Vida de Residente com Ian Ward

VIDA DE RESIDENTE 

Com Ian Ward Abdalla Maia, Residente do 3 ano de Medicina de Emergência do Hospital das Clínicas de Porto Alegre. 

Nascido no Rio de Janeiro, Ian é um dos emergencista mais maneiro que já tive a honra de conhecer. Sua tranquilidade transpassa a gente de uma forma tão suave, que a gente mal percebe a zoação. Ele tem uma percepção muito interessante da vida e da medicina, tão jovem e cheio de saber. Seu brilho nos olhos pelo amor à emergência nos contagia. 

Conhecido como “coaching da ketamina” e tiozão do flumazenil, depois que você falar com ele, vai ter certeza que a Medicina de Emergência é a Especialidade do futuro (mas fuja do Rio de Janeiro).

PÉROLAS DE SABEDORIA DO RESIDENTE:

# O que você mais gosta na residência de medicina de emergencia ?

– Somos poucos mas somos UNIDOS ! A residência médica é um ambiente hostil mas dentro da emergência não há espaço para egos, então somos muito unidos e preocupados uns com os outros.

# Algo que mudaria da residência ?

– Precisamos otimizar o ensino em Gestão ! Alguns de nos saem da residência como chefes de serviço e durante a residência mal falamos sobre como gerir e o fluxos da emergência. Mas, felizmente isso esta mudando !! Esse ano é o primeiro ano do R4 em GESTÃO !

# Algo que você faz, que não tem nada haver com medicina, mas que tem impacto indireto na construção da sua carreira profissional ?

– Socrates já dizia que uma vida que não é examinado não merece ser vivida ! Ou seja, viver é bem mais que trabalhar. Viver é atuar socialmente. Viver é reconhecer os erros. E em algum ponto da nossa jornada parece que a gente se perde e esquece o que é viver. Gosto muito de fotografia, filmes antigos, filosofia e pratico yoga diariamente, isso me torna uma pessoa mais centrada e com empatia. A medicina NUNCA vai definir minha personalidade e quem eu sou ! Não podemos deixar que uma profissão tome conta da nossa vida. 

#O que você espera, de forma bem otimista, da nossa especialidade?

– “ I HAVE A DREAM “ , olha eu realmente espero que a emergência seja povoada por emergencistas. Nos não estamos de passagem.. Nos amamos o que fazemos e escolhemos isso como especialidade. Assim como a terapia intensiva, a Medicina de emergência tem um longo caminho a se percorrer, até ter seu espaço bem definido. Mas, percebo que os olhos dos grandes centros já perceberam nosso valor e estamos sendo englobados pelos grandes serviços.

Daqui dez anos vou atrás dele e refazer essas perguntas, vamos ver o quanto vai mudar!

Obrigada Ian!

Medicina de emergência: uma especialidade única

Por:  Will Sanderson, Danny Cuevas, Rob Rogers

Tradução livre por: Rebeca Bárbara, estudante de Medicina

Imagine você entrando no hospital para começar o seu dia – as ambulâncias com as sirenes ligadas, a sala de espera clamando, bebês chorando. Você passeia por esse mar de humanidade e, eventualmente, chega ao seu posto de trabalho. Depois de guardar sua bolsa, você prepara suas ferramentas básicas: um estetoscópio, uma xícara de café e uma mente afiada. Respirando fundo, se prepara para a rotina de mais um plantão. Mas não há “rotina”. Há apenas a excitação e a variedade do que está prestes a entrar por aquelas portas duplas deslizantes. Aquela frágil peça de metal e vidro é a única barreira que separa você das milhares de pessoas com uma  infinidade de doenças, qualquer uma das quais poderia trazê-las à sua porta. Com um zumbido baixo e um quase silencioso assobio, essas portas se abrem para revelar seu próximo paciente. Para eles, é provavelmente o pior dia das suas vidas. Para você, é outra terça-feira.

Quem será seu próximo paciente? É o menino de 4 anos de idade com o ataque de asma ofegante pela próxima respiração? Será o viúvo de 78 anos que caiu em casa enquanto preparava um sanduíche? Talvez seja a mulher de 31 anos que acabou de bater em outro veículo na velocidade da via; ah, eles também mencionaram que ela está grávida de 28 semanas? Você olha e vê novos pacientes preenchendo as salas de exame e a sala de trauma. Não importa o que passe por essa porta, você estará pronto. Você se senta. Pega um prontuário. É hora de começar a trabalhar. Hoje vai ser outro dia rotineiramente incrível.

Por que escolher uma carreira em Medicina de Emergência(ME)? Antes de discutir onde a especialidade está indo, é importante saber um pouco sobre onde ela está. E se você está lendo isso e considerando uma carreira na ME, faça um favor a si mesmo – aproveite para assistir a este documentário da Emergency Medicine Residents’ Association (EMRA). Como você verá, a especialidade medicina de emergência evoluiu drasticamente nas últimas décadas e continua sendo uma escolha cada vez mais popular entre os estudantes de graduação em medicina. Apenas algumas décadas atrás, departamentos de emergência em todo o país eram formados por médicos com uma variedade de formações. A grande maioria desses médicos tinha pouco ou nenhum treinamento em medicina de emergência. Cirurgiões gerais, médicos de família, neurologistas e até mesmo psiquiatras estavam entre os que trabalhavam em departamentos de emergência(DE) em todo o país e em todo o mundo. Mas desde o estabelecimento dos primeiros programas de residência em medicina de emergência nos anos 70 e o subsequente estabelecimento do Conselho Americano de Medicina de Emergência em 1979, a especialidade continuou seu rápido desenvolvimento ao definir seu lugar na casa da medicina. Entre em qualquer em qualquer um dos menores DEs hoje em dia e você provavelmente encontrará um médico treinado em uma residência de medicina de emergência. Um estudo publicado em 2008 demonstrou que, em seu histórico relativamente curto como uma especialidade médica reconhecida, o número de departamentos de pessoal médico em todo o país que receberam treinamento em medicina de emergência disparou de 0% para 70%. Por que a mudança dramática? Para entender a resposta a essa pergunta, você precisa dar uma olhada mais profunda na prática e no estilo de vida do moderno médico de medicina de emergência.

Por quê Medicina de Emergência?

A medicina de emergência é uma especialidade de ritmo acelerado, de trabalho em equipe, dinâmica que se concentra na avaliação e tratamento rápido de uma população diversificada de pacientes, composta por ambos pacientes pediátricos e adultos. Como o primeiro médico de muitos dos seus pacientes, o médico emergencista é encarregado da avaliação rápida e coleta de dados necessários para iniciar o manejo de uma ampla variedade de queixas que levaram os pacientes ao departamento de emergência. Seu trabalho tem uma incrível influência no cuidado do paciente, pois gera a força motriz para a avaliação médica posterior; quer o paciente seja internado ou tenha alta hospitalar, o médico emergencista desempenha um importante papel na orientação de cuidados de curto e longo prazo, logo após a sua estadia no departamento de emergência. Aqui tem um vislumbre nas vidas de vários médicos emergencista por Rob Orman, do ERcast. Variedade é o tempero da vida na ME. Não há rotina definida ou lista de pacientes esperados para o dia. No curto período de um turno, você pode diagnosticar faringite por estreptococos, intubar um paciente que não responde devido overdose de heroína, revelar um diagnóstico de câncer a um paciente jovem com sintomas semelhantes aos da gripe, reduzir um quadril deslocado, colocar um dreno torácico em um paciente com um hemotórax e ressuscitar um paciente em parada cardíaca. Seu próximo paciente pode ser um menino de seis anos ou um de 75 anos, ambos com dor abdominal. Em um cenário onde alguns podem ver o caos, os médicos emergencistas encontram a ordem. É emocionante. É energizante. Essa diversidade é um aspecto singularmente desafiador da medicina praticada no departamento de emergência.

Os médicos emergencistas buscam em uma base de conhecimento que abrange todas as especialidades médicas, incluindo pneumologia, cardiologia, gastroenterologia, cirurgia do trauma, nefrologia, oftalmologia, psiquiatria e neurologia. Conhecedor de tudo? Certo. Mestre de nenhuma? Nem mesmo perto. A lacuna entre as especialidades médica e cirúrgica é preenchida dentro da prática da medicina de emergência. A combinação de uma ampla base de conhecimento com a necessidade de desenvolver um conjunto de habilidades de procedimento focado faz do médico emergencista um verdadeiro canivete suíço dentro da medicina. Da intubação endotraqueal, cricotireoidostomia, redução de fratura e punção de acesso central até a pericardiocentese, torascotomia, colocação de dreno torácico e cantotomia lateral, até mesmo o mais entusiasta dos “procedimentista” vai se achar sobrecarregado trabalhando no Departamento de Emergência (DE).

Variedade é uma palavra que não apenas define a prática da medicina de emergência, mas também o estilo de vida que ela oferece. Você é uma pessoa matinal que acorda de madrugada e pensa melhor com uma mente renovada depois do café da manhã? Ou você é uma coruja da noite que recebe uma explosão de energia nas primeiras horas da noite, quando a maioria das outras pessoas está dormindo? Você é um guerreiro de fim de semana que prefere manter sua agenda aberta nesses dias? Ou prefere trabalhar durante o dia para terminar a tempo de pegar seus filhos depois que eles terminarem o dia na escola? Independentemente da sua preferência, o trabalho por turnos no departamento de emergência oferece um nível de flexibilidade que não é visto em outras especialidades médicas. Médicos de emergência gerenciam a agitação de seu departamento por um determinado número de horas, após o que uma nova equipe médica chega para assumir o controle. Após o seu plantão, o médico anterior entrega os cuidados de seus pacientes para a nova equipe que chega para continuar o manejo diagnóstico e terapêutico do paciente. Sendo assim, você pode se trocar, assinar a saída e ir para casa sem levar qualquer parte do trabalho com você. A natureza do trabalho por turnos também permite a troca de turnos entre os próprios médicos que trabalham no departamento de emergência. Quer uma semana de folga em abril para passar algum tempo na praia? Desde que você planeje com antecedência, você não terá problemas para chegar lá. Com planejamento suficiente, é bem possível estar em quase todos os eventos importantes da vida / família que você escolher.

Dentro do campo da especialidade medicina de emergência, os médicos podem ser empregados em vários contextos. Esses contextos variam desde DE baseados em hospitais ou autônomos, instalações de cuidados urgentes, unidades de observação médica, serviços de resposta rápida de emergência e até locais de telemedicina. O volume dos pacientes atendidos, mesmo em instalações próximas umas das outras, pode variar muito. Algumas instalações são designadas como centros de trauma, enquanto outras não são. Há instalações em associação com um forte centro acadêmico que fornece suporte para várias subespecialidades e outras são hospitais comunitários com recursos limitados. Não importa qual seja a sua preferência, existe uma variedade de configurações para atender às suas necessidades. Mas vamos para a verdadeira questão em pauta: os médicos emergencistas estão satisfeitos com sua carreira? Este é realmente o ponto crucial de qualquer discussão sobre a escolha de uma especialidade. Quão devastador seria perceber depois de passar mais de uma década na faculdade de medicina e na residência que trabalhar no departamento de emergência não é para você? Bem, em 2015, os médicos emergencistas ficaram em 4º na satisfação geral em comparação com outras especialidades médicas. 60% de todos os médicos emergencistas pesquisados ​​estavam satisfeitos com sua renda. Os médicos emergencistas geralmente trabalham mais intensamente por um número menor de horas em comparação com outros médicos e desfrutam de uma remuneração acima da média por hora. Abaixo, o Dr. Kevin King, do Centro de Ciências da Saúde da Universidade do Texas, em San Antonio, discute os prós e contras de uma carreira em Medicina de Emergência: Prós e Contras de uma Carreira em Medicina de Emergência. Como você pode ver, a vida de um médico emergencistas  não é um ajuste perfeito para todos. Os médicos emergencistas sofrem de relativamente altas taxas de burnout. No entanto, à medida que o campo evolui e o bem-estar do médico se torna uma prioridade para todos os médicos dentro da medicina, isso certamente melhorará. Se as características descritas acima são consistentes com as qualidades que você está procurando em uma especialidade, a medicina de emergência pode ser o ajuste perfeito para você.

Referência: Sanderson W, Cuevas D, Rogers R. Emergency Medicine: A Unique Specialty. In:  Cevik AA, Quek LS, Noureldin A, Cakal ED (eds) iEmergency Medicine for Medical Students and Interns – 2018. Retrieved April 26, 2019, from https://iem-student.org/emergency-medicine-a-unique-specialty/

Revisado: Jule Santos, médica emergencista, fundadora do Emergência Rules, Supervisora Residência de Medicina de Emergência ESCS/DF, Vice-Presidente ABRAMEDE-DF

OBS.: Fique à vontade para comentar e sugerir correções. Estamos tentando traduzir para nossa língua o que de melhor já foi feita na Medicina de Emergência pelo mundo!!

🤓 Medicina Baseada em Evidências é fácil

Tradução livre de: Justin Morgenstern, “Evidence Based Medicine is Easy”, First10EM blog, January 8, 2018. Available at: https://first10em.com/ebmiseasy/


😱 Eu sei que a medicina baseada em evidências assusta a maioria das pessoas. As estatísticas parecem complicadas. Os artigos geralmente estão cheios de linguagem obtusa. As pessoas estão constantemente debatendo pequenos detalhes nos clubes de revistas, o que pode deixar muitos médicos se sentindo inadequados.

Mas posso te assegurar que a medicina baseada em evidências é fácil. Se eu posso fazer, qualquer um pode. A única parte difícil é adquirir o hábito de realmente pegar um artigo e começar a ler.

Sou médico de emergência de um hospital comunitário (baixa complexidade), sem treinamento especial em metodologia de pesquisa quantitativa ou epidemiologia. Tudo o que aprendi sobre medicina baseada em evidências eu aprendi pegando artigos e lendo-os para mim (com alguns insights importantes de pessoas como Jerry Hoffman e Rick Bukata sobre no Emergency Medical Abstracts). Este post discorre sobre a abordagem simplificada que faço quando leio a literatura médica, com a esperança de que eu possa te convencer de que você também é capaz de ter um papel ativo criticando a literatura médica.

 

Passo 1: Como faço para encontrar um artigo para ler?

Se você está apenas começando, sugiro pegar um artigo que outras pessoas também já estejam revisando. Pode ser um artigo escolhido para o seu clube da revista, que foi apresentado em um programa como o Skeptics ’Guide to Emergency Medicine, ou um que você encontrou aqui nos meus artigos do mês. Leia o artigo você mesmo, anote suas conclusões e compare seus pensamentos com as conclusões de outros especialistas que leram o mesmo artigo.

Eventualmente, você provavelmente achará limitado ler apenas os artigos escolhidos pelos outros. Ter acesso a uma lista de pesquisas recém-publicadas permite que você escolha os tópicos mais interessantes para você. Eu atualmente recebo todos os resumos de 47 periódicos diferentes, mas isso pode ser demais para a maioria das pessoas. Basta escolher um ou dois periódicos de maior impacto em seu campo para revisar a cada mês. Você pode optar por receber notificações de novas publicações por e-mail ou inscrever-se no feed RSS da revista.

Se você estiver interessado em um tópico específico, outra ótima opção é configurar um alerta de e-mail no pubmed. Ele exige que você crie uma conta (gratuita) do NCBI, mas é fácil e garante que você nunca perderá um artigo importante sobre um tópico que lhe interessa (como “relações sexuais para o tratamento de nefrolitíase”).

Passo 2: Vale a pena ler este artigo?

Eu uso o título e o resumo do artigo para decidir se vale a pena ler o artigo. No entanto, para economizar tempo, não leio o resumo inteiro. Primeiro, pulo diretamente para as conclusões. Se as conclusões de um artigo não são interessantes, ou não parecem relevantes para minha prática ou para meus pacientes, posso descartar o artigo e não perder mais tempo. Se as conclusões parecem interessantes, vou olhar para os métodos descritos no resumo. Se os métodos são claramente ruins ou irrelevantes para minha prática clínica atual (como estudos em animais), não vou ler o artigo. Se as conclusões forem interessantes e os métodos parecerem razoáveis, baixarei o documento para leitura.

Etapa 3: leia o artigo

À primeira vista, os artigos parecem longos e densos. São intimidadores. Só de percorrer rapidamente um PDF de 16 páginas é suficiente para acabar com o desejo de ler. Felizmente, muitas dessas páginas são supérfluas. Na maioria das vezes, podemos ser muito mais eficientes em nossa leitura, se entendermos a estrutura de um artigo:

Título: Útil (às vezes) para encontrar o artigo na sua pesquisa original, mas basicamente inútil depois disso.

Resumo: Este breve resumo do artigo ajuda você a decidir se o artigo vale a pena. No entanto, os detalhes são muito escassos para nos ajudar a tomar decisões clínicas, então podemos ignorar o resumo quando realmente nos sentamos para ler o artigo.

Introdução: Esta seção fornece informações básicas sobre o assunto. No entanto, os dados apresentados não são o resultado de uma revisão sistemática. Há muito espaço para bias na seção de introdução. De muitas maneiras, a seção de introdução é apenas um resumo das opiniões dos autores sobre o assunto. Se o assunto for completamente novo para você, você pode achar essas informações básicas úteis. Na maior parte do tempo, porém, apenas pulo a seção de introdução.

Métodos: Esta é a parte mais importante de qualquer trabalho de pesquisa.  Bons resultados são inexpressivos sem métodos de pesquisa de alta qualidade. Espere passar a maior parte do seu tempo aqui. A seção de métodos é frequentemente a seção mais confusa, com linguagem esotérica ou jargões, mas uma abordagem simplificada é possível. Voltarei nisso em um minuto. Se os métodos forem muito ruins, você pode se economizar tempo parando de ler imediatamente, porque com uma metodologia ruim é improvável que você seja convencido a mudar sua prática, não importa o que você encontre na seção de resultados depois.

Resultados: Este é o verdadeiro motivo pelo qual você pegou o artigo em primeiro lugar. Você quer saber o que o estudo mostrou, então você terá que ler a seção de resultados. Muitas vezes há muitos resultados diferentes apresentados. Se você está se sentindo sobrecarregado, concentre-se no resultado primário do estudo (que deveria ter sido claramente indicado na seção de métodos).

Discussão: Esta é outra revisão não sistemática da literatura. Os autores comparam seus resultados com estudos anteriores. Assim como a introdução, esta seção representa as opiniões dos autores. Normalmente, pulo a seção de discussão.

Conclusão: essa é a opinião do autor sobre o que os resultados mostram. Neste ponto, você já leu os métodos e resultados e, portanto, já deve ter tirado suas próprias conclusões sobre o artigo. Você não precisa ler as conclusões dos autores, a menos que queira ter um gostinho da subjetividade presente na publicação científica.

Portanto, embora os artigos muitas vezes pareçam muito sobrecarregados, podemos reduzir a quantidade de tempo que passamos lendo se aderirmos às seções mais importantes. Toda a ciência objetiva do estudo é encontrada nas seções de métodos e resultados. As seções restantes adicionam as interpretações subjetivas dos autores, que podem ser ignoradas com segurança na maior parte do tempo.

Aparentemente eu não sou o único que pula grandes pedaços de pesquisas. Uma abordagem muito semelhante à leitura de artigos é descrita no Sketchy EBM:

https://www.youtube.com/watch?v=eSEP2T-xz8g&feature=youtu.be

 

Passo 4: Interprete o artigo (as estatísticas são menos importantes do que você pensa)

A pesquisa médica certamente pode se tornar muito complexa. Os artigos geralmente incluem uma linguagem compreensível somente se você tiver um PhD em estatística. No entanto, na grande maioria das vezes,  é possível se fazer uma avaliação crítica com qualidade usando  apenas algumas perguntas de senso comum enquanto você lê.

Você pode pensar num trial como uma corrida. Nós queremos que a corrida seja justa. Para ser justa, a corrida tem que ter um início justo (todos os pacientes iniciam o estudo no mesmo local), todos precisam realizar o mesmo caminho (todos os participantes do estudo são tratados da mesma forma, exceto para a intervenção), e é necessário ser um final justo (o resultado é medido da mesma forma para todos, sem bias).

Uma estrutura que lembro ao ler artigos é a abordagem RAMMBO:

  1. Recruitment
  2. Allocation
  3. Maintenance
  4. Measurement: Blind or Objective

RAMBBO-critical-appraisal-FIrst10EM

  1. Recrutamento
  2. Alocação
  3. Manutenção
  4. Medição: Cega ou Objetiva

Recrutamento

  • Quem foi incluído neste estudo? Os pacientes do estudo parecem com meus pacientes?
  • O tamanho do estudo é apropriado? (Idealmente, isso deve ser fácil de dizer, porque os pesquisadores descreverão o cálculo do tamanho da amostra).
  • Houve exclusões importantes que poderiam afetar os resultados?

Alocação

  • Os grupos foram semelhantes no início do trial?
  • A atribuição para cada grupo de tratamento foi randomizada? Se a atribuição não foi randomizada, vale a pena considerar quais fatores podem ter tornado os grupos sistematicamente diferentes (confundidores), mas tenha em mente que não é possível identificar todos os fatores de confusão.

Manutenção

  • Os grupos foram tratados de maneira semelhante ao longo do trial (excetuando apenas a intervenção de interesse)?
  • Os resultados de interesse foram medidos para todos (ou pelo menos a maioria) dos pacientes no estudo? (Em outras palavras, os pacientes perderam o acompanhamento, o que poderia afetar a confiabilidade dos resultados?)

Medição

  • Os pacientes, médicos e pesquisadores foram cegados para o tratamento? (O viés é muito mais provável quando as pessoas estão cientes dos grupos aos quais os pacientes foram designados).
  • Ou, os resultados foram objetivos e padronizados? (Em um estudo não-cego, o viés é menos provável com um resultado objetivo como a mortalidade do que com um resultado subjetivo como satisfação com o tratamento).
  • Os danos foram adequadamente medidos?

Essas perguntas simplificadas RAMMBO me ajudam a destrinchar a seção de métodos com questões do senso comum que eu consigo entender. Eles são principalmente destinados a avaliar a validade dos resultados do estudo. Depois que eu termino de ler um artigo, eu gosto de fazer uma pausa e me fazer algumas outras perguntas para ajudar a colocar o trial em seu contexto apropriado:

  • Por que o estudo foi feito?
  • A questão é importante?
  • Alguém tem interesse no resultado?
  • O benefício é grande o suficiente?

Para responder a essa pergunta, é preciso considerar como os benefícios pesam contra danos, mas também o custo que qualquer nova intervenção pode ter.

  • Como este estudo se equipara a pesquisas anteriores?

Na minha opinião, as respostas a essas perguntas são muito mais importantes do que qualquer estatística ou valores de p com os quais você pode sofrer durante a leitura. Sempre considero essas questões antes mesmo de olhar para as estatísticas apresentadas. Embora o conforto com a avaliação crítica exija alguma prática, essas perguntas são relativamente diretas e, penso eu, tornam a avaliação crítica básica fácil para qualquer clínico experiente.

 

Passo 4: use uma lista de verificação

Na maioria das vezes, as perguntas básicas acima são tudo o que você precisa para avaliar um artigo. No entanto, algumas vezes, se um artigo é mais complexo ou se estou abordando uma questão mais importante, quero ser mais completo com a minha avaliação crítica. Nessas situações, recomendo usar uma lista de verificação para ajudar a avaliar todas as possíveis origens de parcialidade em um artigo. Existem muitas listas de verificação disponíveis. Eu geralmente uso as listas de verificação Best Evidence in Emergency Medicine (BEEM):

Mais listas de verificação e ferramentas EBM podem ser encontradas aqui.

Passo 5: Peça ajuda

Embora eu ache que a medicina baseada em evidências é fácil, admito que há alguns aspectos que podem se tornar muito complexos. Como médicos, não faz muito sentido aprendermos tudo sobre epidemiologia. Precisamos ser clínicos experts, não estatísticos. A solução é simples: saiba quando pedir ajuda.

Comece lendo o artigo, mas quando você se deparar com tópicos que não compreende totalmente, peça ajuda. Existem muitos recursos incríveis quando se trata de medicina baseada em evidências. Obviamente, temos a comunidade #FOAMed, com muitos excelentes podcasts e blogs que podem ajudar na avaliação crítica. Eu pretendo atualizar este blog com vários recursos de MBE no próximo ano, então fique de olho em https://first10em.com/EBM para obter recursos adicionais. Alcançar especialistas diretamente também pode ser útil. À medida que me esforcei para aprender sobre avaliação crítica, enviei e-mails para especialistas como Jerry Hoffman, Ken Milne e Andrew Worster em várias ocasiões, e sempre foram recompensados ​​com respostas amigáveis ​​e brilhantes. Especialistas locais como bibliotecários médicos e metodologistas de pesquisa universitários também são excelentes recursos. Por fim, não subestime o valor de uma pesquisa simples no google ou no youtube.

 

Passo 6: Aplique a pesquisa

É aqui que a medicina baseada em evidências pode se tornar complexa. Ler e avaliar artigos é fácil, mas a medicina real baseada em evidências exige que os médicos interpretem as evidências através de uma lente de experiência clínica e com os valores do paciente em mente. A medicina baseada em evidências não é apenas sobre a literatura. “A medicina baseada em evidências é a integração das melhores evidências de pesquisa com experiência clínica e valores do paciente.” (Sackett 2000)

É por isso que você já é um especialista em medicina baseada em evidências. É por isso que é melhor para os médicos lerem a literatura do que os metodologistas especialistas. Embora um estatístico tenha uma visão incrível da matemática do trabalho, é apenas o clínico que pode filtrar adequadamente as informações por meio de sua experiência clínica, explicá-las em termos simples a seus pacientes e tomar decisões que combinem as melhores evidências disponíveis com os dados. os valores do paciente. Isso é medicina baseada em evidências. Essas discussões (que todos nós temos em cada turno) são complexas. Em comparação, ler a literatura é simples, então por que não tentar?

Referências

Sackett D et al. Medicina Baseada em Evidências: Como Praticar e Ensinar EBM, 2ª edição. Churchill Livingstone, Edimburgo, 2000, p.1

BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO – QUE NÃO É SABIDAMENTE NOVO – COMO AVALIAR DIANTE DA SUSPEITA DE IAM

A SCA(Síndrome Coronariana Aguda) com a presença de BRE (bloqueio de ramo esquerdo) agudo é RARO e difícil de diagnosticar, é necessário a avaliação dos parâmetros do ECG (tamanho e direção do QRS) e para isso você pode usar Os Critérios de Sgarbossa Modificado.

A maior parte dos pacientes com BRE já tem essa alteração de forma crônica, por doenças de base estáveis.

A questão é tratamos ou não tratamos BRE novo ou presumivelmente novo como IAMCST? E como isso afeta o tratamento?

A resposta é: depende.

Primeiros passos:

  • avaliar o quão provável é esse paciente estar infartando 
  • quão provável essa dor é típica de isquemia cardíaca
  • quão grave o paciente está

Se você está num serviço com suporte de angioplastia percutânea primária e o paciente estiver grave (instável), dor intensa e típica com fatores de risco: iniciar o tratamento se torna mais fácil.

Mas se você está num local afastado, talvez tenha que considerar a realização do trombolítico e nessas situações ter o máximo de clareza quanto ao diagnóstico é mais seguro para o paciente.

Os pacientes que apresentem um infarto agudo do miocárdio com um Bloqueio do Ramo Esquerdo (BRE) concomitante, podem ter as manifestações eletrocardiográficas de lesão miocárdica aguda mascaradas.

Critérios de Sgarbossa Originais

Em 1996 Sgarbossa et al. identificaram três critérios que poderiam melhora o diagnóstico de IAMCST nos pacientes com Bloqueio do Ramo Esquerdo:

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https://litfl.com/sgarbossa-criteria-ecg-library/

Está estabelecido que uma pontuação maior ou igual a 3 tem uma especificidade de 90% para o diagnóstico do infarto agudo do miocárdio.

E quando o paciente apresenta estimulação no ventrículo direito por marcapasso, no ECG também se observa um padrão de bloqueio do ramo esquerdo. As regras anteriores também se aplicam ao diagnóstico de isquemia miocárdica durante a estimulação por marcapasso, mas é menos específica.

No Bloqueio do Ramo Esquerdo não complicado (sem IAMCST), o segmento ST deve estar na direção oposta à maior parte do complexo QRS. Qualquer grau de elevação do segmento ST em uma derivação com complexo QRS positivo é um sinal altamente específico de infarto agudo do miocárdio.

No Bloqueio do ramo esquerdo, nas derivações V1-V3 apresentam complexos QRS negativos, portanto, nao deve existir depressão do segmento ST nas derivações V1, V2 ou V3. Uma depressão do segmento ST em apenas uma destas derivações é diagnóstico de IAMCST.

A elevação do segmento ST de, pelo menos, 5 mm nas derivações com complexo QRS predominantemente negativo indica um risco moderado-alto de probabilidade de infarto do miocárdio.

Critérios de Sgarbossa Modificados:

Em uma tentativa de melhorar a precisão, Smith et al. criaram os critérios modificados de Sgarbossa, nos quais o terceiro critério de discordância excessiva da elevação do ST é substituído por uma proporção entre a elevação do ST e a amplitude da onda S ≤−0.25 (relação ST/S)

Nas derivações com complexo QRS predominantemente positivo, este critério também é válido para a proporção entre a depressão do ST e a amplitude da onda R.

A relação ST/S é definida pela relação da elevação do segmento ST, medida no ponto J, dividida entre a profundidade da onda S:

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Algoritmo diagnóstico e de triagem de Cai et al.

Antes das guidelines de 2013 de Infarto agudo do miocárdio com elevação do ST da ACCF/AHA, todos os Bloqueios do Ramo Esquerdo novos ou presumivelmente novo, deviam ser considerados como um equivalente a um IAMCST. As guías de IAMCST de 2013 realizaram uma mudança drástica eliminando essas recomendações, portanto, os pacientes em que se suspeite isquemia e que apresentem um Bloqueio do Ramo Esquerdo novo não seriam tratados como um equivalente de IAMCST

Por esta razão Cai et al. propuseram um novo algoritmo para diagnóstico e triagem

 

Algoritmo diagnóstico e de triagem de Cai et al. 6. 

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Se o paciente apresenta instabilidade hemodinâmica ou insuficiência cardíaca existe uma alta suspeita de que seja de causa isquemica, e a Angioplastia primária deve ser considerada. Os critérios de Sgarbossa são particularmente úteis nesse contexto devido a sua elevada especificidade e a seu elevado preditivo positivo. 

Os médicos podem tratar como IAMCST com toda a confiança quando a pontuação de Sgarbossa alcance os 3 pontos (sempre que estiverem presentes o primeiro ou o segundo criterio). 

Naqueles pacientes com pontuação ≤2, uma proporção ST/S de -0.25 ou menor poderia identificar com maior segurança quais se beneficiariam de uma terapia de reperfusão urgente. 

Se nenhum desses critérios se cumprem, não se pode estabelecer o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio e esses pacientes devem ser avaliados posteriormente com ECG seriados, biomarcadores específicos seriados e ecocardiograma.

De qualquer jeito: não custa nada relembrar que um diagnóstico de IAMCSSST “perdido” tem grande impacto na mortalidade desse paciente. O ideal é permanecer à beira do leito nos casos suspeitos, atento a qualquer mudança, além de rodar eletrocardiogramas e dosar biomarcadores cardíacos de forma seriada. 

Se disponível no momento, um ecocardiograma transtorácico à beira do leito é um excelente exame para detectar hipo/acinesias segmentares (ou seja, em um território coronariano) e, sendo assim, sugerir um evento isquêmico. Se houver anormalidade em algum desses testes (curva de troponina, eletrocardiograma e ecocardiograma), o mais prudente é procedermos com cateterismo o quanto antes, pois podemos estar, sim, diante de um infarto “com supra”. 

Se todos eles vierem normais, temos mais segurança para proceder com uma estratificação não invasiva. 

Quais são as recomendações da ESC sobre IAMCST de 2017 para BRE e IAMCST? 

Na presença de Bloqueio do Ramo Esquerdo, o diagnóstico por ECG do IAMCST é difícil mas possível se estiverem presentes alterações marcadas do segmento ST. A presença de elevação do ST concordante parece ser um dos melhores indicadores de Infarto Agudo do Miocárdio em curso com uma artéria ocluída. 

Os pacientes com suspeita clínica de isquemia miocárdica aguda e Bloqueio do Ramo Esquerdo devem ser tratados de forma similar aos pacientes com IAMCST, independentemente de se o Bloqueio do Ramo Esquerdo é previamente conhecido. Mas é importante destacar que a presença de um (presumido) novo Bloqueio do Ramo Esquerdo não prediz um Infarto Agudo do Miocárdio per se . 

Fonte 

http://relampa.org.br/details/726/pt-BR/diagnostico-eletrocardiografico-de-infarto-agudo-do- miocardio-em-portador-de-marcapasso 

http://www.scielo.br/pdf/ijcs/v30n4/pt_2359-4802-ijcs-30-04-0359.pdf

http://pt.my-ekg.com/infarto-ecg/criterios-sgarbossa-modificados.html https://pebmed.com.br/iam-bre-o-que-mudou-nos-ultimos-anos/ 

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIR.0b013e3182742cf6

 

Por:

Carlos Augusto Almeida Correa

Médico formado pela Universidade de Brasília em 2004, pós-graduaçao em Terapia Intensiva pela Universidade Gama Filho 2007. Título de Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica  (SBCM) e certificado de atuação em Medicina de urgência (SBCM). Médico clínico geral do Hospital Regional do Gama -DF desde 2006 e do serviço médico do Tribunal de Justiça do DF, desde 2009. Preceptor do internato da Faciplac desde 2017.

 

Peer Review: Jule Santos

Melhorar a visualização durante a laringoscopia direta

Dicas de Intubação: O que fazer para melhorar a visualização durante a laringoscopia direta?

Pense num relógio para memorizar os seus planos.
Tenha um assistente.
Pré-oxigene excessivamente bem para ter tempo.

– Foque no relógio:
12h: Manipulação bimanual da laringe
15h: Abertura da rima labial a direita
18h: Melhore a posição da cabeça do paciente
(OBS.: pacientes que não tenham indicação de restrição do movimento cervical)

Rabdomiólise

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Paciente 25anos, queixando de dor muscular intensa, fraqueza de membros inferiores limitando deambulação e urina cor de “coca-cola”. É previamente hígido, atleta e há 1 semana mudou o treino de musculação para maior intensidade. Nega uso de substancias ilícitas, anabolizantes, álcool ou tabagismo. Os sinais vitais estão normais, e não tem alteração ao exame físico.

-> Qual a principal hipótese diagnóstica e tratamento?


Resposta: Rabdomiólise

Rabdomiólise é o resultado da destruição e necrose muscular, levando à elevação dos níveis de creatinoquinase (CK) e mioglobinúria.

O diagnóstico de rabdomiólise é estabelecido por uma elevação acentuada nos níveis séricos da creatina quinase (CK normalmente superior a 10.000 UI / L) e outras enzimas musculares. Embora a CK do soro também aumente no infarto agudo do miocárdio, os pacientes com rabdomiólise isolada não têm um aumento detectável nos níveis séricos de troponinas e não tem dor torácica ou sinais sugestivos no ECG. Os sintomas e sinais clínicos em geral são inespecíficos e muitas vezes podem estar ausentes.

Outro sinal característico de rabdomiólise é mioglobinúria, que é sugerida pela coloração avermelhada e persistente da urina. No entanto, a mioglobinúria pode estar ausente em pacientes com insuficiência renal ou naqueles que se apresentam na fase tardia do processo

As diferentes causas de rabdomiólise podem ser divididas em três categorias:

  • Traumáticas e compressivas (mais comuns)
  • Atividade muscular excessiva
  • Outras (drogas, infecção, miopatias, endócrinas…)

A rabdomiólise pode ocorrer em indivíduos com musculatura normal quando o fornecimento de energia para o músculo é insuficiente para atender à demanda. Dessa forma, ela pode surgir com um esforço muscular extenuante, principalmente quando um ou mais dos seguintes fatores de risco estiverem presentes:

•Condicionamento físico ruim;
•Atividades físicas em lugares extremamente quentes e úmido;
• Quando a perda normal de calor através do suor é prejudicada, como ocorre com o uso de medicamentos anticolinérgicos.

 

• Traço Falciforme em um indivíduo que exerce atividade em grande altitude, um cenário em que a diminuição da pressão parcial de oxigênio provoca falcização eritrocitária e oclusão vascular com subseqüente isquemia muscular;

• Hipocalemia. Durante o exercício, há normalmente um aumento adequado na perfusão muscular, secundário à vasodilatação local, para atender às demandas de energia. Esta resposta é mediada em parte pela liberação de potássio das células do músculo esquelético. No entanto, a liberação celular de potássio é prejudicada pela hipocalemia. Como resultado, há um menor aumento no fluxo de sangue, possivelmente resultando em cãibras, necrose isquêmica, e rabdomiólise;

A causa de rabdomiólise deve ser corretamente identificada e, se possível, tratada especificamente.

Fisiopatologia: Lesão do músculo esquelético => conteúdo intracelular vaza para o plasma => anormalidades eletrolíticas / acidose (aumento K / ácido úrico / fosfato, diminuição Ca / album => aumento tardio fos / Ca); arritmias cardíacas; IRA / insuficiência renal (não bem entendida; até 1/3 dos adultos); desidratação; síndrome compartimental; CIVD; Parada respiratória.

Fatores de risco comuns: Excesso de atividade muscular / imobilização com compressão externa; medicamentos (antipsicótico / BZDs / estatina / salicilato / anti-histamínico); drogas ilícitas (EtOH / opióides / cocaína / anfetaminas / PCP / LSD / cafeína); infecção (vírus, bactérias); trauma (fraturas / síndrome compartimental / esmagamento / queimaduras); distúrbio metabólico (baixo K / fos / Na); insolação; distúrbio metabólico hereditário (especialmente em episódios recorrentes).

 

Apresentação: Considerar em pacientes com fraqueza generalizada / mialgias ou rigidez / dor significativa desproporcional ao exame / urina escura; um diferencial para o paciente inconsciente/alteraçao do estado mental. Sintomas musculoesqueléticos nem sempre estão presentes. Náuseas, vômitos e dor abdominal podem ocorrer se forem graves. A encefalopatia urêmica também pode resultar em alteração do estado mental.

LABS: hemograma completo, função renal, testes da função hepática, ácido úrico, coags, CK (limite máximo de 5x do normal), ECG, painel CIVD, EAS (+ sangue com poucos ou nenhuns glóbulos vermelhos)

O CK normal é 20-260 U / L. Estes níveis aumentam dentro de 12 horas de lesão, com pico 1-3 dias. Os níveis diminuem 3-5 dias após a lesão. O nível máximo de CK pode estar associado com insuficiência renal, especialmente níveis> 5000.

Manejo: ABCs; identificar etiologia; Ressuscitação de volemica (manter diurese 200-300 mL / h – quantidade total não bem definida) / corrigir eletrólitos (foco em K elevado); diuréticos de alça / alcalinização urinária (controverso, mas pode ser considerada em casos com CK> 5000, lesão por esmagamento, aumento da CK e pH urinário <6,5) / manitol (pode piorar oligúria e desidratação) / acetazolamida / antioxidantes (controversa); hemodiálise PRN.

Complicações: Insuficiência renal, hipercalemia, hipocalcemia (estágios iniciais), hipercalcemia (recuperação), CIVD, síndrome compartimental, lesão nervosa.

Os pacientes podem receber alta se estiverem com estado geral bom e não tiverem comorbidades, rabdomiólise por esforço e diminuição da CK total. Outros pacientes devem ser admitidos.

 

– Etiologia da rabdomiólise

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Referências:

– EM@3AM – Rhabdomyolysis: http://www.emdocs.net/em3am-rhabdomyolysis/

http://www.medportal.com.br/blog/blog/rabdomiolise-manifestacoes-clinicas-causas-e- diagnostico/

http://repositorio.ul.pt/bitstream/10451/26566/1/FredericoLOliveira.pdf

https://actamedicaportuguesa.com/revista/index.php/amp/article/viewFile/1032/700


 

Por Jule Santos,

&

Carlos Carlos Augusto Almeida Correa
Médico formado pela Universidade de Brasília em 2004, pós-graduaçao em Terapia Intensiva pela Universidade Gama Filho 2007. Título de Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica  (SBCM) e certificado de atuação em Medicina de urgência (SBCM). Médico clínico geral do Hospital Regional do Gama -DF desde 2006 e do serviço médico do Tribunal de Justiça do DF, desde 2009. Preceptor do internato da Faciplac desde 2017.

O POSICIONAMENTO DO CATETER CENTRAL, IMPORTA? 🤔

Esse cateter central, precisa ser reposicionado?

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Também fui ensinado que a ponta do cateter central deve ser posicionada na veia cava superior. Se o cateter estivesse no átrio direito, poderia causar perfuração cardíaca. 😱 Se estivesse muito alto, então as drogas vasoativas poderia causar esclerose das veias. 😨

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🤓 Qual a posicação ideal do cateter central?

🚨

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💖No atrio direito: tá liberado!

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Perfurar o miocárdio é o maior medo quando se posciona o cateter no átrio direito (AD), porém esse risco estava ligado a dispositivos antigos.

Uma revisão de 2015 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25304887) concluiu que o risco de perfurar o músculo cardíaco com um cateter é atualmente uma”lenda urbana”. O cateter de hemodiálise consegue um fluxo bem melhor quando posicionado exatamente no átrio direito, então alguns guidelines de nefrologia, recomendo o posicionamento proposital no AD. Assim como também não se tem aumento significativo de arritmia. (Vesely 2003; Torres-Millan 2010)

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💖Veia Cava superior, braquiocefalica e subclavia: Tá OK!

Tradicionalmente é ensinado que a infusão de vasopressores nesses lugares poderia causar lesão vascular. Porém hoje já estamos completamente confortáveis em infundir vasopressores em acesso periférico (https://www.facebook.com/emergenciarules/posts/680523085445781:0), assim como em cateteres intermediários (que geralmente terminam em veia subclavia). Portanto, qualquer veia de grande calibre seria apropriada para vasopressores.

Estudos observacionais correlacionam cateteres mais periféricos com aumento de trombose entre pacientes recebendo quimioterapia em acessos venosos permanentes. Porém, estes estudos não são aplicáveis para cateteres provisórios não tunelizados colocados em pacientes graves. Por exemplo, pacientes não internados são muito mais ativos do que pacientes em UTI, portanto essa mobilização constante pode levar a irritação repetitiva da veia.

É comum o medo de que um cateter passado do lado esquerdo, que a ponta sobe pela veia cava superior (como no exemplo) poderia eventualmente perfurar a veia. Porém, do mesmo jeito que para a perfuração cardiaca, há pouca evidencia que confirme esse medo para cateteres modernos. Perfuração de veia cava superior é sim uma complicação possível durante a PASSAGEM do cateter (por exemplo, devido forçar a passagem do dilatador), e mesmo assim é um evento raro. Casos recentes reportam isso ocorrendo imediatamente ou com menos de 24h da inserção, refletindo mais injuria do procedimento do que injuria posterior pelo cateter em si. E ainda, reposicionar o cateter para longe da parede do vaso parece ser desnecessário.

💖Comparação com cateter em veia femoral

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Não se é falado de mal posicionamento de cateter em veia femural. Por que? Porque não checamos eles! 😅

Se verificássemos, veríamos que esses cateteres não estão sempre onde queremos (por exemplo, um estudo sugere que 4.5% estão na verdade na veia lombar; Gocaze 2012). Parece que nada de ruim acontece (menos para cateter de hemodiálise que não funciona em veia lombar.

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Afinal, qual o lugar ideal? 🤷🏾‍♀️

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“Não há estudos conclusivos sobre a melhor posição dos cateteres.” – Frykholm et al.Clinical Guidelines on Central Venous Catheterization 2014

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Não há uma evidencia clara sobre qual é a melhor posição. E além disso, “malposicionamento” é comum, e bem tolerado (Pikwer 2008). Esses cateteres são posicionados por curto período e usualmente não são usados para nada muito irritante (como acido cloridrico, quimioterapia). Cateteres posicionados no atrio direito, veia cava superior, veia braquiocefalica, e veia subclavia ocorrem com frequencia e parecem ser seguros.

🚨🚨Há menos evidencias, porém, para assegurar a segurança de cateter aberrantemente posicionado em veia jugular interna com a ponta para a cabeça, então minha prática é evitar isso. 🚨🚨

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Vantagens de tolerar o “malposicionamento”:

– Repassar um acesso central expõe o paciente à todos os risco de passar um acesso central. Reposicionar é mais preferível, porém manipular o cateter pode aumentar o risco de infecção. Em ambos os casos, causa desconforto para o paciente, consome tempo e leva a repetição de raio-x.

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Tradução livre de https://emcrit.org/pulmcrit/does-central-line-position-matter-can-we-use-ultrasonography-to-confirm-line-position/

Feito por:

Josh Farkas

Josh is the creator of PulmCrit.org. He is an assistant professor of Pulmonary and Critical Care Medicine at the University of Vermont (Burlington Vermont, USA).

#emergenciarules #cateterbomécateterrefluindo #medicinabaseadaemevidencia

MANEJO das INTOXICAÇÕES CUMARÍNICAS NO DEPARTAMENTO DE EMERGÊNCIA

Paciente 65a, procurou atendimento por aparecimento de lesões roxas em cavidade oral e sangramento gengival espontâneo.

AP: Paciente coronariopata. Atualmente está em uso de marevan devido quadro de TVP diagnosticado há 2 meses. Faz uso tb de carvedilol, furosomida, losartana.

Pela manha percebeu gosto de sangue na boca, e ao se examinar um hematoma lhe chamou atençao a motivando buscar atendimenfo médico.

Nega alt da cor das fezes. Nega outros sangramentos. Nega cefaléia.

SINAIS: PA: 135x65mmHg, FC: 78bpm, sat 85% em AA

Consciente e orientada, sem deficts motores

AR: MV+ simétrico sem RA

ACV: 2BNFR sem sopro, perfusao preservada

Abdome: RH+, sem sinais de hematomas, sem dor a palpacao, sem massas palpaveis

MMII: sem edema, sem hematomas

Solicitado hemograma completo + TAP + eletrólitos e bioquímica

HB: 13 HT: 35% GB: 6000 Plaquetas: 235.000

INR > 10

😱😱😱😱

CD: Suspender marevan – re-iniciar após INR atingir alvo terapêutico

Vitamina K 2,5mg VO!! agora e reavaliar em 24h caso se mantenha sem sangramento grave.

💡 A vitamina K no Brasil para uso terapêutico só está disponível em apresentação parenteral. Então, em geral, é usada por via oral (VO) o conteúdo da ampola IV ou IM. Junto com suco de laranja, quando possível, devido o sabor desagradável. Não se recomenda o uso IM ou SC, devido absorção e biodisponibilidade errática, além do risco de hematomas.

MANEJO das INTOXICAÇÕES CUMARÍNICAS

✔️ 1 a 2 % da população mundial está em uso de anticoagulação oral crônica em diferentes cenários clínicos, apesar do surgimento recente de novas alternativas, como os anticoagulantes diretos, os antagonistas da vitamina K(AVK) persistem como os principais agentes utilizados.

✔️ A meia vida da varfarina é de 36 a 42h e da femorocumona é de 5 a 6 dias

✔️ A monitorizacao da anticogulação com AVK é feita com o TAP/INR, e a faixa terapeutica depende da indicação clínica

🚨 A conduta no caso de INR supraterapêutico depende do seu grau de elevação e da presença e intensidade de sangramento.

SEM SANGRAMENTO:

⁃ > terapeutico até 4,5 ->> Suspensão varfarina 0-1 dia, considerar ajuste da dose

⁃ 4,5 a 8,0 ->> Suspensão varfarina 1-2dias, redução da dose, após alcançar INT terapeutico (Monitorar sinais vitais e sinais de sangramento)

⁃ > 8,0 ->> Suspensão varfarina 2-4dias, redução da dose, após alcançar INT terapeutico + Vitamina K 2,5 mg VO e repetir se necessário(Monitorar sinais vitais e sinais de sangramento frequente)

COM SANGRAMENTO:

Avaliar gravidade:

⁃ Sangramento menor:

⁃ Suspensão varfarina

⁃ Hemostasia mecânica/tópica

⁃ Vitamina K 2,5 a 5mg VO, reavaliar em 24h, repetir a dose se a correção for incompleta

⁃ Reintrodução de dose reduzida após cessação de sangramento e INR terapêutico

⁃ Sangramento Maior:

⁃ Suspensão varfarina

⁃ Hemostasia mecânica/tópica

⁃ Reposição de fatores de coagulação com CCP (preferencialmente) ou PFC

⁃ INR < 4,5: CCP 25UI/Kg

⁃ INR > 4,5: CCP 35 UI/Kg

⁃ PFC 10 a 30ml/Kg

⁃ Vitamina K, 10mg, IV, em infusão lenta

BIBLIOGRAFIA:

⁃ Manual de condutas da emergência do INCOR, 2a Ed.

hiperK e ECG

🙋🏾‍♂️ Chega para você paciente 67 anos, previamente hipertenso, diabético, portador de doença renal crônica dialítica, apresentando mal estar inespecífico, e fraqueza difusa. 

SINAIS: 

PA: 135x56mmHg, FC: 85bpm, Sat: 99% em AA, glicemia: 125mg/Dl, FR: 19irpm

Logo que o paciente é monitorizado você repara no padrão bizarro dos complexos QRS. 

E agora? 

Paciente estável, você solicita um ECG de 12 derivações.

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Paciente refere que precisou viajar para uma cidade próxima na última semana e por isso não se apresentou a sessão de diálise, e agora se sentia muito fraco para ir a clínica, por isso procurou a emergência do hospital. 

  • Por um momento você tinha pensado em TV estável e avaliado as possibilidades terapêuticas (amiodarona ou CV elétrica?)
  • Mas observando melhor, você percebe que a FC está muito baixa para uma TV, que quase sempre se apresenta com FC maiores que 120, além de que o QRS é muito muito largo, mais do que 200ms, o que não é comum na TV. 
  • Com esse quadro clínico a principal hipótese passa a ser um paciente com HiperK severa!

Você solicita os exames laboratoriais, mas já começa o tratamento:

-> 1grama de gluconato de calcio IV (1 amp de 10ml em SF 100ml, correr IV em 5 minutos) -> inicio de ação 3 minutos, duração de 20 a 60minutos. Pode ser repetido até 3 vezes. 

-> 100ml de Bicarbonato de cálcio (pela probabilidade de acidose metabólica associada)

Em 15 minutos chega sua gasometria:

pH 7,1 HCO3: 6 K: 8,5

O traçado QRS vai normalizando.

Você aciona a equipe da nefrologia e inicia as medidas para HiperK.

-> Inalação com beta2 agonista: fenoterol 10gotas de 4/4h, inicio de ação é de 20 a 30 minutos, com duração de até 2h

-> Glicoinsulina -> Insulina R 10 a 20 unidades + Glicose 25g (SG50% 50ml) : inicio de ação menos que 15minutos, duração de 2horas. (Monitorizar glicemia antes e depois)

-> Furosemida 1 amp IV (avaliar estado volêmico e se o paciente produz urina)

-> Resina de troca intestinal: Sorcal (risco de constipação, isquemia intestinal), diluir com laxante

Tudo preparado para iniciar a diálise em 2horas. 

Referencias: 

-> Medicina de Emergencia: Abordagem prática, 12 edição, Cap 84 Hipercalemia

-> emDocs Cases: Updates in Managemente os Hyperkalemia, 24/07/17, por Brit Long, MD http://www.emdocs.net/emdocs-cases-updates-management-hyperkalemia/

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HIPERCALEMIA e ECG

Hipercalemia é definida como nível de potássio> 5,5 mEq / L

Hipercalemia moderada é quando o potássio sérico> 6,0 mEq / L

Hipercaliemia grave é um potássio sérico> 7,0 mE / L

O potássio é vital para regular a atividade elétrica normal do coração. O  aumento do potássio extracelular reduz a excitabilidade miocárdica, com depressão tanto do marcapasso quanto dos tecidos de condução.

A piora progressiva da hipercalemia leva à supressão da geração de impulsos pelo nodo sinoatrial e à redução da condução pelo nó AV e pelo sistema His-Purkinje, resultando em bradicardia e bloqueios de condução e, por fim, parada cardíaca.

Efeitos da HiperK no ECG:

hipercalemia evolucao

-> Potássio > 5,5mEq/L é associado com anormalidades da repolarização:

  —> Ondas T apinceladas (geralmente a alteração mais precoce da hipercalemia)

-> Potássio > 6,5mEq/L é associado com paralisia progressiva do átrio:

  —> Onda P alarga e se torna achatada

  —> segmento PR aumenta 

  —> Ondas P eventualmente desaparecem

-> Potássio > 7,5mEq/L é associado com anormalidades da condução e bradicardia:

  —> Prolongamento do intervalo QRS com morfologias bizarras do QRS

  —> Bloqueio AV de alto grau com ritmo funcional lento e ritmo ventricular de escape

  —> Qualquer tipo de bloqueio de condução (bloqueios de ramo ou fascinares)

  —> Bradicardia sinal ou Fa de baixa resposta

  —> Desenvolvimento de uma aparência de onda senoidal (um ritmo pré-terminal)

-> Potássio sérico > 9,0 mEq/L causa parada cardíaca por:

  —> Assistolia

  —> Fibrilaçao Ventricular

  —> AESP com complexos QRS bizarros e alargados

EM RESUMO:

ECG na HiperK

  • Ondas T apiculadas 
  • Segmento PR prolongado
  • Perda das ondas P
  • Complexos QRS bizarros
  • Onda senoidal

Dicas:

Suspeite de hipercalemia em qualquer paciente com uma bradiarritmia nova ou bloqueio AV, especialmente pacientes com insuficiência renal, em hemodiálise ou tomando qualquer combinação de IECAs, diuréticos poupadores de potássio e suplementos de potássio.

Tradução livre por Jule Santos de: Hyperkalaemia, por Dr Ed Burns, in Life in the Fastlane, https://litfl.com/hyperkalaemia-ecg-library/

 

 

MANEJO DO DERRAME PLEURAL NO DEPARTAMENTO DE EMERGÊNCIA(DE)


Paciente 52anos, feminina, há 4 meses apresentando dor torácica e dispnéia com piora progressiva, tosse e disfagia, refere perda ponderal de aprox 8kg.
AP: Megaesofago chagásico, Carcinoma basocelular de pele retirado há 6 anos
Nega uso contínuo de medicação, nega tabagismo e etilismo, trabalhadora rural
SINAIS: PA: 110x56mmHg, FC: 115bpm, FR: 28irpm Sat: 85% em AA, glicemia: 116mg/dl, Tax.: 36.7C
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Estado geral: dispneica, emagrecida, consciente e orientada, pouco comunicativa, queixando de muita dor torácica
AR: MV abolido em hemitorax direiro e macicez a percussão difusa, presente e sem RA à esquerda, esforço respiratório moderado
ACV: 2BNF sem sopro, sem turgência jugular, perfusão periférica normal
Abdome: sem alteração
MMII: sem edema


Principais hipóteses: tuberculose, neoplasia, pneumonia

 

 

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RX de torax no leito: opacidade difusa em hemitorax direito, área cardíaca normal
E
US à beira leito: lextenso derrame pleural à direita com presença de grumos Continuar lendo “MANEJO DO DERRAME PLEURAL NO DEPARTAMENTO DE EMERGÊNCIA(DE)”