ER Podcast 03 – Hemorragia Digestiva Maciça

 

🚨 Chega pra você paciente masculino, 57 anos, previamente hipertenso, etilista, com quadro de hemorragia digestiva alta, várias episódios de moderada quantidade de sangue vivo. Não conseguiu quantificar.

Paciente está consciente, algo letárgico e desorientado. É encaminhado para monitorização.

Sinais: PA: 110×54(72)mmHg PAM: FC: 110bpm, sat: 92% em aa, tax 36,6 glicemia: 145mg/dL

Índice de choque: FC/PAS: 110/110: 1

Ouça nossa discussão dando o play no podcast!

– 2 acessos periféricos calibrosos. (AVP > IO > CVC)

HIDRATAÇÃO

– Você inicia reposição volêmica com o intuito de restaurar a pressão arterial o mais rápido possível e mitigar os danos na hipoperfusão periférica, causada pela perda de sangue aguda.

– Solução cristalóide 1 a 2L – (Ringer Lactato de preferência).

– Considerar que se o paciente for precisar mais do que isso para alcançar estabilidade, talvez ele precise de transfusão e quem sabe até protocolo de transfusão maciça.

– Cuidado com excessos: muita solução cristalóide dilui os fatores de coagulação. Aumentar a pressão arterial pode aumentar o risco de sangramento.

🚨 Nesse momento você já colheu uma gasometria arterial e encaminhou sangue para análise laboratorial.

👉🏽 Hemograma, ureia, creatinina, sódio, potássio, TGO, TGP, bilirrubinas totais e frações, proteínas totais e fração, TAP, TTPA

🚨 GasA: pH 7.32 pCO2: 35 pO2: 75 BE: -18 Lac: 4 HCO3: 28

De acordo com o nível de consciência, a pressão arterial, a FC, lactato, BE e índice de choque, você considera esse paciente em choque hipovolêmico grau III, com risco aumentado para desfechos ruins.

Solicita ao banco de sangue para tipagem sanguínea e já solicita 2 concentrados de hemácias e avisa que este é um paciente potencialmente grave e talvez irá demandar múltiplas transfusões.

Você é informado que a tipagem vai levar 20 a 30minutos.

No momento o paciente não está exteriorizando sangramento. Você aguarda.

De acordo com a história clínica você considera que este paciente pode estar sangrando por úlcera péptica ou por varizes esofágicas.

TRATAMENTO ADJUVANTE

– SUPRESSÃO ÁCIDA:

– IBP: Pantoprazol ou Omeprazol dose dobrada EV – manter solução contínua ou de horário (dobrada) – reduz o risco de re-sangramento. E parece também promover hemostasia em outras causas de sangramentos que não úlcera, provavelmente pelo IBP neutralizar o ácido gástrico, causando assim estabilização do coágulo.

– Antagonistas dos receptores H2 (ranitidina): NÃO demonstraram benefício

– OCTREOTIDE: bolus 100mcg IV, seguido de infusão continua 50mcg/h por 24h e 25mcg/h por mais 12h (5 ampolas de 100mcg + 45ml de SF = 10mcg/ml. Iniciar 5ml/h por 25h e depois 2.5ml/h por 12h)

– OU TERLIPRESSINA 2mg IV em bolus e depois 1 a 2mg IV a cada 4-6h

– Parece também diminuir o risco de sangramento por causas não varicosas

– SNG: Sem evidência de malefício ou benefício. Altamente desconfortável e doloroso.

– ÁCIDO TRANEXÂMICO (reduz a fibrinólise bloqueando a interação do plasminogênio com a fibrina): NÃO há evidência de benefícios superior ao tratamento já estabelecido (IBP + EDA) para indicar seu uso. No trauma, possível benefício nas primeiras 3 horas. Não fazer doses de horário.

– REVERSÃO DE COAGULOPATIVAS: Se uso de marevan, considerar vitamina K IV, e complexo protrombinico ou plasma

🚨 NOVOS SINAIS: PA: 120X58mmHg, FC: 110bpm, Sat: 98% em uso de cateter nasal

Paciente ainda agitado com tremores difusos.

Iniciado hemotransfusao.

Após a 2ª bolsa de concentrado de hemácias paciente apresenta novo episódio de sangramento maciço.

PA: 80x45mmHg, FC: 135bpm

IC: 1,6

GasA: BE: -16 Lact: 6.8

Nesse momento você considera que o paciente muito possivelmente vai precisar de múltiplas transfusões e inicia um PROTOCOLO DE TRANSFUSÃO MACIÇA (de preferência de acordo com as regras da sua instituição):

– Daqui para frente para cada bolsa de hemácias, 1 equivalente em plasma e plaqueta

– Mantem hidratação com cristaloide com cautela

– Aciona a equipe de endoscopia (Esse é o paciente que precisa de intervenção em menos de 2h, logo que alcançar uma estabilidade mínima)

Após 3 rounds de hemotransfusão:

PA: 100x46mmHg, FC: 108bpm

Endoscopista presente, solicita que encaminhe o paciente para iniciar o procedimento:

– Você considera eritromicina IV para ajudar com o esvaziamento gástrico e melhorar a visualização para a endoscopia.

RISCOS DA ENDOSCOPIA: aspiração pulmonar, efeitos colaterais das medicações usadas para sedação consciente, perfuração TGI, aumento do sangramento na tentativa de tratar

PONTOS CHAVES:

– Este caso hipotético é a conduta num paciente muito grave

– Ainda precisamos de mais estudos para definição de qual será o paciente que vai se beneficiar de uma transfusão maciça mais balanceada e quando é que vamos iniciar. (Mais rápido possível no paciente grave? Como saber?)

– Às vezes precisamos sobrepor tratamentos no paciente muito grave

– O foco é a estabilização: mas transfira sua angustia para o endoscopista quando o paciente estiver essencialmente grave

– Quanto de sangue e volume? – > O paciente é quem vai dizer, de acordo com seus sinais clínicos

– Na estabilidade melhor evidência manter HB entre 7 e 9, além desses extremos aumento risco de mortalidade (exceção apenas para cardiopata isquêmico, ideal HB > 10).

– Evite intubar, mas se precisar CUIDADO redobrado com a hemodinâmica, considere drogas vasoativas para manter perfusão mínima SEM fazer hipertensão

BIBLIOGRAFIA:

– TINTINALLIS Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 8th edition

– The clinical utility of shock index to predict the need for blood transfusion and outcomes in trauma, Ayman El-Menyar, MD,a,b,* Priya Goyal, MD,a Elizabeth Tilley, PhD,a and Rifat Latifi, MDa,b, Jornal of surgical research, July 2018 (227) 52-59

– Haemostatic resuscitation, R. P. Dutton, British Journal of Anaesthesia 109 (S1): i39–i46 (2012) doi:10.1093/bja/aes389

– Transfusão maciça, site Paciente grave, blog do intensivista, 07/07/2015, http://www.pacientegrave.com/2015/07/transfusao-macica-ha-varias-definicoes.html

– Massive transfusions for critical bleeding: is everything old new again?, A.W.J. Flint et al. Transfusion Medicine, 2018, doi: 10.1111/tme.12524

– http://www.emdocs.net/unstable-patient-gi-bleed/

– SNG: http://rebelem.com/ng-lavage-indicated-outdated/

– Eritromicina: http://sobed.pre-ec0643dde3.undercloud.net/wp-content/uploads/2013/10/hdanv.pdf

– http://rebelem.com/episode-36-resuscitate-before-you-endoscopate/

– UpToDate: Approach to acute upper gastrointestinal bleeding in adults, Literature review current through: Feb 2018. | This topic last updated: Mar 19, 2018.

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