Como definir hipotensão pediátrica?

Tradução livre (com autorização) de: Journal Feed: Acesse, assine e se mantenha atualizado: posts diários com resumos e breve avaliação crítica dos principais artigos sobre medicina de emergência.

Escrito por Clay Smith

A definição de hipotensão em crianças pelo Suporte Avançado de Vida Pediátrica(PALS)/Suporte Avançado de Vida no Trauma(ATLS) (isto é percentil 5 para a PAS) parece ser uma combinação entre a população da Alemanha e Estado Unidos.

A fórmula de hipotensão é: < 70 + 2 (idade em anos).

(Exemplo: Criança 3 anos de idade, a PAS mínima esperada é 70 + 2×3, ou seja uma PAS < 76mmHg, configura hipotensão para essa faixa etária)

Por que isso é importante?

  • Reconhecer: Você tem que saber reconhecer a pressão arterial alterada numa criança, quando ver uma
  • Repetir: Qualquer medida anormal da pressão arterial em crianças deve ser repetida e confirmado que não é um erro.
  • Acompanhar: intervir e checar posteriormente se houve melhora.
  • Registrar: documente o que você viu e como você abordou a pressão arterial alterada e qual resposta teve após o tratamento.

 

Definir hipotensão não é tão fácil como parece. Se o alvo da pressão arterial está muito baixo, nós podemos subestimar; se estiver muito alto podemos ter um excesso de falso positivos. Qual o ponto de corte correto?

 

Isso depende…

 

Há falta de concordância entre as diferentes normas com base populacional para a pressão arterial pediátrica no quesito hipotensão, que é valor menor que o percentil 5, devido a diferentes aspectos que variam de acordo com cada população; porém há uma convenção de que, em uma certa população, hipotensão arterial é uma pressão arterial menor que o percentil 5. Na base de dados da Alemanha KiGGs o valor em média foi 7mm maior que a média da população dos Estados Unidos. O percentil 5 na base KiGGs pode ser calculado em crianças de 3 a 9 anos com a seguinte fórmula: < 82 + idade = hipotensão arterial, porém não corresponde ao mesmo valor na idade de 10 a 17 anos.

PALS/ATLS usa a seguinte fórmula para hipotensão: < 70+2 (idade em anos). Essa definição do PALS/ATLS caiu entre o ponto de corte da população alemã e norte-americana para o percentil 5 e parece que ameniza as diferenças. Fique atento que essa definição é utilizada para a idade de 1 a 10 anos. Os autores expressam preocupação com o fato de que a definição de 90mm como hipotensão para crianças ≥10 anos pode levar à subtração de adolescentes, de acordo com as normas alemãs e americanas dos percentil 5. Eu acho que está correto; ver figura (platôs PAS para meninas por volta dos 13 anos).

ARTIGO COMPLETOCaptura de Tela 2019-04-25 às 18.40.43

An unambiguous definition of pediatric hypotension is still lacking: Gaps between two percentile-based definitions and Pediatric Advanced Life Support/Advanced Trauma Life Support guidelines. J Trauma Acute Care Surg. 2019 Mar;86(3):448-453. doi: 10.1097/TA.0000000000002139.

Tradução: Maycon Willian Bachiega
Residente de Medicina de Emergência ESCS/DF

Peer Review: Jule Santos

🤓 Medicina Baseada em Evidências é fácil

Tradução livre de: Justin Morgenstern, “Evidence Based Medicine is Easy”, First10EM blog, January 8, 2018. Available at: https://first10em.com/ebmiseasy/


😱 Eu sei que a medicina baseada em evidências assusta a maioria das pessoas. As estatísticas parecem complicadas. Os artigos geralmente estão cheios de linguagem obtusa. As pessoas estão constantemente debatendo pequenos detalhes nos clubes de revistas, o que pode deixar muitos médicos se sentindo inadequados.

Mas posso te assegurar que a medicina baseada em evidências é fácil. Se eu posso fazer, qualquer um pode. A única parte difícil é adquirir o hábito de realmente pegar um artigo e começar a ler.

Sou médico de emergência de um hospital comunitário (baixa complexidade), sem treinamento especial em metodologia de pesquisa quantitativa ou epidemiologia. Tudo o que aprendi sobre medicina baseada em evidências eu aprendi pegando artigos e lendo-os para mim (com alguns insights importantes de pessoas como Jerry Hoffman e Rick Bukata sobre no Emergency Medical Abstracts). Este post discorre sobre a abordagem simplificada que faço quando leio a literatura médica, com a esperança de que eu possa te convencer de que você também é capaz de ter um papel ativo criticando a literatura médica.

 

Passo 1: Como faço para encontrar um artigo para ler?

Se você está apenas começando, sugiro pegar um artigo que outras pessoas também já estejam revisando. Pode ser um artigo escolhido para o seu clube da revista, que foi apresentado em um programa como o Skeptics ’Guide to Emergency Medicine, ou um que você encontrou aqui nos meus artigos do mês. Leia o artigo você mesmo, anote suas conclusões e compare seus pensamentos com as conclusões de outros especialistas que leram o mesmo artigo.

Eventualmente, você provavelmente achará limitado ler apenas os artigos escolhidos pelos outros. Ter acesso a uma lista de pesquisas recém-publicadas permite que você escolha os tópicos mais interessantes para você. Eu atualmente recebo todos os resumos de 47 periódicos diferentes, mas isso pode ser demais para a maioria das pessoas. Basta escolher um ou dois periódicos de maior impacto em seu campo para revisar a cada mês. Você pode optar por receber notificações de novas publicações por e-mail ou inscrever-se no feed RSS da revista.

Se você estiver interessado em um tópico específico, outra ótima opção é configurar um alerta de e-mail no pubmed. Ele exige que você crie uma conta (gratuita) do NCBI, mas é fácil e garante que você nunca perderá um artigo importante sobre um tópico que lhe interessa (como “relações sexuais para o tratamento de nefrolitíase”).

Passo 2: Vale a pena ler este artigo?

Eu uso o título e o resumo do artigo para decidir se vale a pena ler o artigo. No entanto, para economizar tempo, não leio o resumo inteiro. Primeiro, pulo diretamente para as conclusões. Se as conclusões de um artigo não são interessantes, ou não parecem relevantes para minha prática ou para meus pacientes, posso descartar o artigo e não perder mais tempo. Se as conclusões parecem interessantes, vou olhar para os métodos descritos no resumo. Se os métodos são claramente ruins ou irrelevantes para minha prática clínica atual (como estudos em animais), não vou ler o artigo. Se as conclusões forem interessantes e os métodos parecerem razoáveis, baixarei o documento para leitura.

Etapa 3: leia o artigo

À primeira vista, os artigos parecem longos e densos. São intimidadores. Só de percorrer rapidamente um PDF de 16 páginas é suficiente para acabar com o desejo de ler. Felizmente, muitas dessas páginas são supérfluas. Na maioria das vezes, podemos ser muito mais eficientes em nossa leitura, se entendermos a estrutura de um artigo:

Título: Útil (às vezes) para encontrar o artigo na sua pesquisa original, mas basicamente inútil depois disso.

Resumo: Este breve resumo do artigo ajuda você a decidir se o artigo vale a pena. No entanto, os detalhes são muito escassos para nos ajudar a tomar decisões clínicas, então podemos ignorar o resumo quando realmente nos sentamos para ler o artigo.

Introdução: Esta seção fornece informações básicas sobre o assunto. No entanto, os dados apresentados não são o resultado de uma revisão sistemática. Há muito espaço para bias na seção de introdução. De muitas maneiras, a seção de introdução é apenas um resumo das opiniões dos autores sobre o assunto. Se o assunto for completamente novo para você, você pode achar essas informações básicas úteis. Na maior parte do tempo, porém, apenas pulo a seção de introdução.

Métodos: Esta é a parte mais importante de qualquer trabalho de pesquisa.  Bons resultados são inexpressivos sem métodos de pesquisa de alta qualidade. Espere passar a maior parte do seu tempo aqui. A seção de métodos é frequentemente a seção mais confusa, com linguagem esotérica ou jargões, mas uma abordagem simplificada é possível. Voltarei nisso em um minuto. Se os métodos forem muito ruins, você pode se economizar tempo parando de ler imediatamente, porque com uma metodologia ruim é improvável que você seja convencido a mudar sua prática, não importa o que você encontre na seção de resultados depois.

Resultados: Este é o verdadeiro motivo pelo qual você pegou o artigo em primeiro lugar. Você quer saber o que o estudo mostrou, então você terá que ler a seção de resultados. Muitas vezes há muitos resultados diferentes apresentados. Se você está se sentindo sobrecarregado, concentre-se no resultado primário do estudo (que deveria ter sido claramente indicado na seção de métodos).

Discussão: Esta é outra revisão não sistemática da literatura. Os autores comparam seus resultados com estudos anteriores. Assim como a introdução, esta seção representa as opiniões dos autores. Normalmente, pulo a seção de discussão.

Conclusão: essa é a opinião do autor sobre o que os resultados mostram. Neste ponto, você já leu os métodos e resultados e, portanto, já deve ter tirado suas próprias conclusões sobre o artigo. Você não precisa ler as conclusões dos autores, a menos que queira ter um gostinho da subjetividade presente na publicação científica.

Portanto, embora os artigos muitas vezes pareçam muito sobrecarregados, podemos reduzir a quantidade de tempo que passamos lendo se aderirmos às seções mais importantes. Toda a ciência objetiva do estudo é encontrada nas seções de métodos e resultados. As seções restantes adicionam as interpretações subjetivas dos autores, que podem ser ignoradas com segurança na maior parte do tempo.

Aparentemente eu não sou o único que pula grandes pedaços de pesquisas. Uma abordagem muito semelhante à leitura de artigos é descrita no Sketchy EBM:

https://www.youtube.com/watch?v=eSEP2T-xz8g&feature=youtu.be

 

Passo 4: Interprete o artigo (as estatísticas são menos importantes do que você pensa)

A pesquisa médica certamente pode se tornar muito complexa. Os artigos geralmente incluem uma linguagem compreensível somente se você tiver um PhD em estatística. No entanto, na grande maioria das vezes,  é possível se fazer uma avaliação crítica com qualidade usando  apenas algumas perguntas de senso comum enquanto você lê.

Você pode pensar num trial como uma corrida. Nós queremos que a corrida seja justa. Para ser justa, a corrida tem que ter um início justo (todos os pacientes iniciam o estudo no mesmo local), todos precisam realizar o mesmo caminho (todos os participantes do estudo são tratados da mesma forma, exceto para a intervenção), e é necessário ser um final justo (o resultado é medido da mesma forma para todos, sem bias).

Uma estrutura que lembro ao ler artigos é a abordagem RAMMBO:

  1. Recruitment
  2. Allocation
  3. Maintenance
  4. Measurement: Blind or Objective

RAMBBO-critical-appraisal-FIrst10EM

  1. Recrutamento
  2. Alocação
  3. Manutenção
  4. Medição: Cega ou Objetiva

Recrutamento

  • Quem foi incluído neste estudo? Os pacientes do estudo parecem com meus pacientes?
  • O tamanho do estudo é apropriado? (Idealmente, isso deve ser fácil de dizer, porque os pesquisadores descreverão o cálculo do tamanho da amostra).
  • Houve exclusões importantes que poderiam afetar os resultados?

Alocação

  • Os grupos foram semelhantes no início do trial?
  • A atribuição para cada grupo de tratamento foi randomizada? Se a atribuição não foi randomizada, vale a pena considerar quais fatores podem ter tornado os grupos sistematicamente diferentes (confundidores), mas tenha em mente que não é possível identificar todos os fatores de confusão.

Manutenção

  • Os grupos foram tratados de maneira semelhante ao longo do trial (excetuando apenas a intervenção de interesse)?
  • Os resultados de interesse foram medidos para todos (ou pelo menos a maioria) dos pacientes no estudo? (Em outras palavras, os pacientes perderam o acompanhamento, o que poderia afetar a confiabilidade dos resultados?)

Medição

  • Os pacientes, médicos e pesquisadores foram cegados para o tratamento? (O viés é muito mais provável quando as pessoas estão cientes dos grupos aos quais os pacientes foram designados).
  • Ou, os resultados foram objetivos e padronizados? (Em um estudo não-cego, o viés é menos provável com um resultado objetivo como a mortalidade do que com um resultado subjetivo como satisfação com o tratamento).
  • Os danos foram adequadamente medidos?

Essas perguntas simplificadas RAMMBO me ajudam a destrinchar a seção de métodos com questões do senso comum que eu consigo entender. Eles são principalmente destinados a avaliar a validade dos resultados do estudo. Depois que eu termino de ler um artigo, eu gosto de fazer uma pausa e me fazer algumas outras perguntas para ajudar a colocar o trial em seu contexto apropriado:

  • Por que o estudo foi feito?
  • A questão é importante?
  • Alguém tem interesse no resultado?
  • O benefício é grande o suficiente?

Para responder a essa pergunta, é preciso considerar como os benefícios pesam contra danos, mas também o custo que qualquer nova intervenção pode ter.

  • Como este estudo se equipara a pesquisas anteriores?

Na minha opinião, as respostas a essas perguntas são muito mais importantes do que qualquer estatística ou valores de p com os quais você pode sofrer durante a leitura. Sempre considero essas questões antes mesmo de olhar para as estatísticas apresentadas. Embora o conforto com a avaliação crítica exija alguma prática, essas perguntas são relativamente diretas e, penso eu, tornam a avaliação crítica básica fácil para qualquer clínico experiente.

 

Passo 4: use uma lista de verificação

Na maioria das vezes, as perguntas básicas acima são tudo o que você precisa para avaliar um artigo. No entanto, algumas vezes, se um artigo é mais complexo ou se estou abordando uma questão mais importante, quero ser mais completo com a minha avaliação crítica. Nessas situações, recomendo usar uma lista de verificação para ajudar a avaliar todas as possíveis origens de parcialidade em um artigo. Existem muitas listas de verificação disponíveis. Eu geralmente uso as listas de verificação Best Evidence in Emergency Medicine (BEEM):

Mais listas de verificação e ferramentas EBM podem ser encontradas aqui.

Passo 5: Peça ajuda

Embora eu ache que a medicina baseada em evidências é fácil, admito que há alguns aspectos que podem se tornar muito complexos. Como médicos, não faz muito sentido aprendermos tudo sobre epidemiologia. Precisamos ser clínicos experts, não estatísticos. A solução é simples: saiba quando pedir ajuda.

Comece lendo o artigo, mas quando você se deparar com tópicos que não compreende totalmente, peça ajuda. Existem muitos recursos incríveis quando se trata de medicina baseada em evidências. Obviamente, temos a comunidade #FOAMed, com muitos excelentes podcasts e blogs que podem ajudar na avaliação crítica. Eu pretendo atualizar este blog com vários recursos de MBE no próximo ano, então fique de olho em https://first10em.com/EBM para obter recursos adicionais. Alcançar especialistas diretamente também pode ser útil. À medida que me esforcei para aprender sobre avaliação crítica, enviei e-mails para especialistas como Jerry Hoffman, Ken Milne e Andrew Worster em várias ocasiões, e sempre foram recompensados ​​com respostas amigáveis ​​e brilhantes. Especialistas locais como bibliotecários médicos e metodologistas de pesquisa universitários também são excelentes recursos. Por fim, não subestime o valor de uma pesquisa simples no google ou no youtube.

 

Passo 6: Aplique a pesquisa

É aqui que a medicina baseada em evidências pode se tornar complexa. Ler e avaliar artigos é fácil, mas a medicina real baseada em evidências exige que os médicos interpretem as evidências através de uma lente de experiência clínica e com os valores do paciente em mente. A medicina baseada em evidências não é apenas sobre a literatura. “A medicina baseada em evidências é a integração das melhores evidências de pesquisa com experiência clínica e valores do paciente.” (Sackett 2000)

É por isso que você já é um especialista em medicina baseada em evidências. É por isso que é melhor para os médicos lerem a literatura do que os metodologistas especialistas. Embora um estatístico tenha uma visão incrível da matemática do trabalho, é apenas o clínico que pode filtrar adequadamente as informações por meio de sua experiência clínica, explicá-las em termos simples a seus pacientes e tomar decisões que combinem as melhores evidências disponíveis com os dados. os valores do paciente. Isso é medicina baseada em evidências. Essas discussões (que todos nós temos em cada turno) são complexas. Em comparação, ler a literatura é simples, então por que não tentar?

Referências

Sackett D et al. Medicina Baseada em Evidências: Como Praticar e Ensinar EBM, 2ª edição. Churchill Livingstone, Edimburgo, 2000, p.1

🧠 CONVULSÃO PSICOGÊNICA NÃO-EPILÉPTICA

“Pseudoconvulsão”

 

Não é incomum chegar ao Departamento de Emergência (DE) pacientes com quadro sugestivo de crise convulsiva e você sentir dúvida. Às vezes, por um “instinto”, principalmente depois que assistimos várias crises convulsivas verdadeiras, sabemos que se trata de algo diferente. 

Assim como, podemos nos sentir incomodados ao atender esses pacientes, por aversão ao paciente com desordens psicogênicas. Muitas vezes por auto-identificação. 

Atender pacientes com personalidade histriônica pode ser muito cansativo, chato, e consume tempo e energia. Mas não quer dizer que esses pacientes não estão doentes e por apresentarem sintomas de forma tão inespecíficas, exigem atenção redobrada.

Você precisa se treinar para superar essa dificuldade.

Do mesmo jeito que a falta de atenção nessas situações pode levar a excesso de procedimentos invasivos desnecessários que podem colocar o paciente em risco, ao invés de ajudá-lo.

Com cuidado, atenção e respeito, muitas vezes conseguimos tranquilizar a família e o próprio doente, ao reconhecer nele uma desordem involuntária. Eles também sofrem com preconceito, dificultando mais ainda o diagnóstico. 

 

❓ Pacientes em crise convulsiva psicogênica não-epilepticas estão fingindo?

Esse é um quadro de síndrome conversiva: uma manifestação inconsciente de um trauma psicológico.

  • Podem ser tratadas com haloperidol ou olanzapina por se tratar de um quadro psicológico, e não uma epilepsia verdadeira

* NÃO é fingimento ou mentira!

 

👉🏽 Desafios:

* Esses pacientes também podem ter convulsões epilépticas verdadeiras

* Muitas vezes só é possível diferenciar as duas condições com EEG, e pela avaliação do neurologista, podendo levar dias a meses ou anos para um diagnóstico conclusivo

 

🤔 Como diferenciar mal epilético de crise convulsiva psicogênica não-epiléptica de fingimento?

 

⚠️ Crise convulsiva psicogênica não-epiléptica 

* Convulsão desencadeada com estímulos específicos (alimentos sonoros, algum movimento do corpo, etc)

* Frequência e amplificação dos movimentos: mantém a mesma frequência durante toda a crise e apresenta variação da amplitude

* Mantem a consciência durante a crise e:

       * Podem proteger o rosto quando soltamos o braço de forma passiva na direção do rosto

       * Apresentar resistência para abrir o olho

       * Olhar fixo ao confrontar um espelho

       * Whit Fisher, Dr Procedurettes, espirra água no rosto do paciente quando há suspeita de pseudocrise. Se o paciente fizer careta, provavelmente não é uma crise epiléptica.

 

⚠️Crises falsas

* Falar durante o evento

* Movimentos propositais

* Evitar injúria

* Podem usar os movimentos das convulsões como forma de machucar a equipe

* Acordar e falar de forma intermitente durante a crise

 

⚠️Crise convulsiva

* A frequência da convulsão vai diminuindo e a amplitude vai aumentando conforme a crise progride

* Não responde a dor

* Permite abertura ocular passiva

 

🚨🚨 Em 2010 um artigo do Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry evidenciou outros elementos que podem ajudar a diferenciar a Convulsão psicogênica não-epiléptica da crise epiléptica verdadeira: 

* Duração por mais de 2 minutos sugere pseudocrise, mas todos nós já vimos que convulsões epilépticas duram muito tempo, status, e algumas pseudocrises podem ser super curtas

* Durante o sono. Evidências sugerem que, se o evento acontece durante o sono, provavelmente é uma crise convulsiva. Episódios de pseudocrise acontecem quando acordados

* Curso flutuante, como uma pausa no movimento rítmico, convulsões epilépticas geralmente não param e depois reiniciam, uma pausa favorece a pseudocrise

* Agitação. Você pode achar que o paciente agitado tem pseudocrise , com certeza, porque na epilepsia o paciente não fica agitado, mas acontece! É muito mais comum na pseudocrise, mas não a ponto de ser é um claro fator distintivo.

* Incontinência urinária, mais comum na epilepsia, mas acontece no crise convulsiva não epiléptica.

* Período de recuperação pós-ictal. Certamente, esta é a condição sine qua non da epilepsia. É muito mais comum após convulsões epilépticas generalizadas, mas ocorre em torno de 15% da crise convulsiva não-epiléptica.

* A respiração estertorosa (barulhenta, trabalhada) que vemos após crises epilépticas tônico-clônicas generalizadas sugere epilepsia e não é uma característica da crise convulsiva não epiléptica

 

🚨🚨 PONTOS CHAVES:

* Pacientes com crise convulsiva não epilépticas NÃO estão fingindo

*  É uma condição real! Só não é epilepsia!

 

Tradução livre de: http://blog.ercast.org/pseudoseizures-pnes/

 

References

Chen, David K., and W. Curt LaFrance Jr. “Diagnosis and treatment of nonepileptic seizures.” CONTINUUM: Lifelong Learning in Neurology 22.1, Epilepsy (2016): 116-131. PMID:26844733

Avbersek, Andreja, and Sanjay Sisodiya. “Does the primary literature provide support for clinical signs used to distinguish psychogenic nonepileptic seizures from epileptic seizures?.” Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 81.7 (2010): 719-725.Full Text PMID:20581136 

Shen, Wayne, Elizabeth S. Bowman, and Omkar N. Markand. “Presenting the diagnosis of pseudoseizure.” Neurology 40.5 (1990): 756-756. Full Text PMID:2330101

Sepse: Direto ao ponto

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Paciente 36 anos, feminina queixando de mal estar.

SINAIS:

PA: 90x56mmHg, FC: 135bpm, FR: 28irpm, Sat:92% em AA, temp: 36.5C, Glicemia: 126mg/Dl

Paciente queixando de dor lombar bilateral há 5 dias. Procurou posto de saúde várias vezes, foi medicada com sintomáticos para dor muscular e recebeu alta. Você questiona se houve febre: Não tem certeza, mas sentiu calafrios. E está há um dia sem se alimentar adequadamente. Nega vômitos e diarréia. 

Você percebe que a paciente mal consegue manter a postura, está inquieta, a pele fria.

Você tem uma paciente com hipotensão e irritabilidade (sinais de hipoperfusão)

Pode ser sepse?

Você busca por um quadro infeccioso associado ao quadro.

  • Tem dor ao urinar? Não.
  • Teve dor ao urinar antes? Sim, há 1 semana, antes de começar a dor lombar, teve disúria que tratou com Pyridium. Algo que era recorrente. 

O que é sepse? 

Sepse é uma síndrome de disfunção orgânica ameaçadora à vida, causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à uma infecção. Para seu diagnóstico é necessário o diagnóstico de uma infecção ou suspeita de infeção + uma pontuação igual ou superior a 2 no escore SOFA.

Choque séptico é quando, em vigência de sepse, após adequada reposição volêmica ainda é necessário o uso de droga vasoativa para manter uma PAM acima de 65mmHg, somados aumento do lactato acima de 2mmmol/l. Nesse estágio da doença podemos ter uma mortalidade acima de 50%. Sepsis 3.0.

Temos alguns caminhos para chegar no diagnóstico de sepse, e todos devem começar com um estado mental de vigilância pelos profissionais da saúde: alta suspeição. 

Podemos partir de um paciente com uma infecção diagnosticada e então nos questionarmos se esse paciente pode ter sepse, ou seja se tem sinais de disfunção orgânica. 

Ou ao avaliar um paciente grave (com sinais disfunção orgânica) nos questionamos se esse paciente pode ter um quadro infeccioso.

Afinal para que serve o qSOFA?

O qSOFA foi sugerido pelo Sepsis 3.0 como um escore para ser usado a beira leito (por não depender de parâmetros laboratoriais) na busca por pacientes graves (com maior risco de morrer). O qSOFA não dá diagnóstico de sepse e não descarta sepse! E isso é muito importante! Se você escolher triar seus pacientes com o qSOFA, tenha em mente que se a pontuação for menor do que 2, não quer dizer que seu paciente não tenha sepse! Continue re-avaliando.

SIRS apesar de ser mais sensível que o qSOFA, não é tão específico para sepse. E precisa de exames laboratoriais para pontuação completa do escore. Foi abandonado na nova definição de sepse. Mas ainda sim, uma boa ferramenta para triagem.

O NEWS é um escore usado para identificação de pacientes em estado crítico (tanto na triagem do hospital, quanto em leitos de enfermaria), usando 6 parâmetros de sinais vitais, prontamente disponíveis à beira leito, sem necessidade de exames laboratoriais:

  • Frequencia respiratória
  • Saturação de oxigênio
  • Temperatura
  • Pressão arterial Sistólica
  • Frequência Cardíaca
  • Nível de consciência

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Usman e colegas avaliaram a acurácia do NEWS em comparação ao qSOFA e o SIRS para detecção de sepse e estratificação de risco, concluindo que este foi um escore mais acurado para detecção precoce de sepse e choque séptico, e mortalidade relacionada a sepse. E isso se deve a maior especificidade que o SIRS, com mínima diminuição da sensibilidade. Sendo portanto uma boa ferramenta a ser considerada para triagem de paciente séptico no departamento de emergência. Porém, ainda sendo necessário um estudo retrospectivo de validação para essa finalidade. Aguardamos ansiosos.

NEWS: 11 qSOFA: 3

Você considera que essa paciente apresenta forte indício de infecção do trato urinário mais sinais de disfunção orgânica, e decide iniciar o tratamento para sepse.

Solicita dois acesso periféricos de preferência calibrosos. Colhe exames laboratoriais para cálculo do SOFA e avaliação global, gasometria arterial com dosagem de lactato, Ringer lactato 1000ml para correr aberto, enquanto escolhe o antibiótico para iniciar a seguir.

  • O que fazer primeiro? Quando começo o antibiótico? Quanto de hidratação? Quando começo a droga vasoativa?

Sabemos que o pilar para o tratamento da sepse é antibiótico o mais rápido possível, não atrasar mais do que uma hora, coleta de culturas de preferência antes do início do antibiótico, para tentativa de confirmação diagnóstica e guia terapêutico e hidratação agressiva.

  • Algo mudou?

Sep-1h: Cada hora de atraso para início da antibióticoterapia, a sobrevida na sepse diminui, logo o tempo é crucial aqui. O que talvez não seja o caso de pacientes com sepse sem choque. As novas recomendações do Surviving Sepsis Campaign SSC, é para a antibioticoterapia em menos de uma hora que o paciente chega a triagem. 

Houve bastante conflito de opniões da comunidade médica à respeito dessa agressividade, pela preocupação do uso indiscriminado de antibiótico sem indicação, e o risco de deixar passar outros diagnósticos tão graves quanto. Um artigo de revisão recente concluiu que não há nível de evidência moderado ou alto que justifique tanta pressa. 

Pensamos que talvez o mais racional seja iniciar o antibiótico o quanto antes do diagnóstico/suspeita diagnóstico da sepse ou choque séptico.

Qual antibiótico? O ideal é seguirmos as recomendações da CCIH do nosso hospital, de acordo com o perfil da nossa região e sempre fazermos busca ativa do foco da infecção. Caso não seja claro, as recomendações é para tazocin, associado a vancomicina em casos selecionados, no paciente com choque séptico.

Sai o resultado da gasometria da paciente:

pH 7.20 PCO3: 37 pO2: 68 HCO3: 15 Lactato: 2.5

Após coleta das culturas, já iniciado o tazocin. 

Qual a quantidade de hidratação que devemos fazer para o paciente?
_ 30ml/kg na primeira hora pra todo mundo?

O protocolo baseado em bundles, Early Goal Direct Therapy EGDT, popularizado após o trabalho do Rivers, transformou a medicina e o tratamento da sepse, além de ajudar a difundir e alertar sobre a doença, sendo incorporado como recomendação pelo SSC. Sua bandeira era: tratamento agressivo e rápido com grandes quantidades de fluidoterapia. Nesse trabalho Rivers conseguiu mostrar uma incrível diminuição da mortalidade com a sua estratégia em comparação ao tratamento usual. 

Porém 3 grandes trials depois dele não conseguiram reproduzir o mesmo beneficio (the ProCESS, ARISE and ProMISe), havendo nenhum diferença de mortalidade entre o EGDT e o tratamento convencional. Assim como iniciou-se um alerta para o excesso de fluidos. 

Vários estudos tem demonstrado uma associação independente entre aumento de balanço hídrico positivo e aumento de mortalidade em pacientes sépticos. E sabemos que 50% dos pacientes com choque séptico NÃO respondem à volume. 

O que o excesso de fluido faz?

O choque séptico é primariamente um estado vasoplégico, com dilatação arterial e venosa como resultado de incapacidade da musculatura vascular contrair. E provavelmente isso se deve ao aumento na produção de oxido nítrico, ativação dos canais Katp dependentes resultando em hiperpolarizaçao da membrana das células musculares, aumento na produção de peptdios natriureticos (que é sinérgico com o oxido nítrico) e relativa deficiência de vasopressina.

A dilatação arterial resulta em hipotensão arterial sistêmica. Porém, mais importante, a venodilataçao profunda ocorre no leito vascular cutâneo e esplâncnico, aumentando o volume de sangue não estressado, diminuindo o retorno venoso e o débito cardíaco. 

A sepse é caracterizada por um aumento da expressão e ativação de moléculas de adesão endotelial com adesão e ativação de plaquetas, leucócitos, células mononucleoses e ativação da cascata de coagulação. Isso resulta numa injúria endovascular difusa, trombose microvascular, gaps entre as células endoteliais e desintegração do glicocálix endotelial. Além disso também temos depressão da função cardíaca, 50% dos pacientes com choque séptico apresentam disfunção sistólica do VE. E ainda a disfunção diastólica do VE tem se mostrado comum e de relevância no manejo desses pacientes. Pela curva de Frank-Starling sabemos que há um limite até quando a quantidade de fluído melhora o débito cardíaco, após esse platô não há benefício para função cardíaca, podendo levar a piora disfunção e congestão pulmonar e de todos os tecidos.

Portanto hidratação vigorosa e agressiva em alguns pacientes pode significar piora da disfunção cardíaca, e aumento de líquido no espaço intersticial, sem contribuir com melhora da perfusão tecidual, podendo chegar a congestão pulmonar. 

A questão é: Qual paciente precisa de hidratação e quanto?

NÃO há uma receita de bolo.

A sepse é uma doença grave e complexa. Cada paciente, dependendo de seu estado basal (comorbidades e reserva metabólica), dependendo do estágio onde se encontra na evolução da doença, vai demandar quantidades diferentes de fluídos. Logo a melhor resposta é: a quantidade ideal de fluído é a que o paciente precisar, individualmente, para atingir melhor e estabilidade da perfusão desigual, o que podemos ver através do tempo de re-enchimento capilar, evolução do lactato, melhora da diurese, melhora do padrão neurológico, etc.

Com o intuito de acertar definitivamente na quantidade de fluidos surgiu o conceito de fluido-responsividade. Nós tentamos através de avaliaçao clinica à beira leito, de várias formas (US, lactato, PVC, etc), definir o estado volêmico do paciente, e além disso a qualidade da função cardíaca, tentando descobrir se após bolus empíricos de fluidos o paciente vai realmente melhorar o débito cardíaco e com isso a perfusão tecidual. Ainda não temos certeza qual abordagem realmente muda desfecho. E qual o melhor método. Parece razoável guiar sua ressuscitação para o ponto de melhora clínica da perfusão tecidual, observados por exame físico.

Minha prática hoje é ter mais cuidado com o uso de hidratação agressiva, e iniciar drogas vasoativas o quanto antes, principalmente no paciente mais grave. 

Então, quando iniciamos droga vasoativa?

A atualizaçao do SSC 2018 sugere iniciar noradrenalina se o paciente se mantém hipotenso durante ou após a ressuscitação volemica para manter uma PAM acima de 65mmHg. Nós tivemos um trial recente (CENSER), que avaliou iniciar noradrenalina assim da idenfiticaçao do choque séptico, e observaram uma menor mortalidade no grupo da intervenção (16% vs 22%), apesar de não ter siginifcancia estatística, é uma boa diferença.

Pode ser iniciada em veia periférica, contando que seja de bom calibre, iniciar a 5mcg/Kg e ir titulando a cada 5 minutos até atingir PAM > 65mmHg. 

Quando consideramos choque refratário?

Ainda não temos evidência clara sobre o melhor momento para iniciarmos vasopressina, especialistas recomendam iniciar quando se observar necessidade de doses moderadas e crescentes de noradrenalina (como > que  35mcg/min)

E o corticoide?

Também tem havido muito conflito de evidências sobre o benefício dos corticites no choque séptico. Os últimos estudos ADRENAL e APROCH-SS infelizmente não clarearam a questão. 

  • As recomendações são para iniciar em casos de choque refratária a vasopressores: necessidade  de doses maiores que 0.5mcg/kg/min de noradrenalina.
  • Pacientes que já fazem uso crônico de corticoide
  • Paciente com supressão adrenal associada

DIRETO AO PONTO

  • Calcule NEWS para procurar por casos sutis de choque séptico oculto
  • Antibióticos precoce (em menos de uma hora do diagnóstico, ao invés de uma hora direto da triagem), escolha sabiamente de acordo com orientações locais
  • Use uma combinação de PAM, ECGl, débito urinário, lactato inicial, tempo de re-enchimento capilar, POCUS VCI para guiar a ressuscitação volêmica inicial, individualizando para cada paciente.
  • Considere vasopressina e hidrocortisona se a PAM de 65mmHg, não for mantida com 35mcg/min de noraepinefrina e adequado ressuscitaçao fluida. 

Referências: 

  1. https://emergencymedicinecases.com/sepsis-septic-shock/
  2. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-10.
  3. Usman O, et al. Comparison of SIRS, qSOFA, and NEWS for the early identification of sepsis in the Emergency Department. Am J Emerg Med. 2018.
  4. Goulden R, Hoyle MC, Monis J, et al. qSOFA, SIRS and NEWS for predicting in hospital mortality and ICU admission in emergency admissions treated as sepsis. Emerg Med J. 2018;35(6):345-349.
  5. Mark Ramzy, “Early Sepsis Screening in the Emergency Department”, REBEL EM blog, December 10, 2018. Available at: https://rebelem.com/early-sepsis-screening-in-the-emergency-department/

Artigo: Via aérea avançada para PCR extra-hospitalar não chocável?

Tradução livre (com autorização) de: Journal Feed : Acesse, assine e se mantenha atualizado: posts diários com resumos e breve avaliação crítica dos principais artigos sobre medicina de emergência

Via aérea avançada para PCR extra-hospitalar não chocável?

08 de abril de 2019 01:00
Escrito por Clay Smith

Spoon Feed

Garantir uma via aérea avançada foi associado ao aumento da sobrevida global na parada cardíaca extra- hospitalar (embora não seja sobrevida com desfecho neurológico favorável) em pacientes com ritmo inicial não-passível de choque. Não houve diferença na sobrevida com manejo da via aérea avançada em pacientes com ritmo inicial chocável.

Por que isso importa?

Um estudo chave no JAMA mostrou que a ventilação com bolsa-valvula-máscara (BVM) era tão boa quanto a intubação orotraqueal (IOT) na parada cardíaca. O manejo da via aérea avançada em pacientes com parada cardíaca inclui tanto dispositivos supra-góticos (SGA) quanto a IOT.

 

Colocando um ponto mais refinado no manejo avançado da via aérea na PCR

Este foi um registro japonês nacional de paradas que incluíu mais de 300.000 pacientes com PCR extra-hospitalar. Eles usaram um escore refinado de propensão tempo-dependente e correspondência sequencial. Em outras palavras, “os pacientes que tiveram o manejo avançado da via aérea durante a reanimação cardiopulmonar foram sequencialmente combinados com pacientes com risco de manejo avançado da via aérea dentro do mesmo minuto, com base nos escores de propensão tempo-dependentes ”. Foi necessária uma página inteira do texto para descrever isso. Basta dizer que eles parearam coortes de pacientes com manejo da via aérea avançado com pacientes que eram semelhantes, exceto para o manejo da via aérea, e analisaram os resultados. Descobriram que em pacientes com um ritmo não-chocável, que tiveram o manejo da via aérea avançada obtiveram melhor sobrevida global: 2,3% vs 1,8%, razão de risco ajustada 1,27 (95% 1,20 a 1,35); ainda que a sobrevivência com desfecho neurológico favorável não foi diferente, ambos 0,4%. Em pacientes com ritmo chocável, não houve diferença entre os que tiveram o manejo da via aérea e aqueles que não: 19,2% vs 18,6%, razão de risco ajustada 1,00 (IC 95% 0,93-1,07). Isso coloca um ponto mais refinado no estudo do JAMA. Pode haver um subconjunto de pacientes, ou seja, ritmo não-chocável, que pode se beneficiar do manejo avançado da via aérea. No entanto, ainda preocupa que não houve mudança na sobrevida neurologicamente intacta, independentemente.

Fonte

Manejo avançado das vias aéreas pré-hospitalares para adultos com parada cardíaca extra-hospitalar: estudo de coorte nacional. BMJ. 2019 28 de fevereiro, 364: l430. doi: 10.1136 / bmj.l430.

Abrir em QxMD

Revisado por Thomas Davis

BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO – QUE NÃO É SABIDAMENTE NOVO – COMO AVALIAR DIANTE DA SUSPEITA DE IAM

A SCA(Síndrome Coronariana Aguda) com a presença de BRE (bloqueio de ramo esquerdo) agudo é RARO e difícil de diagnosticar, é necessário a avaliação dos parâmetros do ECG (tamanho e direção do QRS) e para isso você pode usar Os Critérios de Sgarbossa Modificado.

A maior parte dos pacientes com BRE já tem essa alteração de forma crônica, por doenças de base estáveis.

A questão é tratamos ou não tratamos BRE novo ou presumivelmente novo como IAMCST? E como isso afeta o tratamento?

A resposta é: depende.

Primeiros passos:

  • avaliar o quão provável é esse paciente estar infartando 
  • quão provável essa dor é típica de isquemia cardíaca
  • quão grave o paciente está

Se você está num serviço com suporte de angioplastia percutânea primária e o paciente estiver grave (instável), dor intensa e típica com fatores de risco: iniciar o tratamento se torna mais fácil.

Mas se você está num local afastado, talvez tenha que considerar a realização do trombolítico e nessas situações ter o máximo de clareza quanto ao diagnóstico é mais seguro para o paciente.

Os pacientes que apresentem um infarto agudo do miocárdio com um Bloqueio do Ramo Esquerdo (BRE) concomitante, podem ter as manifestações eletrocardiográficas de lesão miocárdica aguda mascaradas.

Critérios de Sgarbossa Originais

Em 1996 Sgarbossa et al. identificaram três critérios que poderiam melhora o diagnóstico de IAMCST nos pacientes com Bloqueio do Ramo Esquerdo:

Captura de Tela 2019-04-06 às 15.50.14

https://litfl.com/sgarbossa-criteria-ecg-library/

Está estabelecido que uma pontuação maior ou igual a 3 tem uma especificidade de 90% para o diagnóstico do infarto agudo do miocárdio.

E quando o paciente apresenta estimulação no ventrículo direito por marcapasso, no ECG também se observa um padrão de bloqueio do ramo esquerdo. As regras anteriores também se aplicam ao diagnóstico de isquemia miocárdica durante a estimulação por marcapasso, mas é menos específica.

No Bloqueio do Ramo Esquerdo não complicado (sem IAMCST), o segmento ST deve estar na direção oposta à maior parte do complexo QRS. Qualquer grau de elevação do segmento ST em uma derivação com complexo QRS positivo é um sinal altamente específico de infarto agudo do miocárdio.

No Bloqueio do ramo esquerdo, nas derivações V1-V3 apresentam complexos QRS negativos, portanto, nao deve existir depressão do segmento ST nas derivações V1, V2 ou V3. Uma depressão do segmento ST em apenas uma destas derivações é diagnóstico de IAMCST.

A elevação do segmento ST de, pelo menos, 5 mm nas derivações com complexo QRS predominantemente negativo indica um risco moderado-alto de probabilidade de infarto do miocárdio.

Critérios de Sgarbossa Modificados:

Em uma tentativa de melhorar a precisão, Smith et al. criaram os critérios modificados de Sgarbossa, nos quais o terceiro critério de discordância excessiva da elevação do ST é substituído por uma proporção entre a elevação do ST e a amplitude da onda S ≤−0.25 (relação ST/S)

Nas derivações com complexo QRS predominantemente positivo, este critério também é válido para a proporção entre a depressão do ST e a amplitude da onda R.

A relação ST/S é definida pela relação da elevação do segmento ST, medida no ponto J, dividida entre a profundidade da onda S:

Captura de Tela 2019-04-06 às 15.54.13

Captura de Tela 2019-04-06 às 15.55.19

Algoritmo diagnóstico e de triagem de Cai et al.

Antes das guidelines de 2013 de Infarto agudo do miocárdio com elevação do ST da ACCF/AHA, todos os Bloqueios do Ramo Esquerdo novos ou presumivelmente novo, deviam ser considerados como um equivalente a um IAMCST. As guías de IAMCST de 2013 realizaram uma mudança drástica eliminando essas recomendações, portanto, os pacientes em que se suspeite isquemia e que apresentem um Bloqueio do Ramo Esquerdo novo não seriam tratados como um equivalente de IAMCST

Por esta razão Cai et al. propuseram um novo algoritmo para diagnóstico e triagem

 

Algoritmo diagnóstico e de triagem de Cai et al. 6. 

Captura de Tela 2019-04-06 às 15.55.50

Se o paciente apresenta instabilidade hemodinâmica ou insuficiência cardíaca existe uma alta suspeita de que seja de causa isquemica, e a Angioplastia primária deve ser considerada. Os critérios de Sgarbossa são particularmente úteis nesse contexto devido a sua elevada especificidade e a seu elevado preditivo positivo. 

Os médicos podem tratar como IAMCST com toda a confiança quando a pontuação de Sgarbossa alcance os 3 pontos (sempre que estiverem presentes o primeiro ou o segundo criterio). 

Naqueles pacientes com pontuação ≤2, uma proporção ST/S de -0.25 ou menor poderia identificar com maior segurança quais se beneficiariam de uma terapia de reperfusão urgente. 

Se nenhum desses critérios se cumprem, não se pode estabelecer o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio e esses pacientes devem ser avaliados posteriormente com ECG seriados, biomarcadores específicos seriados e ecocardiograma.

De qualquer jeito: não custa nada relembrar que um diagnóstico de IAMCSSST “perdido” tem grande impacto na mortalidade desse paciente. O ideal é permanecer à beira do leito nos casos suspeitos, atento a qualquer mudança, além de rodar eletrocardiogramas e dosar biomarcadores cardíacos de forma seriada. 

Se disponível no momento, um ecocardiograma transtorácico à beira do leito é um excelente exame para detectar hipo/acinesias segmentares (ou seja, em um território coronariano) e, sendo assim, sugerir um evento isquêmico. Se houver anormalidade em algum desses testes (curva de troponina, eletrocardiograma e ecocardiograma), o mais prudente é procedermos com cateterismo o quanto antes, pois podemos estar, sim, diante de um infarto “com supra”. 

Se todos eles vierem normais, temos mais segurança para proceder com uma estratificação não invasiva. 

Quais são as recomendações da ESC sobre IAMCST de 2017 para BRE e IAMCST? 

Na presença de Bloqueio do Ramo Esquerdo, o diagnóstico por ECG do IAMCST é difícil mas possível se estiverem presentes alterações marcadas do segmento ST. A presença de elevação do ST concordante parece ser um dos melhores indicadores de Infarto Agudo do Miocárdio em curso com uma artéria ocluída. 

Os pacientes com suspeita clínica de isquemia miocárdica aguda e Bloqueio do Ramo Esquerdo devem ser tratados de forma similar aos pacientes com IAMCST, independentemente de se o Bloqueio do Ramo Esquerdo é previamente conhecido. Mas é importante destacar que a presença de um (presumido) novo Bloqueio do Ramo Esquerdo não prediz um Infarto Agudo do Miocárdio per se . 

Fonte 

http://relampa.org.br/details/726/pt-BR/diagnostico-eletrocardiografico-de-infarto-agudo-do- miocardio-em-portador-de-marcapasso 

http://www.scielo.br/pdf/ijcs/v30n4/pt_2359-4802-ijcs-30-04-0359.pdf

http://pt.my-ekg.com/infarto-ecg/criterios-sgarbossa-modificados.html https://pebmed.com.br/iam-bre-o-que-mudou-nos-ultimos-anos/ 

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIR.0b013e3182742cf6

 

Por:

Carlos Augusto Almeida Correa

Médico formado pela Universidade de Brasília em 2004, pós-graduaçao em Terapia Intensiva pela Universidade Gama Filho 2007. Título de Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica  (SBCM) e certificado de atuação em Medicina de urgência (SBCM). Médico clínico geral do Hospital Regional do Gama -DF desde 2006 e do serviço médico do Tribunal de Justiça do DF, desde 2009. Preceptor do internato da Faciplac desde 2017.

 

Peer Review: Jule Santos

Melhorar a visualização durante a laringoscopia direta

Dicas de Intubação: O que fazer para melhorar a visualização durante a laringoscopia direta?

Pense num relógio para memorizar os seus planos.
Tenha um assistente.
Pré-oxigene excessivamente bem para ter tempo.

– Foque no relógio:
12h: Manipulação bimanual da laringe
15h: Abertura da rima labial a direita
18h: Melhore a posição da cabeça do paciente
(OBS.: pacientes que não tenham indicação de restrição do movimento cervical)

Rabdomiólise

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Paciente 25anos, queixando de dor muscular intensa, fraqueza de membros inferiores limitando deambulação e urina cor de “coca-cola”. É previamente hígido, atleta e há 1 semana mudou o treino de musculação para maior intensidade. Nega uso de substancias ilícitas, anabolizantes, álcool ou tabagismo. Os sinais vitais estão normais, e não tem alteração ao exame físico.

-> Qual a principal hipótese diagnóstica e tratamento?


Resposta: Rabdomiólise

Rabdomiólise é o resultado da destruição e necrose muscular, levando à elevação dos níveis de creatinoquinase (CK) e mioglobinúria.

O diagnóstico de rabdomiólise é estabelecido por uma elevação acentuada nos níveis séricos da creatina quinase (CK normalmente superior a 10.000 UI / L) e outras enzimas musculares. Embora a CK do soro também aumente no infarto agudo do miocárdio, os pacientes com rabdomiólise isolada não têm um aumento detectável nos níveis séricos de troponinas e não tem dor torácica ou sinais sugestivos no ECG. Os sintomas e sinais clínicos em geral são inespecíficos e muitas vezes podem estar ausentes.

Outro sinal característico de rabdomiólise é mioglobinúria, que é sugerida pela coloração avermelhada e persistente da urina. No entanto, a mioglobinúria pode estar ausente em pacientes com insuficiência renal ou naqueles que se apresentam na fase tardia do processo

As diferentes causas de rabdomiólise podem ser divididas em três categorias:

  • Traumáticas e compressivas (mais comuns)
  • Atividade muscular excessiva
  • Outras (drogas, infecção, miopatias, endócrinas…)

A rabdomiólise pode ocorrer em indivíduos com musculatura normal quando o fornecimento de energia para o músculo é insuficiente para atender à demanda. Dessa forma, ela pode surgir com um esforço muscular extenuante, principalmente quando um ou mais dos seguintes fatores de risco estiverem presentes:

•Condicionamento físico ruim;
•Atividades físicas em lugares extremamente quentes e úmido;
• Quando a perda normal de calor através do suor é prejudicada, como ocorre com o uso de medicamentos anticolinérgicos.

 

• Traço Falciforme em um indivíduo que exerce atividade em grande altitude, um cenário em que a diminuição da pressão parcial de oxigênio provoca falcização eritrocitária e oclusão vascular com subseqüente isquemia muscular;

• Hipocalemia. Durante o exercício, há normalmente um aumento adequado na perfusão muscular, secundário à vasodilatação local, para atender às demandas de energia. Esta resposta é mediada em parte pela liberação de potássio das células do músculo esquelético. No entanto, a liberação celular de potássio é prejudicada pela hipocalemia. Como resultado, há um menor aumento no fluxo de sangue, possivelmente resultando em cãibras, necrose isquêmica, e rabdomiólise;

A causa de rabdomiólise deve ser corretamente identificada e, se possível, tratada especificamente.

Fisiopatologia: Lesão do músculo esquelético => conteúdo intracelular vaza para o plasma => anormalidades eletrolíticas / acidose (aumento K / ácido úrico / fosfato, diminuição Ca / album => aumento tardio fos / Ca); arritmias cardíacas; IRA / insuficiência renal (não bem entendida; até 1/3 dos adultos); desidratação; síndrome compartimental; CIVD; Parada respiratória.

Fatores de risco comuns: Excesso de atividade muscular / imobilização com compressão externa; medicamentos (antipsicótico / BZDs / estatina / salicilato / anti-histamínico); drogas ilícitas (EtOH / opióides / cocaína / anfetaminas / PCP / LSD / cafeína); infecção (vírus, bactérias); trauma (fraturas / síndrome compartimental / esmagamento / queimaduras); distúrbio metabólico (baixo K / fos / Na); insolação; distúrbio metabólico hereditário (especialmente em episódios recorrentes).

 

Apresentação: Considerar em pacientes com fraqueza generalizada / mialgias ou rigidez / dor significativa desproporcional ao exame / urina escura; um diferencial para o paciente inconsciente/alteraçao do estado mental. Sintomas musculoesqueléticos nem sempre estão presentes. Náuseas, vômitos e dor abdominal podem ocorrer se forem graves. A encefalopatia urêmica também pode resultar em alteração do estado mental.

LABS: hemograma completo, função renal, testes da função hepática, ácido úrico, coags, CK (limite máximo de 5x do normal), ECG, painel CIVD, EAS (+ sangue com poucos ou nenhuns glóbulos vermelhos)

O CK normal é 20-260 U / L. Estes níveis aumentam dentro de 12 horas de lesão, com pico 1-3 dias. Os níveis diminuem 3-5 dias após a lesão. O nível máximo de CK pode estar associado com insuficiência renal, especialmente níveis> 5000.

Manejo: ABCs; identificar etiologia; Ressuscitação de volemica (manter diurese 200-300 mL / h – quantidade total não bem definida) / corrigir eletrólitos (foco em K elevado); diuréticos de alça / alcalinização urinária (controverso, mas pode ser considerada em casos com CK> 5000, lesão por esmagamento, aumento da CK e pH urinário <6,5) / manitol (pode piorar oligúria e desidratação) / acetazolamida / antioxidantes (controversa); hemodiálise PRN.

Complicações: Insuficiência renal, hipercalemia, hipocalcemia (estágios iniciais), hipercalcemia (recuperação), CIVD, síndrome compartimental, lesão nervosa.

Os pacientes podem receber alta se estiverem com estado geral bom e não tiverem comorbidades, rabdomiólise por esforço e diminuição da CK total. Outros pacientes devem ser admitidos.

 

– Etiologia da rabdomiólise

Captura de Tela 2019-02-09 às 14.40.30Captura de Tela 2019-02-09 às 14.40.38

Referências:

– EM@3AM – Rhabdomyolysis: http://www.emdocs.net/em3am-rhabdomyolysis/

http://www.medportal.com.br/blog/blog/rabdomiolise-manifestacoes-clinicas-causas-e- diagnostico/

http://repositorio.ul.pt/bitstream/10451/26566/1/FredericoLOliveira.pdf

https://actamedicaportuguesa.com/revista/index.php/amp/article/viewFile/1032/700


 

Por Jule Santos,

&

Carlos Carlos Augusto Almeida Correa
Médico formado pela Universidade de Brasília em 2004, pós-graduaçao em Terapia Intensiva pela Universidade Gama Filho 2007. Título de Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica  (SBCM) e certificado de atuação em Medicina de urgência (SBCM). Médico clínico geral do Hospital Regional do Gama -DF desde 2006 e do serviço médico do Tribunal de Justiça do DF, desde 2009. Preceptor do internato da Faciplac desde 2017.

ISOLAMENTO RESPIRATÓRIO

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Transmissão por via aérea ou respiratória

A transmissão de microrganismo por via respiratória pode ser dividida em duas modalidades, a transmissão por gotículas e a transmissão por aerossóis:

Transmissão por aerossóis

A transmissão por aerossóis é diferente da transmissão por gotículas. Algumas partículas eliminadas durante a respiração, fala, tosse ou espirro se ressecam e ficam suspensas no ar, podendo permanecer por horas, e atingir ambientes diferentes, inclusive quartos adjacentes, pois são carreadas por corrente de ar. Poucos microrganismos são capazes de sobreviver nestas partículas, e precauções específicas são necessárias, inclusive cuidados especiais com o ambiente. Como exemplo de microrganismo transmitidos por aerossóis podemos citar: M. tuberculosis, Vírus do Sarampo e Vírus Varicela-Zoster.

Resultado de imagem para Transmissão por aerossóis anvisa

 

Transmissão por gotículas

A transmissão por gotículas ocorre através do contato próximo com paciente. Gotículas de tamanho considerado grande (>5 micra) eliminadas pela fala, tosse, espirros, e mesmo pela respiração e realização de procedimentos como aspiração, atingem até um metro de distância, e rapidamente se depositam no chão. Portanto, a transmissão não ocorre em distância maiores, por períodos prolongados e nem por partículas suspensas no ar. Como exemplo de doenças transmitidas por via aérea, podemos citar: Doença meningocócica, Coqueluche, Difteria, Caxumba e Rubéola.

INDICAÇÕES DE PRECAUÇÕES BASEADAS EM TRANSMISSÃO

Tipo de Precaução

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Condição clínica

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Possibilidade diagnóstica

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Precauções para aerossois

– Exantema vesicular*
– Exantema maculopapular com febre e coriza

– Tosse, febre, infiltrado pulmonar em paciente infectado pelo HIV

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Varicela, Zoster disseminado Rubéola, Sarampo

Tuberculose

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Precauções para gotículas

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– Exantema petequial e febre

– Tosse persistente paroxística ou severa durante períodos de ocorrência de coqueluche

– Meningite. Doença Meningocócica. Doença Meningocócica

Coqueluche

ISOLAMENTO DE PACIENTES COM SUSPEITA OU DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSE

1) Nos casos de suspeita de tuberculose:

♣ tosse com expectoração há 3 semanas ou mais, ou

♣ tosse produtiva há menos de 3 semanas porém com outros sintomas compatíveis e/ou história de contato domiciliar, ou

♣ quadro atípico em portador de imunodeficiência (AIDS, neoplasia, diabetes, etilismo). Conduta:
♣ Precaução com aerossóis;
♣ Pesquisa e cultura de BAAR no escarro ou suco gástrico (03 amostras em dias diferentes);♣ Se a baciloscopia (03 amostras) for negativa, suspender o isolamento;

♣ Quando em tratamento, suspender o isolamento após 3 amostras de BAAR – pesquisa direta – forem negativas e colhidas após 2 semanas de tratamento específico.

 

2) Medidas (vide quadro de precauções com aerossóis):

– O paciente deve usar máscara cirúrgica para sair do quarto para exames;
– O funcionário deve usar máscara N95 para entrar no quarto de isolamento;

– Fazer coorte ou quarto individual se não houver suspeita de tuberculose multirresistente, se paciente com tuberculose multirresistente quarto individual.

 

3) Visitantes e acompanhantes:

Usar máscara cirúrgica;
Recomenda-se a proibição da presença de acompanhantes de pacientes bacilíferos;

A visita é restrita aos horários do serviço, sendo liberada nas situações especiais, as quais devem ser discutidas com a equipe de saúde e o SCIH. A presença de acompanhantes de pacientes bacilíferos serão definidos com a equipe interdisciplinar (enfermagem, serviço social, médico) e o SCIH, considerando-se riscos e gravidade do paciente

ATENDIMENTO E ISOLAMENTO DE PACIENTES COM SUSPEITA OU DIAGNÓSTICO DE VARICELA E SARAMPO

1- Nos casos de suspeita de varicela:

♣ Presença de lesões vésico-bolhosas, ou

♣ quadro de varicela zoster em portador de imunodeficiência (AIDS, neoplasia, diabetes, etilismo).

2- Nos casos de suspeita de sarampo:

♣ Presença de exantema associado a conjuntivite e outros sinais/sintomas sugestivos de sarampo.

 

3- Conduta (vide quadro de precauções com aerossóis):

♣ Precaução com aerossóis;
♣ Solicitar exames complementares.
♣ Preencher a ficha de notificação compulsória (para sarampo)

4- Medidas:

– O paciente deve usar máscara cirúrgica para sair do quarto (consultório) para exames;

– O profissional deve usar máscara PFF2 no atendimento;

– Manter o paciente em quarto (consultório) isolado, com janela aberta e porta fechada, caso não seja possível, oferecer uma máscara cirúrgica e manter na sala de espera o mínimo possível até resultado dos exames.

– Evitar fazer inalação em sala comum.

5- Visitantes e acompanhantes:

Usar máscara cirúrgica;

A presença de acompanhantes de pacientes deve ser avaliada individualmente, considerando- se o estado de imunização dos mesmos;

A visita é restrita aos horários do serviço, sendo liberada nas situações especiais, as quais devem ser discutidas com a equipe de saúde e o SCIH.

 

PRECAUÇÃO RESPIRATÓRIA – PERDIGOTOS

Além das medidas de PRECAUÇÃO PADRÃO, recomenda-se:

QUARTO PRIVATIVO: Quando não houver disponibilidade, internar em mesmo quarto de paciente com infecção pelo mesmo microorganismo, observando distância mínima de um metro entre os pacientes. Não é necessária circulação de ar ou ventilação especial. Manter fechada a porta do quarto.

MÁSCARA: cirúrgica padrão Deve ser usada, tanto pelo profissional de saúde quanto pelos visitantes, sempre que a proximidade com o paciente for menor do que um metro. Paciente deve usar máscara ao ser transportado.

OBJETIVO: impedir a propagação de doenças transmitidas por gotículas de tamanho maior que 5μm eliminados durante a fala, tose, espirros, conversação e realização de diversos procedimentos.

¬ Difteria – até completar antibioticoterapia e cultura negativa.¬ Coqueluche – até 5 dias após o início da terapêutica específica.¬ Rubéola – até 7 dias após o início da exantema.
¬ Caxumba – até 9 dias após início do edema da parótida.

¬ Infecção por estreptococo grupo A (faringite, pneumonia e escarlatina) em crianças pequenas – por 24 horas.

¬ Sepse, meningite, pneumonia ou epiglotite por Haemophylus Influenzae (suspeita ou confirmada) em crianças – até 24 horas após o início da terapêutica antibiótica específica.

¬ Infecções Meningocócicas (suspeitas ou confirmadas) até 24 horas após o início da terapêutica especifica

¬ Outras infecções virais: adenovirus, influenza, parvovirus B19 – durante internação.

 

ORIENTAÇÕES DE CUIDADO – H1N1

Considerando a ocorrência de (Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) relacionada a Influenza A (H1N1), o SCIH orienta aos seus colaboradores as seguintes normas de biossegurança, considerando uso racional de EPIs e a segurança do colaborador:

1) Orientações gerais

1.1. Precaução padrão:

a. Lave as mãos com água e sabonete antes e após o contato com qualquer paciente, após a remoção das luvas, máscara e após o contato com sangue ou secreções.

b. Se as mãos não estiverem visivelmente sujas, friccione-as com álcool 70% antes e após o contato com qualquer paciente ou superfícies.

c. Use luvas apenas quando houver risco de contato com sangue, secreções ou membranas mucosas. Calce-as imediatamente antes do contato com o paciente e retire-as logo após o uso, higienizando as mãos em seguida. È proibido o uso do mesmo par de luvas entre vários pacientes.

d. Use óculos, máscara e/ou avental quando houver risco de contato de sangue ou secreções, para proteção da mucosa de olhos, boca, nariz, roupa e superfícies corporais.

e. Descarte, em recipientes apropriados, seringas e agulhas, sem desconectá-las ou reencapá- las.

1.2. Precaução com gotículas:

a. Higienize as mãos antes e após o contato com o paciente; use óculos, máscara cirúrgica e avental quando houver risco de contato com sangue ou secreções e descarte adequadamente os pérfuro-cortantes.

b. Quando não houver disponibilidade de quarto privativo, o paciente pode ser internado com outros infectados pelo mesmo microrganismo. A distância mínima entre dois leitos deve ser de um metro.

c. O transporte do paciente deve ser evitado, mas, quando necessário, ele deverá usar máscara cirúrgica durante toda sua permanência fora do quarto.

Atendimento ambulatorial/emergência

♣ Manter o paciente “tossidor” na sala de espera com máscara cirúrgica.
♣ Atender com os cuidados de precaução padrão e por gotículas,
♣ Higienize as mãos antes e após o contato com o paciente;
♣ Fazer a desinfecção do estetoscópio e termômetro após cada uso com álcool 70%.

♣ Não há necessidade de uso de avental.

♣ Usar luvas para examinar o paciente (se sangue/secreções).

♣ Usar máscara cirúrgica durante o atendimento.

♣ Evitar fazer nebulização (risco de formação de aerossóis).

♣ Internação na Emergência em quartos de isolamento.

 

Atendimento na unidade de internação

♣ Medidas gerais

a. Atender com os cuidados de precaução padrão e por gotículas.

b. Higienize as mãos antes e após o contato com o paciente;

c. Fazer a desinfecção do estetoscópio e termômetro após cada uso.

d. Não há necessidade de uso de avental, a mesma deve ser utilizada de acordo com a possibilidade de contato com secreções para examinar o paciente.

e. Pode-se ser reutilizar o avental no mesmo paciente, desde que não esteja sujo ou úmido, deixar pendurado na entrada do quarto.

f. Usar luvas para examinar o paciente (se sangue/secreções).

g. Usar máscara cirúrgica durante o atendimento.

h. O esfigmomanômetro é de uso coletivo e deve ser friccionado com álcool a 70% se não estiver visivelmente sujo, diariamente e se com sujidade, encaminhar para a lavação.

 

♣ Cuidados específicos:

1. Ao coletar material para pesquisa viral, intubar, fazer broncoscopia (que geram aerossóis)

instituir precaução por aerossóis:

1.1. Higienize as mãos antes e após o contato com o paciente;

1.2. Usar óculos, máscara, gorro e avental

1.3. Mantenha a porta do quarto fechada.

1.4. Coloque a máscara com filtro (PFF2, N95);

1.5. Os EPIs devem ser descartados após o uso em coleta de material.

2. Caso seja feito apenas o swab nasal, não há necessidade de máscara com filtro.

3. É contra indicada a realização de nebulizações por gerarem aerossóis (usar broncodilatador em spray).

4. Quando não houver disponibilidade de quarto privativo, o paciente pode ser internado com outros com o mesmo quadro clínico, mantendo a distância entre leitos de 1m ou preferencialmente manter a separação dos leitos por biombos ou cortinas laváveis.

 


Atendimento na unidade de terapia intensiva

Medidas gerais

Atender com os cuidados de precaução padrão e por gotículas.

Higienize as mãos antes e após o contato com o paciente;
Fazer a desinfecção do estetoscópio e termômetro após cada uso com álcool a 70%. Não há necessidade de uso de avental, o mesmo deve ser utilizado de acordo com a possibilidade de contato com secreções para examinar o paciente (precaução padrão). Pode-se ser reutilizar o avental no mesmo paciente, desde que não esteja sujo ou úmido, deixar pendurado na entrada do box/quarto. Usar luvas para examinar o paciente (se sangue/secreções). Usar máscara cirúrgica durante o atendimento.

O esfigmomanômetro é de uso coletivo e deve ser friccionado com álcool a 70% se não estiver visivelmente sujo, diariamente e se com sujidade, encaminhar para a lavação.

π Isolamentos e leitos
¬ idealmente os pacientes com suspeita ou confirmação de Influenza A (H1N1) devem permanecer em quartos de isolamento respiratório;

¬ em caso de impossibilidade de transferência de pacientes/leitos de isolamento, otimizar a ocupação do salão com aqueles que estejam em maior tempo de terapia antiviral; pacientes que estejam intubados com sistema fechado de aspiração; mantendo aqueles em VNI preferencialmente em isolamentos (preferencialmente na área)

¬ na impossibilidade de quartos de isolamento deve-se fazer um ambiente de coorte dentro da unidade, procurando-se manter a distância mínima de 1 metro entre os leitos (preferencialmente na área A);
¬ em situação de pandemia:

♣ internar os suspeitos e confirmados com Influenza A (H1N1) na área A;
♣ inverter a ordem de internação na UTI, mantendo nos isolamentos pacientes com outras doenças e no salão os pacientes com suspeita ou confirmação de Influenza A (H1N1), considerando que todos estejam em terapia antiviral;
♣neste último caso, em sendo necessário de alguma forma manter-se paciente com outro diagnóstico ao lado de pacientes com Influenza A (H1N1), administrar quimioprofilaxia; considerar com medida complementar de biossegurança caso o salão seja ocupado em coorte para atendimento de pacientes com Influenza A (H1N1), os funcionários, mesmo que vacinados devem permanecer com máscara cirúrgica;

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Cuidados específicos: paciente em assistência ventilatória

¬ Manter sistema de aspiração traqueal fechado.
¬ Ao aspirar a boca e nasofaringe, intubar ou fazer broncoscopia (que geram aerossóis) instituir

precaução por aerossóis:
¬ Higienize as mãos antes e após o contato com o paciente e equipamentos;
¬ Usar óculos, gorros, máscara e avental.
¬ Colocar a máscara com filtro (PFF2; N95).
¬ Manter a porta do quarto ou cortinas do box fechada durante o procedimento. + Reuso de EPIs: os EPIs podem ser reaproveitados com os seguintes cuidados:

¬ Avental: desde que não haja umidade ou sujidade, para o mesmo paciente, manter pendurado na entrada do quarto.

¬ Máscara PFF2/N95: utilizar uma máscara cirúrgica sobre a máscara de filtro em procedimentos que geram aerossóis. Após o procedimento, retirar as luvas, higienizar as mãos e retirar a máscara cirúrgica não tocando na parte anterior, apenas nas tiras, desprezar, higienizar novamente as mãos e somente depois, retirar a máscara com filtro e guardá-la.

¬ Óculos: higienizar após cada uso, com água e sabão.
¬ Desprezar no final do plantão todos os EPIs (avental e máscara utilizados nas situações de geração de aerossóis).

π Cuidados com o respirador e equipamentos:
¬ Higienização das superfícies com álcool 70%.
¬ Os circuitos devem ser trocados apenas entre pacientes ou se sujos ou mal funcionantes.

¬ Os circuitos devem sofrer processo de limpeza e desinfecção de alto nível ou esterilização.

 

FONTES :

http://www.hu.ufsc.br/setores/ccih/wp- content/uploads/sites/16/2014/11/manual_isolamento_2012-13.pdf

http://www.ufmt.br/hujm/arquivos/7e18458a8aa832719641156ccd469de8.pdf

http://www.hospitalsantarita.com.br/file/SCIHN03- PRECAUCAO_E_ISOLAMENTO_DE_PACIENTES.pdf

 

 

Por Carlos Augusto Correa

Peer Review: Jule Santos

O POSICIONAMENTO DO CATETER CENTRAL, IMPORTA? 🤔

Esse cateter central, precisa ser reposicionado?

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Também fui ensinado que a ponta do cateter central deve ser posicionada na veia cava superior. Se o cateter estivesse no átrio direito, poderia causar perfuração cardíaca. 😱 Se estivesse muito alto, então as drogas vasoativas poderia causar esclerose das veias. 😨

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🤓 Qual a posicação ideal do cateter central?

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💖No atrio direito: tá liberado!

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Perfurar o miocárdio é o maior medo quando se posciona o cateter no átrio direito (AD), porém esse risco estava ligado a dispositivos antigos.

Uma revisão de 2015 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25304887) concluiu que o risco de perfurar o músculo cardíaco com um cateter é atualmente uma”lenda urbana”. O cateter de hemodiálise consegue um fluxo bem melhor quando posicionado exatamente no átrio direito, então alguns guidelines de nefrologia, recomendo o posicionamento proposital no AD. Assim como também não se tem aumento significativo de arritmia. (Vesely 2003; Torres-Millan 2010)

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💖Veia Cava superior, braquiocefalica e subclavia: Tá OK!

Tradicionalmente é ensinado que a infusão de vasopressores nesses lugares poderia causar lesão vascular. Porém hoje já estamos completamente confortáveis em infundir vasopressores em acesso periférico (https://www.facebook.com/emergenciarules/posts/680523085445781:0), assim como em cateteres intermediários (que geralmente terminam em veia subclavia). Portanto, qualquer veia de grande calibre seria apropriada para vasopressores.

Estudos observacionais correlacionam cateteres mais periféricos com aumento de trombose entre pacientes recebendo quimioterapia em acessos venosos permanentes. Porém, estes estudos não são aplicáveis para cateteres provisórios não tunelizados colocados em pacientes graves. Por exemplo, pacientes não internados são muito mais ativos do que pacientes em UTI, portanto essa mobilização constante pode levar a irritação repetitiva da veia.

É comum o medo de que um cateter passado do lado esquerdo, que a ponta sobe pela veia cava superior (como no exemplo) poderia eventualmente perfurar a veia. Porém, do mesmo jeito que para a perfuração cardiaca, há pouca evidencia que confirme esse medo para cateteres modernos. Perfuração de veia cava superior é sim uma complicação possível durante a PASSAGEM do cateter (por exemplo, devido forçar a passagem do dilatador), e mesmo assim é um evento raro. Casos recentes reportam isso ocorrendo imediatamente ou com menos de 24h da inserção, refletindo mais injuria do procedimento do que injuria posterior pelo cateter em si. E ainda, reposicionar o cateter para longe da parede do vaso parece ser desnecessário.

💖Comparação com cateter em veia femoral

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Não se é falado de mal posicionamento de cateter em veia femural. Por que? Porque não checamos eles! 😅

Se verificássemos, veríamos que esses cateteres não estão sempre onde queremos (por exemplo, um estudo sugere que 4.5% estão na verdade na veia lombar; Gocaze 2012). Parece que nada de ruim acontece (menos para cateter de hemodiálise que não funciona em veia lombar.

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Afinal, qual o lugar ideal? 🤷🏾‍♀️

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“Não há estudos conclusivos sobre a melhor posição dos cateteres.” – Frykholm et al.Clinical Guidelines on Central Venous Catheterization 2014

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Não há uma evidencia clara sobre qual é a melhor posição. E além disso, “malposicionamento” é comum, e bem tolerado (Pikwer 2008). Esses cateteres são posicionados por curto período e usualmente não são usados para nada muito irritante (como acido cloridrico, quimioterapia). Cateteres posicionados no atrio direito, veia cava superior, veia braquiocefalica, e veia subclavia ocorrem com frequencia e parecem ser seguros.

🚨🚨Há menos evidencias, porém, para assegurar a segurança de cateter aberrantemente posicionado em veia jugular interna com a ponta para a cabeça, então minha prática é evitar isso. 🚨🚨

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Vantagens de tolerar o “malposicionamento”:

– Repassar um acesso central expõe o paciente à todos os risco de passar um acesso central. Reposicionar é mais preferível, porém manipular o cateter pode aumentar o risco de infecção. Em ambos os casos, causa desconforto para o paciente, consome tempo e leva a repetição de raio-x.

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Tradução livre de https://emcrit.org/pulmcrit/does-central-line-position-matter-can-we-use-ultrasonography-to-confirm-line-position/

Feito por:

Josh Farkas

Josh is the creator of PulmCrit.org. He is an assistant professor of Pulmonary and Critical Care Medicine at the University of Vermont (Burlington Vermont, USA).

#emergenciarules #cateterbomécateterrefluindo #medicinabaseadaemevidencia