegue um fluxo bem melhor quando posicionado exatamente no átrio direito, então alguns guidelines de nefrologia, recomendo o posicionamento proposital no AD. Assim como também não se tem aumento significativo de arritmia. (Vesely 2003; Torres-Millan 2010)
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💖Veia Cava superior, braquiocefalica e subclavia: Tá OK!
Tradicionalmente é ensinado que a infusão de vasopressores nesses lugares poderia causar lesão vascular. Porém hoje já estamos completamente confortáveis em infundir vasopressores em acesso periférico (https://www.facebook.com/emergenciarules/posts/680523085445781:0), assim como em cateteres intermediários (que geralmente terminam em veia subclavia). Portanto, qualquer veia de grande calibre seria apropriada para vasopressores.
Estudos observacionais correlacionam cateteres mais periféricos com aumento de trombose entre pacientes recebendo quimioterapia em acessos venosos permanentes. Porém, estes estudos não são aplicáveis para cateteres provisórios não tunelizados colocados em pacientes graves. Por exemplo, pacientes não internados são muito mais ativos do que pacientes em UTI, portanto essa mobilização constante pode levar a irritação repetitiva da veia.
É comum o medo de que um cateter passado do lado esquerdo, que a ponta sobe pela veia cava superior (como no exemplo) poderia eventualmente perfurar a veia. Porém, do mesmo jeito que para a perfuração cardiaca, há pouca evidencia que confirme esse medo para cateteres modernos. Perfuração de veia cava superior é sim uma complicação possível durante a PASSAGEM do cateter (por exemplo, devido forçar a passagem do dilatador), e mesmo assim é um evento raro. Casos recentes reportam isso ocorrendo imediatamente ou com menos de 24h da inserção, refletindo mais injuria do procedimento do que injuria posterior pelo cateter em si. E ainda, reposicionar o cateter para longe da parede do vaso parece ser desnecessário.
💖Comparação com cateter em veia femoral
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Não se é falado de mal posicionamento de cateter em veia femural. Por que? Porque não checamos eles! 😅
Se verificássemos, veríamos que esses cateteres não estão sempre onde queremos (por exemplo, um estudo sugere que 4.5% estão na verdade na veia lombar; Gocaze 2012). Parece que nada de ruim acontece (menos para cateter de hemodiálise que não funciona em veia lombar.
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Afinal, qual o lugar ideal? 🤷🏾♀️
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“Não há estudos conclusivos sobre a melhor posição dos cateteres.” – Frykholm et al.Clinical Guidelines on Central Venous Catheterization 2014
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Não há uma evidencia clara sobre qual é a melhor posição. E além disso, “malposicionamento” é comum, e bem tolerado (Pikwer 2008). Esses cateteres são posicionados por curto período e usualmente não são usados para nada muito irritante (como acido cloridrico, quimioterapia). Cateteres posicionados no atrio direito, veia cava superior, veia braquiocefalica, e veia subclavia ocorrem com frequencia e parecem ser seguros.
🚨🚨Há menos evidencias, porém, para assegurar a segurança de cateter aberrantemente posicionado em veia jugular interna com a ponta para a cabeça, então minha prática é evitar isso. 🚨🚨
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Vantagens de tolerar o “malposicionamento”:
– Repassar um acesso central expõe o paciente à todos os risco de passar um acesso central. Reposicionar é mais preferível, porém manipular o cateter pode aumentar o risco de infecção. Em ambos os casos, causa desconforto para o paciente, consome tempo e leva a repetição de raio-x.
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Tradução livre de https://emcrit.org/pulmcrit/does-central-line-position-matter-can-we-use-ultrasonography-to-confirm-line-position/
Feito por:
Josh Farkas
Josh is the creator of PulmCrit.org. He is an assistant professor of Pulmonary and Critical Care Medicine at the University of Vermont (Burlington Vermont, USA).
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