ISOLAMENTO RESPIRATÓRIO

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Transmissão por via aérea ou respiratória

A transmissão de microrganismo por via respiratória pode ser dividida em duas modalidades, a transmissão por gotículas e a transmissão por aerossóis:

 

Transmissão por aerossóis

A transmissão por aerossóis é diferente da transmissão por gotículas. Algumas partículas eliminadas durante a respiração, fala, tosse ou espirro se ressecam e ficam suspensas no ar, podendo permanecer por horas, e atingir ambientes diferentes, inclusive quartos adjacentes, pois são carreadas por corrente de ar. Poucos microrganismos são capazes de sobreviver nestas partículas, e precauções específicas são necessárias, inclusive cuidados especiais com o ambiente. Como exemplo de microrganismo transmitidos por aerossóis podemos citar: M. tuberculosis, Vírus do Sarampo e Vírus Varicela-Zoster.

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Transmissão por gotículas

A transmissão por gotículas ocorre através do contato próximo com paciente. Gotículas de tamanho considerado grande (>5 micra) eliminadas pela fala, tosse, espirros, e mesmo pela respiração e realização de procedimentos como aspiração, atingem até um metro de distância, e rapidamente se depositam no chão. Portanto, a transmissão não ocorre em distância maiores, por períodos prolongados e nem por partículas suspensas no ar. Como exemplo de doenças transmitidas por via aérea, podemos citar: Doença meningocócica, Coqueluche, Difteria, Caxumba e Rubéola.

 

INDICAÇÕES DE PRECAUÇÕES BASEADAS EM TRANSMISSÃO

Tipo de Precaução

Condição clínica

Possibilidade diagnósticapage2image18972304

Precauções para aerossois

– Exantema vesicular*
– Exantema maculopapular com febre e coriza

– Tosse, febre, infiltrado pulmonar em paciente infectado pelo HIV

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Varicela, Zoster disseminado, Rubéola, Sarampo

Tuberculose

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Precauções para gotículas

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– Exantema petequial e febre

– Tosse persistente paroxística ou severa durante períodos de ocorrência de coqueluche

– Meningite. Doença Meningocócica. Doença Meningocócica

Coqueluche

 

ISOLAMENTO DE PACIENTES COM SUSPEITA OU DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSE

1) Nos casos de suspeita de tuberculose:

♣ tosse com expectoração há 3 semanas ou mais, ou

♣ tosse produtiva há menos de 3 semanas porém com outros sintomas compatíveis e/ou história de contato domiciliar, ou

♣ quadro atípico em portador de imunodeficiência (AIDS, neoplasia, diabetes, etilismo). Conduta:
♣ Precaução com aerossóis;
♣ Pesquisa e cultura de BAAR no escarro ou suco gástrico (03 amostras em dias diferentes);♣ Se a baciloscopia (03 amostras) for negativa, suspender o isolamento;

♣ Quando em tratamento, suspender o isolamento após 3 amostras de BAAR – pesquisa direta – forem negativas e colhidas após 2 semanas de tratamento específico.

 

2) Medidas (vide quadro de precauções com aerossóis):

– O paciente deve usar máscara cirúrgica para sair do quarto para exames;
– O funcionário deve usar máscara N95 para entrar no quarto de isolamento;

– Fazer coorte ou quarto individual se não houver suspeita de tuberculose multirresistente, se paciente com tuberculose multirresistente quarto individual.

 

3) Visitantes e acompanhantes:

Usar máscara cirúrgica;
Recomenda-se a proibição da presença de acompanhantes de pacientes bacilíferos;

A visita é restrita aos horários do serviço, sendo liberada nas situações especiais, as quais devem ser discutidas com a equipe de saúde e o SCIH. A presença de acompanhantes de pacientes bacilíferos serão definidos com a equipe interdisciplinar (enfermagem, serviço social, médico) e o SCIH, considerando-se riscos e gravidade do paciente

 

ATENDIMENTO E ISOLAMENTO DE PACIENTES COM SUSPEITA OU DIAGNÓSTICO DE VARICELA E SARAMPO

1- Nos casos de suspeita de varicela:

♣ Presença de lesões vésico-bolhosas, ou

♣ quadro de varicela zoster em portador de imunodeficiência (AIDS, neoplasia, diabetes, etilismo).

2- Nos casos de suspeita de sarampo:

♣ Presença de exantema associado a conjuntivite e outros sinais/sintomas sugestivos de sarampo.

 

3- Conduta (vide quadro de precauções com aerossóis):

♣ Precaução com aerossóis;
♣ Solicitar exames complementares.
♣ Preencher a ficha de notificação compulsória (para sarampo)

4- Medidas:

– O paciente deve usar máscara cirúrgica para sair do quarto (consultório) para exames;

– O profissional deve usar máscara PFF2 no atendimento;

– Manter o paciente em quarto (consultório) isolado, com janela aberta e porta fechada, caso não seja possível, oferecer uma máscara cirúrgica e manter na sala de espera o mínimo possível até resultado dos exames.

– Evitar fazer inalação em sala comum.

5- Visitantes e acompanhantes:

Usar máscara cirúrgica;

A presença de acompanhantes de pacientes deve ser avaliada individualmente, considerando- se o estado de imunização dos mesmos;

A visita é restrita aos horários do serviço, sendo liberada nas situações especiais, as quais devem ser discutidas com a equipe de saúde e o SCIH.

 

PRECAUÇÃO RESPIRATÓRIA – PERDIGOTOS

Além das medidas de PRECAUÇÃO PADRÃO, recomenda-se:

QUARTO PRIVATIVO: Quando não houver disponibilidade, internar em mesmo quarto de paciente com infecção pelo mesmo microorganismo, observando distância mínima de um metro entre os pacientes. Não é necessária circulação de ar ou ventilação especial. Manter fechada a porta do quarto.

MÁSCARA: cirúrgica padrão Deve ser usada, tanto pelo profissional de saúde quanto pelos visitantes, sempre que a proximidade com o paciente for menor do que um metro. Paciente deve usar máscara ao ser transportado.

OBJETIVO: impedir a propagação de doenças transmitidas por gotículas de tamanho maior que 5μm eliminados durante a fala, tose, espirros, conversação e realização de diversos procedimentos.

¬ Difteria – até completar antibioticoterapia e cultura negativa.¬ Coqueluche – até 5 dias após o início da terapêutica específica.¬ Rubéola – até 7 dias após o início da exantema.
¬ Caxumba – até 9 dias após início do edema da parótida.

¬ Infecção por estreptococo grupo A (faringite, pneumonia e escarlatina) em crianças pequenas – por 24 horas.

¬ Sepse, meningite, pneumonia ou epiglotite por Haemophylus Influenzae (suspeita ou confirmada) em crianças – até 24 horas após o início da terapêutica antibiótica específica.

¬ Infecções Meningocócicas (suspeitas ou confirmadas) até 24 horas após o início da terapêutica especifica

¬ Outras infecções virais: adenovirus, influenza, parvovirus B19 – durante internação.

 

ORIENTAÇÕES DE CUIDADO – H1N1

Considerando a ocorrência de (Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) relacionada a Influenza A (H1N1), o SCIH orienta aos seus colaboradores as seguintes normas de biossegurança, considerando uso racional de EPIs e a segurança do colaborador:

1) Orientações gerais

1.1. Precaução padrão:

a. Lave as mãos com água e sabonete antes e após o contato com qualquer paciente, após a remoção das luvas, máscara e após o contato com sangue ou secreções.

b. Se as mãos não estiverem visivelmente sujas, friccione-as com álcool 70% antes e após o contato com qualquer paciente ou superfícies.

c. Use luvas apenas quando houver risco de contato com sangue, secreções ou membranas mucosas. Calce-as imediatamente antes do contato com o paciente e retire-as logo após o uso, higienizando as mãos em seguida. È proibido o uso do mesmo par de luvas entre vários pacientes.

d. Use óculos, máscara e/ou avental quando houver risco de contato de sangue ou secreções, para proteção da mucosa de olhos, boca, nariz, roupa e superfícies corporais.

e. Descarte, em recipientes apropriados, seringas e agulhas, sem desconectá-las ou reencapá- las.

1.2. Precaução com gotículas:

a. Higienize as mãos antes e após o contato com o paciente; use óculos, máscara cirúrgica e avental quando houver risco de contato com sangue ou secreções e descarte adequadamente os pérfuro-cortantes.

b. Quando não houver disponibilidade de quarto privativo, o paciente pode ser internado com outros infectados pelo mesmo microrganismo. A distância mínima entre dois leitos deve ser de um metro.

c. O transporte do paciente deve ser evitado, mas, quando necessário, ele deverá usar máscara cirúrgica durante toda sua permanência fora do quarto.

Atendimento ambulatorial/emergência

♣ Manter o paciente “tossidor” na sala de espera com máscara cirúrgica.
♣ Atender com os cuidados de precaução padrão e por gotículas,
♣ Higienize as mãos antes e após o contato com o paciente;
♣ Fazer a desinfecção do estetoscópio e termômetro após cada uso com álcool 70%.

♣ Não há necessidade de uso de avental.

♣ Usar luvas para examinar o paciente (se sangue/secreções).

♣ Usar máscara cirúrgica durante o atendimento.

♣ Evitar fazer nebulização (risco de formação de aerossóis).

♣ Internação na Emergência em quartos de isolamento.

 

Atendimento na unidade de internação

♣ Medidas gerais

a. Atender com os cuidados de precaução padrão e por gotículas.

b. Higienize as mãos antes e após o contato com o paciente;

c. Fazer a desinfecção do estetoscópio e termômetro após cada uso.

d. Não há necessidade de uso de avental, a mesma deve ser utilizada de acordo com a possibilidade de contato com secreções para examinar o paciente.

e. Pode-se ser reutilizar o avental no mesmo paciente, desde que não esteja sujo ou úmido, deixar pendurado na entrada do quarto.

f. Usar luvas para examinar o paciente (se sangue/secreções).

g. Usar máscara cirúrgica durante o atendimento.

h. O esfigmomanômetro é de uso coletivo e deve ser friccionado com álcool a 70% se não estiver visivelmente sujo, diariamente e se com sujidade, encaminhar para a lavação.

 

♣ Cuidados específicos:

1. Ao coletar material para pesquisa viral, intubar, fazer broncoscopia (que geram aerossóis) instituir precaução por aerossóis:

1.1. Higienize as mãos antes e após o contato com o paciente;

1.2. Usar óculos, máscara, gorro e avental

1.3. Mantenha a porta do quarto fechada.

1.4. Coloque a máscara com filtro (PFF2, N95);

1.5. Os EPIs devem ser descartados após o uso em coleta de material.

2. Caso seja feito apenas o swab nasal, não há necessidade de máscara com filtro.

3. É contra indicada a realização de nebulizações por gerarem aerossóis (usar broncodilatador em spray).

4. Quando não houver disponibilidade de quarto privativo, o paciente pode ser internado com outros com o mesmo quadro clínico, mantendo a distância entre leitos de 1m ou preferencialmente manter a separação dos leitos por biombos ou cortinas laváveis.

 


Atendimento na unidade de terapia intensiva

Medidas gerais

Atender com os cuidados de precaução padrão e por gotículas.

Higienize as mãos antes e após o contato com o paciente;
Fazer a desinfecção do estetoscópio e termômetro após cada uso com álcool a 70%. Não há necessidade de uso de avental, o mesmo deve ser utilizado de acordo com a possibilidade de contato com secreções para examinar o paciente (precaução padrão). Pode-se ser reutilizar o avental no mesmo paciente, desde que não esteja sujo ou úmido, deixar pendurado na entrada do box/quarto. Usar luvas para examinar o paciente (se sangue/secreções). Usar máscara cirúrgica durante o atendimento.

O esfigmomanômetro é de uso coletivo e deve ser friccionado com álcool a 70% se não estiver visivelmente sujo, diariamente e se com sujidade, encaminhar para a lavação.

π Isolamentos e leitos
¬ idealmente os pacientes com suspeita ou confirmação de Influenza A (H1N1) devem permanecer em quartos de isolamento respiratório;

¬ em caso de impossibilidade de transferência de pacientes/leitos de isolamento, otimizar a ocupação do salão com aqueles que estejam em maior tempo de terapia antiviral; pacientes que estejam intubados com sistema fechado de aspiração; mantendo aqueles em VNI preferencialmente em isolamentos (preferencialmente na área)

¬ na impossibilidade de quartos de isolamento deve-se fazer um ambiente de coorte dentro da unidade, procurando-se manter a distância mínima de 1 metro entre os leitos (preferencialmente na área A);
¬ em situação de pandemia:

♣ internar os suspeitos e confirmados com Influenza A (H1N1) na área A;
♣ inverter a ordem de internação na UTI, mantendo nos isolamentos pacientes com outras doenças e no salão os pacientes com suspeita ou confirmação de Influenza A (H1N1), considerando que todos estejam em terapia antiviral;
♣neste último caso, em sendo necessário de alguma forma manter-se paciente com outro diagnóstico ao lado de pacientes com Influenza A (H1N1), administrar quimioprofilaxia; considerar com medida complementar de biossegurança caso o salão seja ocupado em coorte para atendimento de pacientes com Influenza A (H1N1), os funcionários, mesmo que vacinados devem permanecer com máscara cirúrgica;

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Cuidados específicos: paciente em assistência ventilatória

¬ Manter sistema de aspiração traqueal fechado.
¬ Ao aspirar a boca e nasofaringe, intubar ou fazer broncoscopia (que geram aerossóis) instituiprecaução por aerossóis:
¬ Higienize as mãos antes e após o contato com o paciente e equipamentos;
¬ Usar óculos, gorros, máscara e avental.
¬ Colocar a máscara com filtro (PFF2; N95).
¬ Manter a porta do quarto ou cortinas do box fechada durante o procedimento.

     + Reuso de EPIs: os EPIs podem ser reaproveitados com os seguintes cuidados:

¬ Avental: desde que não haja umidade ou sujidade, para o mesmo paciente, manter pendurado na entrada do quarto.

¬ Máscara PFF2/N95: utilizar uma máscara cirúrgica sobre a máscara de filtro em procedimentos que geram aerossóis. Após o procedimento, retirar as luvas, higienizar as mãos e retirar a máscara cirúrgica não tocando na parte anterior, apenas nas tiras, desprezar, higienizar novamente as mãos e somente depois, retirar a máscara com filtro e guardá-la.

¬ Óculos: higienizar após cada uso, com água e sabão.
¬ Desprezar no final do plantão todos os EPIs (avental e máscara utilizados nas situações de geração de aerossóis).

π Cuidados com o respirador e equipamentos:
¬ Higienização das superfícies com álcool 70%.
¬ Os circuitos devem ser trocados apenas entre pacientes ou se sujos ou mal funcionantes.
¬ Os circuitos devem sofrer processo de limpeza e desinfecção de alto nível ou esterilização.

 

ORIENTAÇÕES DE CUIDADO – Betacoronavírus (SARS-CoV, MERS-CoV, 2019-nCoV)

PS.: Esse texto pode ser atualizado a qualquer momento conforme mais informações aparecem, sabemos pouco sobre o novo 2019-nCoV, a maioria das recomendações são baseadas nas experiências prévias com SARS e MERS.

Prevenção para Gotículas e para procedimentos que gerem Aerossóis (ainda incerto se há também implicação por fômite.)

Orientações para o paciente domiciliados:
  • Higiene frequente das mãos com água e sabão ou preparação alcoólica.

  • Evitar tocar olhos, nariz e boca sem higienização adequada das mãos.

  • Evitar contato próximo com pessoas doentes.

  • Cobrir boca e nariz ao tossir ou espirrar, com cotovelo flexionado ou utilizan- do-se de um lenço descartável.

  • Ficar em casa e evitar contato com pessoas quando estiver doente.

  • Limpar e desinfetar objetos e superfícies tocados com frequência.

Atendimento pré-hospitalar móvel de urgência e transporte interinstitucional de casos suspeitos ou confirmados
  • Isolar precocemente pacientes suspeitos durante o transporte. Os mesmos deverão utilizar máscara cirúrgica todo o momento, desde a identificação até chegada ao local de isolamento.

  • Melhorar a ventilação do veículo para aumentar a troca de ar durante o transporte.

  • Utilizar Equipamento de Proteção Individual (EPI) quando em contato com o caso suspeito, conforme Tabela 1.

  • Realizar higiene das mãos com preparação alcoólica frequentemente.

  • Orientar pacientes e possíveis acompanhantes quanto à importância da higie- nização frequente das mãos.

  • Comunicar imediatamente aos profissionais dos serviços de atendimento am- bulatorial ou pronto atendimento se caso suspeito ou confirmado.

Limpar e desinfetar todas as superfícies internas do veículo após a realização do transporte. A desinfecção pode ser feita com álcool a 70%, hipoclorito de sódio ou outro desinfetante indicado para este fim e seguindo procedimento operacional padrão definido para a atividade de limpeza e desinfecção do veículo e seus equipamentos.

• Reforçar a provisão de todos os insumos (máscaras cirúrgicas, máscaras N95, sabonete líquido ou preparação alcoólica, lenços de papel, avental imperme- ável, óculos de proteção e luvas de procedimento) do veículo de transporte.

Observação: Deve-se evitar o transporte interinstitucional de casos suspeitos ou confirmados. Se a transferência do paciente for realmente necessária, este deve utilizar máscara cirúrgica, obrigatoriamente.

Atendimento ambulatorial, pronto atendimento e assistência hospitalar
  • Disponibilizar máscara cirúrgica para pacientes e acompanhantes e orientar sobre a higiene adequada das mãos.

  • Manter casos suspeitos em área separada até atendimento ou encaminhamento ao serviço de referência (se necessário), limitando sua movimentação fora da área de isolamento.

  • Orientar os pacientes a cobrir boca e nariz ao tossir ou espirrar (com cotovelo flexionado ou utilizando-se de um lenço descartável para higiene nasal), evitar o toque em mucosas de olho, nariz e boca e realizar higiene das mãos frequentemente.

  • Prover lenços descartáveis para higiene nasal na sala de espera e lixeira com acionamento por pedal para o descarte de lenços.

  • Prover dispensadores com preparações alcoólicas (sob as formas gel ou solução) para a higiene das mãos nas salas de espera e estimular a higiene das mãos após contato com secreções respiratórias.

  • Prover condições para higiene simples das mãos: lavatório/pia com dispensa- dor de sabonete líquido, suporte para papel toalha, papel toalha, lixeira com tampa e abertura sem contato manual.

  • Manter os ambientes ventilados.

  • Eliminar ou restringir o uso de itens compartilhados por pacientes como canetas, pranchetas e telefones.

  • Realizar a limpeza e desinfecção das superfícies do consultório e de outros ambientes utilizados pelo paciente.

  • Realizar a limpeza e desinfecção de equipamentos e produtos para saúde que tenha sido utilizado na assistência ao paciente.

  • Orientar os profissionais de saúde para que evitem tocar superfícies próximas ao paciente e aquelas fora do ambiente próximo ao paciente, com luvas ou outros EPI contaminados ou mãos contaminadas.

Atenção: não se deve circular pelo serviço de saúde utilizando os EPI. Estes de- vem ser imediatamente removidos após a saída do quarto, enfermaria ou área de isolamento.

Isolar paciente em leito com quarto de pressão positiva. Se não houver leitos de isolamento para todo mundo, organizar ambientes com maior número de paciente com mesma suspeita/diangóstico juntos, respeitando pelo menos espaço de 1.5m entre os pacientes.

Enquanto isolado paciente não precisa usar a máscara cirúrgica, apenas durante transportes para outra unidade ou exames.

Pacientes críticos/necessidade de IOT:

  • Evitar procedimentos que geram aerossóis, como nebulização (se necessário broncodilatores inalatorios usar spray), evitar realizar ventilação com bolsa-valvula-máscara (Ambu), evitar uso de VNI principalmente em leitos compartilhado. Considerar intubação precoce.
  • Em necessidade de procedimentos que gerem aerossóis os profissionais da saúde devem usar proteção adequada para aerossóis (máscara N95, gorro, óculos de proteção, avental impermeável, e luvas)
  • Em necessidade de intubação considerar expor menor quantidade de equipe possível e procedimento deve ser realizado pelo profissional mais experiente com o melhor equipamento disponível. Manter circuito de VM fechado.

FONTES :

 

 

Por Carlos Augusto Correa

Peer Review: Jule Santos

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