É encaminhado para você paciente 56anos, internado para tratamento de infarto agudo do miocárdio em leito de enfermaria aguardando CATE, apresentando quadro de rebaixamento de nível de consciência, bradicardia e dessaturação.
Enquanto paciente é monitorizado, você procura por pulso (sempre central! Região carotídeo ou femoral), inicialmente você tem dúvida, porém o paciente tem abertura ocular, e apesar dos movimentos lentificados, apresenta resposta. Você sente pulso muito muito bradicardicado.
Monitor: FC < 30, PA: 66/35 PAM: 43, sat: 84%, FR: 16irpm, Glicemia: 246mg/dL, Tax: 36
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🚨 PRIMEIRO: avaliar critérios de instabilidade
⚠️ Se INstável: iniciar o plano para estabilização imediatamente
‼️Se EStável: deixar preparado um plano para eventuais mudanças, prosseguir com o plano de tratamento no paciente estável
🚨 Avaliação rápida e direcionada do ECG
⚠️ Se INstável: diagnóstico rápido no monitor: ritmo sinusal x não sinusal
⚠️⚠️ Se o paciente apresenta hipotensão, alteração do nível de consciência, NÃO espere um acesso venoso para iniciar o Marcapasso transcutâneo!
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Seguindo o ACLS:
⁃ Você determina que o paciente está instável! Com sinais de colapso hemodinâmico próximo!
⁃ Cada decisão aqui conta! Suas ações devem ser bem escolhidas e direcionadas e baseadas no seu serviço!
⁃ NÃO DÁ tempo para eletrocardiograma de 12 derivações!
⁃ Diagnóstico deve ser feito ao monitor: bradicardia instável, não sinusal!
Se você tivesse disponível no seu serviço, esse seria o momento ideal para começar o MP transcutâneo!
Mas você não tem. 😩
Seguindo o ACLS você pede para ser preparado atropina (aspirar uma ampola 0.5mg)
Enquanto isso, reconhecendo que muito provavelmente a atropina não vai fazer efeito, ainda mais se tratamento de um bloqueio AV total, lembrando que nessas situações doses baixas podem piorar bradicardia!
Você também solicita que outra pessoa já prepare uma diluição de adrenalina: 1 amp para SF 100ml e assim obter Adrenalina 10mcg/ml, aspira 10ml dessa solução e IDENTIFICA TUDO!
Feito atropina! Espera 1 a 2 minutos, lembrando que paciente em baixo débito, pode haver demora na distribuição da droga – NENHUMA RESPOSTA
Em seguida você solicita que seja feita 2ml da adrenalina (20mcg) e o paciente evolui com melhora progressiva da frequência.
Lembrando que a meia vida da adrenalina é de 2 a 3 minutos.
Você precisa de terapia de manutenção! Esse não é um caso refratário!
Você solicita que seja preparada a dopamina para correr em BIC.
(O que leva em torno de 10 minutos para ser preparada, aspirar as ampolas, diluir, e montar a bomba de infusão continua). Nesse intervalo você realiza ainda mais 4 ml da diluição da adrenalina 40mcg, com melhora.
Paciente apresenta completa melhora do nível de consciência, recuperação hemodinamica e de saturação!
Se você tivesse disponível, seria o momento ideal para o MP transvenoso!
Mas você não tem. 😩😩
Iniciado dopamina, 10ml/h, paciente com boa tolerância. mantem estabilidade.
Você realiza ECG de 12 derivações.
Confirmado BAVT.
Você o encaminha para o serviço de referência em arritmologia para passagem de MP e acompanhamento com a cardiologia.
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💡O que eu aprendi desse caso?
-> Nem sempre seguir protocolos rígidos vai beneficiar TODOS os pacientes 💡💡
-> É importante diferenciar bradicardia SINTOMÁTICA de bradicardia PERI-parada
-> Usar uma medicação mais potente, teria evitado multifarmacia e seria mais rápido!
-> Aprender a usar e perder o medo de usar a adrenalina nas doses certas, nas vias de administração certas, pode ser mais benéfico para o paciente!
-> Hoje eu teria tratado um caso parecido com esse assim: Bolus de adrenalina 20mcg a 60mcg, e manutenção de adrenalina em BIC (inicialmente 10mcg/min) até transferência e ou MP transvenoso.
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🚨BRADICARDIA SINTOMÁTICA ESTÁVEL: Esses pacientes alcançaram um equilíbrio entre sintoma e sinais vitais estáveis. Eles conseguem se manter num estado compensado. Por exemplo, mantem a pressão arterial por aumento do volume sistólico e vasoconstrição.
⁃ Geralmente têm queixas como fraqueza, tontura, síncope.
⁃ Precisam de tratamento URGENTE, mas não estão em risco iminente!
⁃ São os casos mais comuns.
🚨BRADICARDIA PERI-PARADA: Esses pacientes têm os sinais vitais se deteriorando e sintomas graves. Estão descompensadas, com instabilidade progressiva enquanto se aprofundam num espiral na morte.
⁃ ☠️ESPIRAL DA MORTE: —> Bradicardia —> Hipoperfusão/Hipotensão —> Isquemia miocárdica/Acidose —> Bradicardia
⁃ Esses pacientes precisam ser tratados IMEDIATAMENTE ou rapidamente podem evoluir para parada cardíaca.
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Terapia para adultos:
Atropina (0,5 mg IV q 3-5 min, max 3 mg)
Cuidado: pode exacerbar a isquemia ou aumentar o tamanho do infarto em SCA.
Atropina é freqüentemente ineficaz no paciente transplantado cardíaco e em pacientes com BAV de 2º grau Mobitz II e de terceiro grau (patologia infranodal).
Marcapasso transcutâneo +/- analgesia, conforme apropriado (precaução se hipotensão) => transição para a estimulação transvenosa assim que possível (locais ideais para acesso venoso: # 1 = VJI direito, # 2 = veia subclavia esquerda).
Adrenalina em bólus 20 a 60mcg (1amp para SF 100ml é igual a 10mcg/ml)
Adrenalina em BIC (2-10 μg / min)
Dopamina em BIC (2-10 μg / kg / min)
Exceção: adultos pós-denervação cardíaca:
Administrar isoproterenol (IV bolus: 0,02-0,06 mg (1-3 mL de uma diluição 1: 50.000), inicialmente, em seguida, doses de 0,01-0,2 mg ou infusão IV: 5 μg / min (1,25 mL de uma diluição 1: 250,000) , inicialmente, depois doses de 2-20 μg / min com base na resposta do paciente).
A teofilina ou a terbutalina também podem ser utilizadas.
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PS.: Eu adoraria algum peer review sobre o assunto! Fiquem à vontade! 😜
💪🏽 Quanto mais você conhecer a farmacodinâmica das drogas, mais vai se sentir seguro em usá-las e melhor Emergencista você será!
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Leituras recomendadas:
Em 03/02/2017: https://emcrit.org/pulmcrit/epinephrine-atropine-bradycardia/
Livro: Tintinalli´s Medicina de Emergência – Capítulo 18
Livro: Medicina de Emergência abordagem prática, cap48: Bradicardias