MANEJO DA TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR REFRATÁRIA

Chega pra você, paciente 16 anos com palpitação e mal estar.
Paciente encaminhada para monitorização, ao que você identifica no monitor:
– Ausência de onda “P”
– QRS estreito
– Ritmo regular


💡 TSV: Taquicardia supraventricular

Vocês realizam Manobra de Valsalva Modificada por duas vezes, sem sucesso.

É realizado acesso periférico bom calibre em região anticubital direita.

Feito Adenosina 6mg, sem nemhuma alteração.

-15minutos após você repete a adenosina 12mg (feito bolus rapido, seguido de flush de SF e elevacao do membro): No video:

– E AGORA, JOSÉ?

MANEJO DA TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR REFRATÁRIA

-> Taquicardia SupraVentricular (TSV) é um termo geral para todas as taquiarritmias geradas acima (supra) dos ventrículos (ventricular), especificamente de qualquer ponto acima do feixe de His. TSV geralmente é usado como sinônimo de Taquicardia atrivioventricular por re-entrada nodal (TAVRN). Porém TSV engloba também taquicardia atrioventricular re-entrante, taquicardia atrial, fibrilação atrial, flutter atrial e taquicardia atrial multifocal!
Para evitar confusões, por ora, vamos falar só da TAVRN:

– TAVRN é uma taquicardia de QRS estreito, regular com frequência ventricular maior que 160 bpm.
– É a causa mais comum de palpitação em pacientes com coração sem patologia estrutural
– E sua presença sozinha, raramente tem indicativo de patologia associada
– Os pacientes tipicamente se apresentando com quadro de início súbito de palpitação, ãs vezes associado com dispnéia, ansiedade e tontura
– Dor torácica não é comum, mas pode acontecer em pacientes com DAC associado, ou em isquemia cardíaca verdadeira
– Apesar de poder acontecer espontaneamente, mais comumente é desencana por atividade física, estresse emocional, hipertireoidismo, ou uso de substâncias estimulantes (caféina, álcool, anfetamina, etc).

FISIOPATOLOGIA

O nome é bem descritivo: a arritmia surge de um circuito de re-entrada no nó atrioventricular, geralmente com condução elétrica normal distal ao nó AV. Porque os ventrículos conseguem despolarizar em velocidade normal, o complexo QRS é estreito, com morfologia normal. QRS largo em TRNAV pode acontecer em pacientes com bloqueios de ramos pré-existentes. As ondas P estão geralmente escondidas no QRS ou aparecem retrogradamente ao complexo QRS. Depressão do segmento ST difuso pode acontecer, no entanto se resolve quando em ritmo sinusal.

É importante reconhecer os mecanismos fisiopatológico para o tratamento apropriado da TRNAV, que é usualmente altamente responsivo a agentes que ou bloqueiam ou lentificam a condução do nó AV.

OPÇÕES DE TRATAMENTO

Estável:
1 LINHA: Manobras vagais
-> Manobra de Valsalva modificada: 48% de chance de reversão
Você pode repetir até 3 vezes

Se falhar:
ADENOSINA: que lentifica a condução do nó AV. Inicialmente 6mg, bólus rápido seguido de flush e elevamento do membro. Porque o pico de ação e a duração da ação da adenosina são de no máximo 10segundos, a resposta é vista rapidamente. Se a taquicardia recorrer ou persistir em 1 a 2 minutos da admisnitraçao, ela pode ser readministrada em dose dobrada 12mg. Estudos demonstram de forma consistente que aproximadamente 90% das TSV se resolvem em menos de 30segundos, quando duas ou mais doses são usadas. Porém há muitas circunstancias na qual a adenosina pode não ser efetiva nas doses usuais. O mais notável é o uso recente de cafeína (metilxantinas também). A cafeína se liga no mesmo receptor da adenosina, então age como um receptor antagonista competitivo da adenosina. Um estudo de caso-controle de 2010 concluiu que a ingestão de cafeína em menos de 4 horas diminuiu significantemente a probabilidade de terminar a TRNAV pela adenosina. No entanto, esse efeito ainda não foi bem estudado, e vários fatores como a cronicidade de uso e dose podem ter um papel importante nesta interação.

Porque a meia vida da adenosina é menor do que 10 segundos, é importante administrar a medicação num acesso venoso o mais proximal possível. Acesso periférico é aceitável, mas um estudo demonstrou aumento da eficácia da adenosina em doses menores via acesso central.

Os receptores da adenosina são altamente concentrado no nó AV, mas também estão presente pelo corpo. Sendo assim, adenosina dilata as coronárias e a vasculatura periférica, e também causa broncoconstrição transitória. Isso resulta nos sintomas característicos (pressão torácica, dispnéia, e flushing) que ocorre transitoriamente em segundos da sua administração.

Mesmo que asma não seja um contra-indicação para seu uso, talvez seja bom senso evitar seu uso em pacientes asmáticos, por seu efeito broncoconstritor. E ainda, adenosina deveria ser evitada em pacientes em uso recente de dipiridamol, já que ele inibe o metabolismo da adenosina e prolonga seu efeito. A dose deve ser reduzida em pacientes transplantados cardíacos ou quando usado em acesso central (metade da dose). Uma das contra-indicações mais significativas da adenosina é passado de efeito colateral. Muitos pacientes acham a medicação tão intolerável que preferem opções alternativas.

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REFRATÁRIO:

Se a taquicardia não responde adequadamente a adenosina, você primeiro deveria se perguntar: “Será que é mesmo TRNAV?”
Muitas vezes pode ser difícil distinguir TRNAV de outros tipos de TSV. E porque a adenosina diminui a condução do nó AV, mas não afeta a automaticidade das arritmias atriais, a administração da adenosina pode desmascarar um ritmo escondido, como FA e flutter atrial. Ritmo sinusal inapropriado também pode mimetizar TRNAV.

Se você acreditar de forma consistente se tratar de uma TRNAV, pode seguir esse algoritmo:

BLOQUEADORES DO CANAL DE CÁLCIO

Mesmo que a adenosina é recomendada pela AHA como tratamento de primeira linha para TRNAV, a a evidência que suporta essa recomendação é derivado somente de estudo realizados nos anos 90s. Em adição, literatura recente sugere que bloqueadores do canal de cálcio não diidropiridinas (verapamil e diltiazem) talvez seja igualmente eficaz como a adenosina.

Adenosina tem um meia vida muito mais curta comparada com verapamil e diltiazem, então enquanto a age mais rápido que os bloqueadores do canal de cálcio, seu efeito também é de duração mais curta. O pico de ação da adenosina é de aproximadamente 10segundos, comparado com diltiazem e verapamil que são 2 a 5 minutos. Lembre, a duração do efeito da adenosina é de aproximadamente 10segundosm comparado com valor de mais de 4 minutos para verapamil ou diltiazem.

Um trial controlado randomizado prospectivo de 2009 investigou a eficácia da infusão lenta dos bloqueadores do canal de cálcio comparados com o bólus de adenosina. O estudo demonstrou uma taxa de conversão significativa maior no grupo dos bloqueadores do canal de cálcio (98%) comparados com o grupo da adenosina (86.5%). Enquanto os pacientes que receberam bloqueadores do canal de cálcio experimentaram maior diminuição da pressão arterial comparada com o grupo da adenosina, apenas 1% dos pacientes desenvolveram hipotensão verdadeira. Assim, administrar o bloqueador de canal de cálcio em infusão lenta talvez seja melhor do que em bólus, pois pode diminuídos o risco de hipotensão. Apesar de não ter sido bem estudado, um estudo de 1987 demonstrou que a administração concomitante de cálcio com verapamil pode aumentar sua eficácia e diminuir o risco de hipotensão sem afetar sua eficácia. Porém, esse estudo só avaliou 6 pacientes com TRNAV e nenhum outro estudo confirmou seus achados.

Em adição a possibilidade de hiopotensão, a administração dessas medicações no quadro de taquicardia ventricular pode causar instabilidade hemodinâmica ou fibrilação ventricular. Outras contra-indicações incluem hipotensão, IC sistólica, choque, gravidez e historia de síndrome de Wolf-Parkinson-White ou bloqueio AV.

BETA-BLOQUEADORES

Há pouca evidencia que suporte seu uso para tratar TRNAV, mesmo os guidelines recentes da AHA são baseados em estudos das décadas de 80 e 90s. Estudos iniciais demonstraram 93% de taxa de reversão para ritmo sinusal. No entanto, estudos posteriores encontraram que os betabloqueadores tem um chance menor de reversão e maior risco de hipotensão comparados com bloqueadores do canal de cálcio. Um estudo de 1999 que comparou esmolou com diltiazem foi encerrado cedo porque diltiazem era claramente superior ao esmolou. Sendo assim, AHA recomenda o uso de betabloqueadores em pacientes hemodinamicamente estáveis que não podem receber bloqueadores do canal de cálcio.

CARDIOVERSÃO ELÉTRICA

TRNAV geralmente não é um indicativo de o paciente ter uma doença estrutural cardíaca associada. E raramente resulta em hipoperfusão orgânica. E mesmo que a cardioversao elétrica sincronizada seja altamente eficaz em terminar todos os tipos de TSV, ela é geralmente desnecessária para a TRNAV. CARDIOVERSÃO elétrica é geralmente reservada para pacientes hemodinamicamente instáveis ou que foram refratarias as medidas farmacológicas. O procedimento é muito desconfortável, e o paciente deve ser sedado adequadamente antes da cardivoersão.

svt

TRADUÇÃO LIVRE: http://www.emdocs.net/treatment-refractory-svt-pearls-pitf…/

Referências mais: References/Further Reading
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