MANEJO das INTOXICAÇÕES CUMARÍNICAS NO DEPARTAMENTO DE EMERGÊNCIA

Paciente 65a, procurou atendimento por aparecimento de lesões roxas em cavidade oral e sangramento gengival espontâneo.

AP: Paciente coronariopata. Atualmente está em uso de marevan devido quadro de TVP diagnosticado há 2 meses. Faz uso tb de carvedilol, furosomida, losartana.

Pela manha percebeu gosto de sangue na boca, e ao se examinar um hematoma lhe chamou atençao a motivando buscar atendimenfo médico.

Nega alt da cor das fezes. Nega outros sangramentos. Nega cefaléia.

SINAIS: PA: 135x65mmHg, FC: 78bpm, sat 85% em AA

Consciente e orientada, sem deficts motores

AR: MV+ simétrico sem RA

ACV: 2BNFR sem sopro, perfusao preservada

Abdome: RH+, sem sinais de hematomas, sem dor a palpacao, sem massas palpaveis

MMII: sem edema, sem hematomas

Solicitado hemograma completo + TAP + eletrólitos e bioquímica

HB: 13 HT: 35% GB: 6000 Plaquetas: 235.000

INR > 10

😱😱😱😱

CD: Suspender marevan – re-iniciar após INR atingir alvo terapêutico

Vitamina K 2,5mg VO!! agora e reavaliar em 24h caso se mantenha sem sangramento grave.

💡 A vitamina K no Brasil para uso terapêutico só está disponível em apresentação parenteral. Então, em geral, é usada por via oral (VO) o conteúdo da ampola IV ou IM. Junto com suco de laranja, quando possível, devido o sabor desagradável. Não se recomenda o uso IM ou SC, devido absorção e biodisponibilidade errática, além do risco de hematomas.

MANEJO das INTOXICAÇÕES CUMARÍNICAS

✔️ 1 a 2 % da população mundial está em uso de anticoagulação oral crônica em diferentes cenários clínicos, apesar do surgimento recente de novas alternativas, como os anticoagulantes diretos, os antagonistas da vitamina K(AVK) persistem como os principais agentes utilizados.

✔️ A meia vida da varfarina é de 36 a 42h e da femorocumona é de 5 a 6 dias

✔️ A monitorizacao da anticogulação com AVK é feita com o TAP/INR, e a faixa terapeutica depende da indicação clínica

🚨 A conduta no caso de INR supraterapêutico depende do seu grau de elevação e da presença e intensidade de sangramento.

SEM SANGRAMENTO:

⁃ > terapeutico até 4,5 ->> Suspensão varfarina 0-1 dia, considerar ajuste da dose

⁃ 4,5 a 8,0 ->> Suspensão varfarina 1-2dias, redução da dose, após alcançar INT terapeutico (Monitorar sinais vitais e sinais de sangramento)

⁃ > 8,0 ->> Suspensão varfarina 2-4dias, redução da dose, após alcançar INT terapeutico + Vitamina K 2,5 mg VO e repetir se necessário(Monitorar sinais vitais e sinais de sangramento frequente)

COM SANGRAMENTO:

Avaliar gravidade:

⁃ Sangramento menor:

⁃ Suspensão varfarina

⁃ Hemostasia mecânica/tópica

⁃ Vitamina K 2,5 a 5mg VO, reavaliar em 24h, repetir a dose se a correção for incompleta

⁃ Reintrodução de dose reduzida após cessação de sangramento e INR terapêutico

⁃ Sangramento Maior:

⁃ Suspensão varfarina

⁃ Hemostasia mecânica/tópica

⁃ Reposição de fatores de coagulação com CCP (preferencialmente) ou PFC

⁃ INR < 4,5: CCP 25UI/Kg

⁃ INR > 4,5: CCP 35 UI/Kg

⁃ PFC 10 a 30ml/Kg

⁃ Vitamina K, 10mg, IV, em infusão lenta

BIBLIOGRAFIA:

⁃ Manual de condutas da emergência do INCOR, 2a Ed.

hiperK e ECG

🙋🏾‍♂️ Chega para você paciente 67 anos, previamente hipertenso, diabético, portador de doença renal crônica dialítica, apresentando mal estar inespecífico, e fraqueza difusa. 

SINAIS: 

PA: 135x56mmHg, FC: 85bpm, Sat: 99% em AA, glicemia: 125mg/Dl, FR: 19irpm

Logo que o paciente é monitorizado você repara no padrão bizarro dos complexos QRS. 

E agora? 

Paciente estável, você solicita um ECG de 12 derivações.

IMG_5235

Paciente refere que precisou viajar para uma cidade próxima na última semana e por isso não se apresentou a sessão de diálise, e agora se sentia muito fraco para ir a clínica, por isso procurou a emergência do hospital. 

  • Por um momento você tinha pensado em TV estável e avaliado as possibilidades terapêuticas (amiodarona ou CV elétrica?)
  • Mas observando melhor, você percebe que a FC está muito baixa para uma TV, que quase sempre se apresenta com FC maiores que 120, além de que o QRS é muito muito largo, mais do que 200ms, o que não é comum na TV. 
  • Com esse quadro clínico a principal hipótese passa a ser um paciente com HiperK severa!

Você solicita os exames laboratoriais, mas já começa o tratamento:

-> 1grama de gluconato de calcio IV (1 amp de 10ml em SF 100ml, correr IV em 5 minutos) -> inicio de ação 3 minutos, duração de 20 a 60minutos. Pode ser repetido até 3 vezes. 

-> 100ml de Bicarbonato de cálcio (pela probabilidade de acidose metabólica associada)

Em 15 minutos chega sua gasometria:

pH 7,1 HCO3: 6 K: 8,5

O traçado QRS vai normalizando.

Você aciona a equipe da nefrologia e inicia as medidas para HiperK.

-> Inalação com beta2 agonista: fenoterol 10gotas de 4/4h, inicio de ação é de 20 a 30 minutos, com duração de até 2h

-> Glicoinsulina -> Insulina R 10 a 20 unidades + Glicose 25g (SG50% 50ml) : inicio de ação menos que 15minutos, duração de 2horas. (Monitorizar glicemia antes e depois)

-> Furosemida 1 amp IV (avaliar estado volêmico e se o paciente produz urina)

-> Resina de troca intestinal: Sorcal (risco de constipação, isquemia intestinal), diluir com laxante

Tudo preparado para iniciar a diálise em 2horas. 

Referencias: 

-> Medicina de Emergencia: Abordagem prática, 12 edição, Cap 84 Hipercalemia

-> emDocs Cases: Updates in Managemente os Hyperkalemia, 24/07/17, por Brit Long, MD http://www.emdocs.net/emdocs-cases-updates-management-hyperkalemia/

———————————

HIPERCALEMIA e ECG

Hipercalemia é definida como nível de potássio> 5,5 mEq / L

Hipercalemia moderada é quando o potássio sérico> 6,0 mEq / L

Hipercaliemia grave é um potássio sérico> 7,0 mE / L

O potássio é vital para regular a atividade elétrica normal do coração. O  aumento do potássio extracelular reduz a excitabilidade miocárdica, com depressão tanto do marcapasso quanto dos tecidos de condução.

A piora progressiva da hipercalemia leva à supressão da geração de impulsos pelo nodo sinoatrial e à redução da condução pelo nó AV e pelo sistema His-Purkinje, resultando em bradicardia e bloqueios de condução e, por fim, parada cardíaca.

Efeitos da HiperK no ECG:

hipercalemia evolucao

-> Potássio > 5,5mEq/L é associado com anormalidades da repolarização:

  —> Ondas T apinceladas (geralmente a alteração mais precoce da hipercalemia)

-> Potássio > 6,5mEq/L é associado com paralisia progressiva do átrio:

  —> Onda P alarga e se torna achatada

  —> segmento PR aumenta 

  —> Ondas P eventualmente desaparecem

-> Potássio > 7,5mEq/L é associado com anormalidades da condução e bradicardia:

  —> Prolongamento do intervalo QRS com morfologias bizarras do QRS

  —> Bloqueio AV de alto grau com ritmo funcional lento e ritmo ventricular de escape

  —> Qualquer tipo de bloqueio de condução (bloqueios de ramo ou fascinares)

  —> Bradicardia sinal ou Fa de baixa resposta

  —> Desenvolvimento de uma aparência de onda senoidal (um ritmo pré-terminal)

-> Potássio sérico > 9,0 mEq/L causa parada cardíaca por:

  —> Assistolia

  —> Fibrilaçao Ventricular

  —> AESP com complexos QRS bizarros e alargados

EM RESUMO:

ECG na HiperK

  • Ondas T apiculadas 
  • Segmento PR prolongado
  • Perda das ondas P
  • Complexos QRS bizarros
  • Onda senoidal

Dicas:

Suspeite de hipercalemia em qualquer paciente com uma bradiarritmia nova ou bloqueio AV, especialmente pacientes com insuficiência renal, em hemodiálise ou tomando qualquer combinação de IECAs, diuréticos poupadores de potássio e suplementos de potássio.

Tradução livre por Jule Santos de: Hyperkalaemia, por Dr Ed Burns, in Life in the Fastlane, https://litfl.com/hyperkalaemia-ecg-library/

 

 

MANEJO DO DERRAME PLEURAL NO DEPARTAMENTO DE EMERGÊNCIA(DE)


Paciente 52anos, feminina, há 4 meses apresentando dor torácica e dispnéia com piora progressiva, tosse e disfagia, refere perda ponderal de aprox 8kg.
AP: Megaesofago chagásico, Carcinoma basocelular de pele retirado há 6 anos
Nega uso contínuo de medicação, nega tabagismo e etilismo, trabalhadora rural
SINAIS: PA: 110x56mmHg, FC: 115bpm, FR: 28irpm Sat: 85% em AA, glicemia: 116mg/dl, Tax.: 36.7C
.
Estado geral: dispneica, emagrecida, consciente e orientada, pouco comunicativa, queixando de muita dor torácica
AR: MV abolido em hemitorax direiro e macicez a percussão difusa, presente e sem RA à esquerda, esforço respiratório moderado
ACV: 2BNF sem sopro, sem turgência jugular, perfusão periférica normal
Abdome: sem alteração
MMII: sem edema


Principais hipóteses: tuberculose, neoplasia, pneumonia

 

 

img_1928

.


RX de torax no leito: opacidade difusa em hemitorax direito, área cardíaca normal
E
US à beira leito: lextenso derrame pleural à direita com presença de grumos Continuar lendo “MANEJO DO DERRAME PLEURAL NO DEPARTAMENTO DE EMERGÊNCIA(DE)”

Brazilian Magic

MANOBRA DE VALSALVA MODIFICADA

👩🏼‍🍳Vc vai precisar:

– Paciente com diagnóstico de TSV ESTÁVEL

– Seringa de dez ml

– paciente monitorizado

– maca reclinável ou equipe treinada

– saber contar até 15 🤣

– Equipe linda empenhada e vibrando 💖

.

🤔 Como fazer:

– Paciente sopra o bocal da seringa por 15seg (a idéia é criar uma pressão de aproximadamente 40mmHg, a força necessária para empurrar o embolo da seringa) ou vc pode usar uma mangueira ligada à um esfigmomanômetro.

– ao final dos 15seg, deitar o paciente e elevar os membros inferiores para aprox 45 graus.

– Checar o monitor

– Voilà! 😎

.

🚨Contra-indicações da manobra:

– Estenose Aórtica importante

– IAM recente (< 4semanas)

– Glaucoma

– Retinopatia

.

Obs: – Paciente autorizou uso de sua imagem para fins de ensino

– Tomamos o devido cuidado para a documentação do tratamento nunca pôr em risco o atendimento ao paciente, ou expor de forma indevida sua privacidade. O respeito à medicina vem depois do respeito ao ser humano.

.

#cardioRocks #emergenciaRules #manobradevalsalvacomduplotwistcarpado #medicinabaseadaemevidencia #estudarestudar #medicinadeemergencia

.

BIBLIOGRAFIA:

– Postural modification to the standard Valsalva manoeuvre for emergency treatment of supraventricular tachycardias (REVERT): a randomised controlled trial. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26314489

– http://temasemcardiologia.com.br/manobra-vagal-como-eu-faco-abordagem-do/

– https://cardiopapers.com.br/manobra-de-valsava-e-uma-boa-estrategia-para-reversao-das-taquicardias-supraventriculares/

BRADICARDIA PERI-PARADA

É encaminhado para você paciente 56anos, internado para tratamento de infarto agudo do miocárdio em leito de enfermaria aguardando CATE, apresentando quadro de rebaixamento de nível de consciência, bradicardia e dessaturação.

Enquanto paciente é monitorizado, você procura por pulso (sempre central! Região carotídeo ou femoral), inicialmente você tem dúvida, porém o paciente tem abertura ocular, e apesar dos movimentos lentificados, apresenta resposta. Você sente pulso muito muito bradicardicado.

Monitor: FC < 30, PA: 66/35 PAM: 43, sat: 84%, FR: 16irpm, Glicemia: 246mg/dL, Tax: 36

————————————————

Continuar lendo “BRADICARDIA PERI-PARADA”

Taquiarritmia instável

 

😷 Paciente 56anos, chega com quadro de dor torácia e palpitação iniciada após estresse emocional (falecimento do esposo).

A paciente está acordada, ansiosa, queixando de dor e chorando.

Você solicita monitorização:

PA: 70x32mmHg, FC: 210bpm, Sat: 90% em AA, FR: 22irpm

Traçado no monitor: Ausência de onda P + QRS estreito + Ritmo regular

= Taquicardia Supra Ventricular INSTÁVEL

. Continuar lendo “Taquiarritmia instável”

O começo

Toda vez que leio: um significado diferente: É como um abraço.
“Medicina de Emergência: a especialidade que invade os 15 minutos mais interessantes de todas as outras especialidades”
Por que somos diferentes?
Como enxergar a diferença entre a Medicina de Emergência e as outras especialidades médicas?
Nós trabalhamos em um ambiente diferente, em horários específicos e com pacientes mais especiais do que qualquer outra especialidade. Nosso lema poderia ser:
“Qualquer um, com qualquer coisa, em qualquer horário” 🙆🏽
Enquanto outros médicos se detém na pergunta:
– “O que esse paciente tem?”(isto é, “Qual o diagnóstico?”)
Médicos Emergencistas estão sempre pensando:
– “Do que esse paciente precisa?” Agora ou em 5 minutos ou em duas horas…
E isso envolve uma cabeça diferente? Sim, porque o conceito de manejar pacientes com sintomas e não com diagnósticos é quase alienígeno para a maioria dos nossos colegas médicos.
Sim, fazemos isso todos os dias, várias vezes durante cada plantão.
Toda vez que me apresento a um paciente, nunca sei em qual direção as coisas irão se encaminhar e por isso mesmo, às vezes sinto a necessidade de dar um aviso antes de começar:
Olá, Pessoa Desconhecida, eu sou o Doutor Joe Lex.

Continuar lendo “O começo”