Taquiarritmia instável

 

😷 Paciente 56anos, chega com quadro de dor torácia e palpitação iniciada após estresse emocional (falecimento do esposo).

A paciente está acordada, ansiosa, queixando de dor e chorando.

Você solicita monitorização:

PA: 70x32mmHg, FC: 210bpm, Sat: 90% em AA, FR: 22irpm

Traçado no monitor: Ausência de onda P + QRS estreito + Ritmo regular

= Taquicardia Supra Ventricular INSTÁVEL

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Você solicita acesso periférico, preparação das medicações (adenosina, fentanil, etomidato) e aproxima o cardioversor se lembrando de primeiro SINCRONIZAR o aparelho, coloca gel nas pás.

Acesso pronto em região antecubital, de bom calibre:

Faz adenosina 6mg – sem efeito nenhum

Solicita e deixa preparado material para o manejo da via aérea: Bolsa Valvula Máscara(BVM), cânula de Guedel, tubo orotraqueal 2 tamanhos, ventilador preparado, oxigênio por máscara não re-inalante(MNRI)

Avalia e retira prótese dentária móvel

Você considera que a paciente pesa 60kg.

Faz fentanil 1mcg/kg – 0,02ml/kg -> 1,2ml

Aguarda 1minuto

Etomidato 0,1mg/kg – 0,05ml/kg -> 3ml

Aguarda 30seg

Pás do desfibrilador posicionados sobre o toráx da paciente

Checa se o aparelho continua sincronizado

Seleciona a carga indicada 120 a 200J para TSV

Carrega o aparelho

Pede que todos se afastem

Dispara o choque!

Você observa reversão imediata para ritmo sinusal.

PA: 130x80mmhg, FC: 80bpm, Sat: 100%

Paciente evoluiu com apnéia. Você a deixa posicionada. Guedel . Eleva mandíbula, e mantém oxigenação com BVM, com boa manutenção da oxigenação.

Após 5 minutos, paciente recupera o padrão respiratório e nível de consciência e mantem estabilidade hemodinamica.

Você solicita exames laboratoriais e a mantem em observação.

Paciente previamente diabética e hipertensa, considerando fator de risco para SCA você solicita MNM também. E raiox de toráx.

-> TAQUIARRITMIA INSTÁVEL

→ SE PREPARE PARA TERAPIA DE CHOQUE

Uma das coisas que acho mais difícil ao avaliar pacientes com aumento da frequência cardíaca e instabilidade, é determinar se a instabilidade é causa ou consequência da frequência cardíaca alta.

Exemplo 1: perda de sangue = hipovolemia = aumento compensatório da frequência cardíaca

Exemplo 2: Taquicardia supra ventricular por reentrada nodal = hipotensão

Exemplo 3: Síndrome coronariana aguda = FA de alta resposta = hipotensão multifatorial

Exemplo 4: Dispnéia = nebulização + FA prévia = aumento da frequência cardíaca

Os dados vitais devem ser avaliados em conjunto, de acordo com o quadro clínico e você pode traçar uma evolução clínica para linkar os sintomas, e então decidir o que precisa ser tratado primeiro, ou o que nem precisa ser tratado.

Paciente encaminhado a sala vermelha/box de emergência:

-> MONITORIZAÇÃO: monitor cardíaco, pulsoxímetro, pressão arterial

SE INSTÁVEL: Tentar o diagnóstico ao monitor

Nem sempre é o diagnóstico exato:

FC alta?

Tem onda P?

QRS é estreito ou alargado?

Ritmo regular ou irregular?

Em se tratando de uma taquiarritmia não-sinusal: PREPARE PARA TERAPIA DE CHOQUE (demais dados vão te guiar na quantidade de energia do choque)

CARDIOVERSÃO ELÉTRICA:

O que significa?

Entregar no paciente através de pás adesivas ou não, uma corrente elétrica contínua aplicada sobre o toráx, para despolarizar todo o miocárdio, com o intuito de permitir que as células de maior automatismo, as do nó sinusal, reassumam o ritmo cardíaco.

VAMOS RE-INICIAR O CORAÇÃO.

-> Mas antes, evite o fenômeno R sobre T!

– Na presença de onda T, se o choque cair justamente em cima dessa onda, quando parte das fibras ventriculares está repolarizada e outra parte não, isso pode causar uma fibrilação ventricular.

Exemplo: Paciente em TSV instável. Choque na afobação. Corrente elétrica cai justamente em cima da onda T -> Degeneração para Fibrilação Ventricular. Você pode tornar algo ruim, numa desgraça.

POR ISSO: SINCRONIZE PEOPLE!

Quando você aperta o botão SYNC no desfibrilador, ele passa a reconhecer todo complexo QRS, assim, quando você disparar o choque, o aparelho vai tomar o cuidado de só liberá-lo em cima do complexo QRS, evitando assim as ondas Ts.

Além de que, nesse momento você pega o melhor momento para despolarizar o miocárdio, tornando o tratamento mais eficaz.

Quando não dá para sincronizar? Quando o aparelho não conseguir reconhecer os QRSs, geralmente nesse momento precisamos desfibrilar, e não mais cardioverter.

FV, TV polimórfica = desfibrilação (não sincronizar)

Lembrar de tirar próteses dentárias móveis.

Quanto de choque?

Cardioversor bifásico:

🚨 QRS estreito e regular:

Sincronize

Selecione 100J

🚨QRS estreito e RR irregular

Sincronize

Inicie 120J

🚨QRS largo e RR regular

Sincronize

Inicie 100J

🚨QRS largo e RR irregular

RR irregular, mas sem muita mudança na MORFOLOGIA do QRS: FA com condunção anormal

sincronize

inicie com 120J

🚨RR irregular com alteração importante na morfologia: TV POLIMÓRFICA, tratar igual PCR

NÃO sincronizar

Inicie 200J

😷- “Prepara para chocar!” – Frase que me faz amar medicina. 😎

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SITUAÇÕES ESPECIAIS:

– 💊INTOXICAÇÃO DIGITÁLICA: A intoxicação digitálica pode se apresentar com qualquer tipo de taquiarritmia ou bradiarritmia. Cardioversão nessa situação é uma contra-indicação relativa, pois o digital deixa o coração sensibilizado ao estimulo elétrico. Antes de se considerar a cardioversão, corrigir todos os distúrbios hidroeletroliticos, pois a cardioversão nessa situação pode degenerar o ritmo para uma FV.

– 🤖MARCAPASSO/CDI: pode ser realizada a cardioversão, porém com cuidado. Técnica inadequada pode danificar o gerador, o sistema condutor, ou o músculo cardíaco, levando a disfunção do aparelho. As pás devem ser posicionadas a pelo menos 12cm do gerador, de preferencia na posição antero-posterior. E tentar usar a menor carga elétrica possível.

– 👩‍👦GRAVIDEZ: a cardioversão pode ser usada com segurança durante a gravidez. O batimento fetal deve ser monitorado durante todo o procedimento.

🚨 CRITÉRIOS DE GRAVIDADE OU INSTABILIDADE

1. Baixo débito cardíaco: sudorese, palidez, hipotensão, má perfusão periférica

2. Baixa perfusão cerebral (persistente ou transitória): confusão, RNC, síncope

3. Isquemia miocárdica aguda: desconforto precordial anginoso, ECG com alt isquêmicas

4. Falência ventricular esquerda: dispneia acentuada, congestão intensa, edema pulmonar

As principais orientações quanto ao uso do gel condutor usados nas pás do desfibrilador são:

⚡️- É necessário usar o gel próprio para este fim. O gel é um material condutor de eletricidade que diminui a resistência ao fluxo da corrente elétrica entre a pá e a parede torácica. A ausência de material condutor pode levar a produção de um arco voltaico que causa queimaduras no paciente, risco de explosão se houver fonte de oxigênio muito próxima, entre outros.

⚡️- Evitar o uso de gaze embebido em solução salina, pois o excesso de soro pode causar queimadura na pele do paciente, mas é uma opção razoável, na urgência

⚡️- Ñ usar o gel do ultrason

⚡️- A preferência é usar pás adesivas bem aderidas à superfície tórax que já vêm com gel condutor próprio

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-⚡️⚡️ A desfibrilação deve ser realizada IMEDIATAMENTE quando um ritmo passível de choque for detectado.

⚡️⚡️- Choque único com alta dose de energia reverte a grande maioria das FVs.

⚡️⚡️- Mesmo quando a FV é revertida, existe um período de assistolia ou atividade elétrica sem pulso, que ñ são capazes de gerar perfusão sistêmica adequada

⚡️⚡️- Então, após o choque, em seguida continue com as compressões torácicas até o término do ciclo

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🚨- Trabalhar no setor de emergência não é fácil. Este é o lugar que organização e preparação devem ser rotina. Checagem constante de materiais e funcionamento de equipamentos devem ser lei. Pois o mínimo detalhe pode ser a diferença em se salvar uma vida.

🚨- Durante as adversidades é necessário manter a calma, tentando-se ñ afetar o raciocínio e a disposição da equipe. É um oficio árduo, necessita de prática e muito esforço. Os erros só podem ser corrigidos após serem reconhecidos e devem ter o momento certo para serem expostos. Acontece.

🚨- Ñ há tempo para desespero, gritaria e estresse na hora da RCP.

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Referencias:

– ACLS 2010, 2015

– Livro: Medicina de Emergencia, Abordagem prática, 12ª edição

– Cardiac Arrest: the scienc and practice of resuscitation 2nd ed

– Rosen’s Emergency Medicine 9th ed

– Tintinalli’s Emergency Medicine 8th ed

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