ūü§ď Medicina Baseada em Evid√™ncias √© f√°cil

Tradu√ß√£o livre de:¬†Justin Morgenstern, “Evidence Based Medicine is Easy”, First10EM blog, January 8, 2018. Available at: https://first10em.com/ebmiseasy/


ūüėĪ Eu sei que a medicina baseada em evid√™ncias assusta a maioria das pessoas. As estat√≠sticas parecem complicadas. Os artigos geralmente est√£o cheios de linguagem obtusa. As pessoas est√£o constantemente debatendo pequenos detalhes nos clubes de revistas, o que pode deixar muitos m√©dicos se sentindo inadequados.

Mas posso te assegurar que a medicina baseada em evid√™ncias √© f√°cil. Se eu posso fazer, qualquer um pode. A √ļnica parte dif√≠cil √© adquirir o h√°bito de realmente pegar um artigo e come√ßar a ler.

Sou médico de emergência de um hospital comunitário (baixa complexidade), sem treinamento especial em metodologia de pesquisa quantitativa ou epidemiologia. Tudo o que aprendi sobre medicina baseada em evidências eu aprendi pegando artigos e lendo-os para mim (com alguns insights importantes de pessoas como Jerry Hoffman e Rick Bukata sobre no Emergency Medical Abstracts). Este post discorre sobre a abordagem simplificada que faço quando leio a literatura médica, com a esperança de que eu possa te convencer de que você também é capaz de ter um papel ativo criticando a literatura médica.

 

Passo 1: Como faço para encontrar um artigo para ler?

Se voc√™ est√° apenas come√ßando, sugiro pegar um artigo que outras pessoas tamb√©m j√° estejam revisando. Pode ser um artigo escolhido para o seu clube da revista, que foi apresentado em um programa como o Skeptics ‚ÄôGuide to Emergency Medicine, ou um que voc√™ encontrou aqui nos meus artigos do m√™s. Leia o artigo voc√™ mesmo, anote suas conclus√Ķes e compare seus pensamentos com as conclus√Ķes de outros especialistas que leram o mesmo artigo.

Eventualmente, voc√™ provavelmente achar√° limitado ler apenas os artigos escolhidos pelos outros. Ter acesso a uma lista de pesquisas rec√©m-publicadas permite que voc√™ escolha os t√≥picos mais interessantes para voc√™. Eu atualmente recebo todos os resumos de 47 peri√≥dicos diferentes, mas isso pode ser demais para a maioria das pessoas. Basta escolher um ou dois peri√≥dicos de maior impacto em seu campo para revisar a cada m√™s. Voc√™ pode optar por receber notifica√ß√Ķes de novas publica√ß√Ķes por e-mail ou inscrever-se no feed RSS da revista.

Se voc√™ estiver interessado em um t√≥pico espec√≠fico, outra √≥tima op√ß√£o √© configurar um alerta de e-mail no pubmed. Ele exige que voc√™ crie uma conta (gratuita) do NCBI, mas √© f√°cil e garante que voc√™ nunca perder√° um artigo importante sobre um t√≥pico que lhe interessa (como ‚Äúrela√ß√Ķes sexuais para o tratamento de nefrolit√≠ase‚ÄĚ).

Passo 2: Vale a pena ler este artigo?

Eu uso o t√≠tulo e o resumo do artigo para decidir se vale a pena ler o artigo. No entanto, para economizar tempo, n√£o leio o resumo inteiro. Primeiro, pulo diretamente para as conclus√Ķes. Se as conclus√Ķes de um artigo n√£o s√£o interessantes, ou n√£o parecem relevantes para minha pr√°tica ou para meus pacientes, posso descartar o artigo e n√£o perder mais tempo. Se as conclus√Ķes parecem interessantes, vou olhar para os m√©todos descritos no resumo. Se os m√©todos s√£o claramente ruins ou irrelevantes para minha pr√°tica cl√≠nica atual (como estudos em animais), n√£o vou ler o artigo. Se as conclus√Ķes forem interessantes e os m√©todos parecerem razo√°veis, baixarei o documento para leitura.

Etapa 3: leia o artigo

À primeira vista, os artigos parecem longos e densos. São intimidadores. Só de percorrer rapidamente um PDF de 16 páginas é suficiente para acabar com o desejo de ler. Felizmente, muitas dessas páginas são supérfluas. Na maioria das vezes, podemos ser muito mais eficientes em nossa leitura, se entendermos a estrutura de um artigo:

T√≠tulo: √ötil (√†s vezes) para encontrar o artigo na sua pesquisa original, mas basicamente in√ļtil depois disso.

Resumo: Este breve resumo do artigo ajuda voc√™ a decidir se o artigo vale a pena. No entanto, os detalhes s√£o muito escassos para nos ajudar a tomar decis√Ķes cl√≠nicas, ent√£o podemos ignorar o resumo quando realmente nos sentamos para ler o artigo.

Introdu√ß√£o: Esta se√ß√£o fornece informa√ß√Ķes b√°sicas sobre o assunto. No entanto, os dados apresentados n√£o s√£o o resultado de uma revis√£o sistem√°tica. H√° muito espa√ßo para bias na se√ß√£o de introdu√ß√£o. De muitas maneiras, a se√ß√£o de introdu√ß√£o √© apenas um resumo das opini√Ķes dos autores sobre o assunto. Se o assunto for completamente novo para voc√™, voc√™ pode achar essas informa√ß√Ķes b√°sicas √ļteis. Na maior parte do tempo, por√©m, apenas pulo a se√ß√£o de introdu√ß√£o.

M√©todos: Esta √© a parte mais importante de qualquer trabalho de pesquisa.¬† Bons resultados s√£o inexpressivos sem m√©todos de pesquisa de alta qualidade. Espere passar a maior parte do seu tempo aqui. A se√ß√£o de m√©todos √© frequentemente a se√ß√£o mais confusa, com linguagem esot√©rica ou jarg√Ķes, mas uma abordagem simplificada √© poss√≠vel. Voltarei nisso em um minuto. Se os m√©todos forem muito ruins, voc√™ pode se economizar tempo parando de ler imediatamente, porque com uma metodologia ruim √© improv√°vel que voc√™ seja convencido a mudar sua pr√°tica, n√£o importa o que voc√™ encontre na se√ß√£o de resultados depois.

Resultados: Este é o verdadeiro motivo pelo qual você pegou o artigo em primeiro lugar. Você quer saber o que o estudo mostrou, então você terá que ler a seção de resultados. Muitas vezes há muitos resultados diferentes apresentados. Se você está se sentindo sobrecarregado, concentre-se no resultado primário do estudo (que deveria ter sido claramente indicado na seção de métodos).

Discuss√£o: Esta √© outra revis√£o n√£o sistem√°tica da literatura. Os autores comparam seus resultados com estudos anteriores. Assim como a introdu√ß√£o, esta se√ß√£o representa as opini√Ķes dos autores. Normalmente, pulo a se√ß√£o de discuss√£o.

Conclus√£o: essa √© a opini√£o do autor sobre o que os resultados mostram. Neste ponto, voc√™ j√° leu os m√©todos e resultados e, portanto, j√° deve ter tirado suas pr√≥prias conclus√Ķes sobre o artigo. Voc√™ n√£o precisa ler as conclus√Ķes dos autores, a menos que queira ter um gostinho da subjetividade presente na publica√ß√£o cient√≠fica.

Portanto, embora os artigos muitas vezes pare√ßam muito sobrecarregados, podemos reduzir a quantidade de tempo que passamos lendo se aderirmos √†s se√ß√Ķes mais importantes. Toda a ci√™ncia objetiva do estudo √© encontrada nas se√ß√Ķes de m√©todos e resultados. As se√ß√Ķes restantes adicionam as interpreta√ß√Ķes subjetivas dos autores, que podem ser ignoradas com seguran√ßa na maior parte do tempo.

Aparentemente eu n√£o sou o √ļnico que pula grandes peda√ßos de pesquisas. Uma abordagem muito semelhante √† leitura de artigos √© descrita no Sketchy EBM:

https://www.youtube.com/watch?v=eSEP2T-xz8g&feature=youtu.be

 

Passo 4: Interprete o artigo (as estatísticas são menos importantes do que você pensa)

A pesquisa médica certamente pode se tornar muito complexa. Os artigos geralmente incluem uma linguagem compreensível somente se você tiver um PhD em estatística. No entanto, na grande maioria das vezes,  é possível se fazer uma avaliação crítica com qualidade usando  apenas algumas perguntas de senso comum enquanto você lê.

Você pode pensar num trial como uma corrida. Nós queremos que a corrida seja justa. Para ser justa, a corrida tem que ter um início justo (todos os pacientes iniciam o estudo no mesmo local), todos precisam realizar o mesmo caminho (todos os participantes do estudo são tratados da mesma forma, exceto para a intervenção), e é necessário ser um final justo (o resultado é medido da mesma forma para todos, sem bias).

Uma estrutura que lembro ao ler artigos é a abordagem RAMMBO:

  1. Recruitment
  2. Allocation
  3. Maintenance
  4. Measurement: Blind or Objective

RAMBBO-critical-appraisal-FIrst10EM

  1. Recrutamento
  2. Alocação
  3. Manutenção
  4. Medição: Cega ou Objetiva

Recrutamento

  • Quem foi inclu√≠do neste estudo? Os pacientes do estudo parecem com meus pacientes?
  • O tamanho do estudo √© apropriado? (Idealmente, isso deve ser f√°cil de dizer, porque os pesquisadores descrever√£o o c√°lculo do tamanho da amostra).
  • Houve exclus√Ķes importantes que poderiam afetar os resultados?

Alocação

  • Os grupos foram semelhantes no in√≠cio do trial?
  • A atribui√ß√£o para cada grupo de tratamento foi randomizada? Se a atribui√ß√£o n√£o foi randomizada, vale a pena considerar quais fatores podem ter tornado os grupos sistematicamente diferentes (confundidores), mas tenha em mente que n√£o √© poss√≠vel identificar todos os fatores de confus√£o.

Manutenção

  • Os grupos foram tratados de maneira semelhante ao longo do trial (excetuando apenas a interven√ß√£o de interesse)?
  • Os resultados de interesse foram medidos para todos (ou pelo menos a maioria) dos pacientes no estudo? (Em outras palavras, os pacientes perderam o acompanhamento, o que poderia afetar a confiabilidade dos resultados?)

Medição

  • Os pacientes, m√©dicos e pesquisadores foram cegados para o tratamento? (O vi√©s √© muito mais prov√°vel quando as pessoas est√£o cientes dos grupos aos quais os pacientes foram designados).
  • Ou, os resultados foram objetivos e padronizados? (Em um estudo n√£o-cego, o vi√©s √© menos prov√°vel com um resultado objetivo como a mortalidade do que com um resultado subjetivo como satisfa√ß√£o com o tratamento).
  • Os danos foram adequadamente medidos?

Essas perguntas simplificadas RAMMBO me ajudam a destrinchar a se√ß√£o de m√©todos com quest√Ķes do senso comum que eu consigo entender. Eles s√£o principalmente destinados a avaliar a validade dos resultados do estudo. Depois que eu termino de ler um artigo, eu gosto de fazer uma pausa e me fazer algumas outras perguntas para ajudar a colocar o trial em seu contexto apropriado:

  • Por que o estudo foi feito?
  • A quest√£o √© importante?
  • Algu√©m tem interesse no resultado?
  • O benef√≠cio √© grande o suficiente?

Para responder a essa pergunta, é preciso considerar como os benefícios pesam contra danos, mas também o custo que qualquer nova intervenção pode ter.

  • Como este estudo se equipara a pesquisas anteriores?

Na minha opini√£o, as respostas a essas perguntas s√£o muito mais importantes do que qualquer estat√≠stica ou valores de p com os quais voc√™ pode sofrer durante a leitura. Sempre considero essas quest√Ķes antes mesmo de olhar para as estat√≠sticas apresentadas. Embora o conforto com a avalia√ß√£o cr√≠tica exija alguma pr√°tica, essas perguntas s√£o relativamente diretas e, penso eu, tornam a avalia√ß√£o cr√≠tica b√°sica f√°cil para qualquer cl√≠nico experiente.

 

Passo 4: use uma lista de verificação

Na maioria das vezes, as perguntas b√°sicas acima s√£o tudo o que voc√™ precisa para avaliar um artigo. No entanto, algumas vezes, se um artigo √© mais complexo ou se estou abordando uma quest√£o mais importante, quero ser mais completo com a minha avalia√ß√£o cr√≠tica. Nessas situa√ß√Ķes, recomendo usar uma lista de verifica√ß√£o para ajudar a avaliar todas as poss√≠veis origens de parcialidade em um artigo. Existem muitas listas de verifica√ß√£o dispon√≠veis. Eu geralmente uso as listas de verifica√ß√£o Best Evidence in Emergency Medicine (BEEM):

Mais listas de verificação e ferramentas EBM podem ser encontradas aqui.

Passo 5: Peça ajuda

Embora eu ache que a medicina baseada em evidências é fácil, admito que há alguns aspectos que podem se tornar muito complexos. Como médicos, não faz muito sentido aprendermos tudo sobre epidemiologia. Precisamos ser clínicos experts, não estatísticos. A solução é simples: saiba quando pedir ajuda.

Comece lendo o artigo, mas quando voc√™ se deparar com t√≥picos que n√£o compreende totalmente, pe√ßa ajuda. Existem muitos recursos incr√≠veis quando se trata de medicina baseada em evid√™ncias. Obviamente, temos a comunidade #FOAMed, com muitos excelentes podcasts e blogs que podem ajudar na avalia√ß√£o cr√≠tica. Eu pretendo atualizar este blog com v√°rios recursos de MBE no pr√≥ximo ano, ent√£o fique de olho em https://first10em.com/EBM para obter recursos adicionais. Alcan√ßar especialistas diretamente tamb√©m pode ser √ļtil. √Ä medida que me esforcei para aprender sobre avalia√ß√£o cr√≠tica, enviei e-mails para especialistas como Jerry Hoffman, Ken Milne e Andrew Worster em v√°rias ocasi√Ķes, e sempre foram recompensados ‚Äč‚Äčcom respostas amig√°veis ‚Äč‚Äče brilhantes. Especialistas locais como bibliotec√°rios m√©dicos e metodologistas de pesquisa universit√°rios tamb√©m s√£o excelentes recursos. Por fim, n√£o subestime o valor de uma pesquisa simples no google ou no youtube.

 

Passo 6: Aplique a pesquisa

√Č aqui que a medicina baseada em evid√™ncias pode se tornar complexa. Ler e avaliar artigos √© f√°cil, mas a medicina real baseada em evid√™ncias exige que os m√©dicos interpretem as evid√™ncias atrav√©s de uma lente de experi√™ncia cl√≠nica e com os valores do paciente em mente. A medicina baseada em evid√™ncias n√£o √© apenas sobre a literatura. ‚ÄúA medicina baseada em evid√™ncias √© a integra√ß√£o das melhores evid√™ncias de pesquisa com experi√™ncia cl√≠nica e valores do paciente.‚ÄĚ (Sackett 2000)

√Č por isso que voc√™ j√° √© um especialista em medicina baseada em evid√™ncias. √Č por isso que √© melhor para os m√©dicos lerem a literatura do que os metodologistas especialistas. Embora um estat√≠stico tenha uma vis√£o incr√≠vel da matem√°tica do trabalho, √© apenas o cl√≠nico que pode filtrar adequadamente as informa√ß√Ķes por meio de sua experi√™ncia cl√≠nica, explic√°-las em termos simples a seus pacientes e tomar decis√Ķes que combinem as melhores evid√™ncias dispon√≠veis com os dados. os valores do paciente. Isso √© medicina baseada em evid√™ncias. Essas discuss√Ķes (que todos n√≥s temos em cada turno) s√£o complexas. Em compara√ß√£o, ler a literatura √© simples, ent√£o por que n√£o tentar?

Referências

Sackett D et al. Medicina Baseada em Evidências: Como Praticar e Ensinar EBM, 2ª edição. Churchill Livingstone, Edimburgo, 2000, p.1

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