ER Cast 06: Hipercalemia

Siiiiim, depois de tanto tempo esperando pelo próximo episódio, estamos enfim de volta! Nesse episódio discutiremos uma das alterações eletrolíticas mais frequentes e importantes do PS: a hipercalemia. Ponha seus fones de ouvido e ouça agora o que o excesso de potássio pode causar.
Convite para o Grupo do Telegram do Emergência Rules:
https://t.me/joinchat/DB0Q5xbfbYZK-W97vwY2JQ

Minutagem:
-02:50 Criação do grupo Emergência Rules
-04:11 Introdução Hipercalemia
-07:17 Causas Hipercalemia
-12:28 Quadro Clínico
-13:57 Exames a serem solicitados
-15:37 Eletrocardiograma na Hipercalemia
-24:54 Tratamento
-30:16 Gluconato de Cálcio
-39:00 Solução Polarizante
-46:08 Beta 2 Agonistas
-48:18 Bicarbonato de Sódio
-52:02 Diuréticos de alça
-54:30 Resina de Troca
-56:55 Diálise
-58:13 Ringer Lactato
-59:59 Caso Clínico Final
-01:05:40 Leitura de E-mails

Medicina de emergência: uma especialidade única

Por:  Will Sanderson, Danny Cuevas, Rob Rogers

Tradução livre por: Rebeca Bárbara, estudante de Medicina

Imagine você entrando no hospital para começar o seu dia – as ambulâncias com as sirenes ligadas, a sala de espera clamando, bebês chorando. Você passeia por esse mar de humanidade e, eventualmente, chega ao seu posto de trabalho. Depois de guardar sua bolsa, você prepara suas ferramentas básicas: um estetoscópio, uma xícara de café e uma mente afiada. Respirando fundo, se prepara para a rotina de mais um plantão. Mas não há “rotina”. Há apenas a excitação e a variedade do que está prestes a entrar por aquelas portas duplas deslizantes. Aquela frágil peça de metal e vidro é a única barreira que separa você das milhares de pessoas com uma  infinidade de doenças, qualquer uma das quais poderia trazê-las à sua porta. Com um zumbido baixo e um quase silencioso assobio, essas portas se abrem para revelar seu próximo paciente. Para eles, é provavelmente o pior dia das suas vidas. Para você, é outra terça-feira.

Quem será seu próximo paciente? É o menino de 4 anos de idade com o ataque de asma ofegante pela próxima respiração? Será o viúvo de 78 anos que caiu em casa enquanto preparava um sanduíche? Talvez seja a mulher de 31 anos que acabou de bater em outro veículo na velocidade da via; ah, eles também mencionaram que ela está grávida de 28 semanas? Você olha e vê novos pacientes preenchendo as salas de exame e a sala de trauma. Não importa o que passe por essa porta, você estará pronto. Você se senta. Pega um prontuário. É hora de começar a trabalhar. Hoje vai ser outro dia rotineiramente incrível.

Por que escolher uma carreira em Medicina de Emergência(ME)? Antes de discutir onde a especialidade está indo, é importante saber um pouco sobre onde ela está. E se você está lendo isso e considerando uma carreira na ME, faça um favor a si mesmo – aproveite para assistir a este documentário da Emergency Medicine Residents’ Association (EMRA). Como você verá, a especialidade medicina de emergência evoluiu drasticamente nas últimas décadas e continua sendo uma escolha cada vez mais popular entre os estudantes de graduação em medicina. Apenas algumas décadas atrás, departamentos de emergência em todo o país eram formados por médicos com uma variedade de formações. A grande maioria desses médicos tinha pouco ou nenhum treinamento em medicina de emergência. Cirurgiões gerais, médicos de família, neurologistas e até mesmo psiquiatras estavam entre os que trabalhavam em departamentos de emergência(DE) em todo o país e em todo o mundo. Mas desde o estabelecimento dos primeiros programas de residência em medicina de emergência nos anos 70 e o subsequente estabelecimento do Conselho Americano de Medicina de Emergência em 1979, a especialidade continuou seu rápido desenvolvimento ao definir seu lugar na casa da medicina. Entre em qualquer em qualquer um dos menores DEs hoje em dia e você provavelmente encontrará um médico treinado em uma residência de medicina de emergência. Um estudo publicado em 2008 demonstrou que, em seu histórico relativamente curto como uma especialidade médica reconhecida, o número de departamentos de pessoal médico em todo o país que receberam treinamento em medicina de emergência disparou de 0% para 70%. Por que a mudança dramática? Para entender a resposta a essa pergunta, você precisa dar uma olhada mais profunda na prática e no estilo de vida do moderno médico de medicina de emergência.

Por quê Medicina de Emergência?

A medicina de emergência é uma especialidade de ritmo acelerado, de trabalho em equipe, dinâmica que se concentra na avaliação e tratamento rápido de uma população diversificada de pacientes, composta por ambos pacientes pediátricos e adultos. Como o primeiro médico de muitos dos seus pacientes, o médico emergencista é encarregado da avaliação rápida e coleta de dados necessários para iniciar o manejo de uma ampla variedade de queixas que levaram os pacientes ao departamento de emergência. Seu trabalho tem uma incrível influência no cuidado do paciente, pois gera a força motriz para a avaliação médica posterior; quer o paciente seja internado ou tenha alta hospitalar, o médico emergencista desempenha um importante papel na orientação de cuidados de curto e longo prazo, logo após a sua estadia no departamento de emergência. Aqui tem um vislumbre nas vidas de vários médicos emergencista por Rob Orman, do ERcast. Variedade é o tempero da vida na ME. Não há rotina definida ou lista de pacientes esperados para o dia. No curto período de um turno, você pode diagnosticar faringite por estreptococos, intubar um paciente que não responde devido overdose de heroína, revelar um diagnóstico de câncer a um paciente jovem com sintomas semelhantes aos da gripe, reduzir um quadril deslocado, colocar um dreno torácico em um paciente com um hemotórax e ressuscitar um paciente em parada cardíaca. Seu próximo paciente pode ser um menino de seis anos ou um de 75 anos, ambos com dor abdominal. Em um cenário onde alguns podem ver o caos, os médicos emergencistas encontram a ordem. É emocionante. É energizante. Essa diversidade é um aspecto singularmente desafiador da medicina praticada no departamento de emergência.

Os médicos emergencistas buscam em uma base de conhecimento que abrange todas as especialidades médicas, incluindo pneumologia, cardiologia, gastroenterologia, cirurgia do trauma, nefrologia, oftalmologia, psiquiatria e neurologia. Conhecedor de tudo? Certo. Mestre de nenhuma? Nem mesmo perto. A lacuna entre as especialidades médica e cirúrgica é preenchida dentro da prática da medicina de emergência. A combinação de uma ampla base de conhecimento com a necessidade de desenvolver um conjunto de habilidades de procedimento focado faz do médico emergencista um verdadeiro canivete suíço dentro da medicina. Da intubação endotraqueal, cricotireoidostomia, redução de fratura e punção de acesso central até a pericardiocentese, torascotomia, colocação de dreno torácico e cantotomia lateral, até mesmo o mais entusiasta dos “procedimentista” vai se achar sobrecarregado trabalhando no Departamento de Emergência (DE).

Variedade é uma palavra que não apenas define a prática da medicina de emergência, mas também o estilo de vida que ela oferece. Você é uma pessoa matinal que acorda de madrugada e pensa melhor com uma mente renovada depois do café da manhã? Ou você é uma coruja da noite que recebe uma explosão de energia nas primeiras horas da noite, quando a maioria das outras pessoas está dormindo? Você é um guerreiro de fim de semana que prefere manter sua agenda aberta nesses dias? Ou prefere trabalhar durante o dia para terminar a tempo de pegar seus filhos depois que eles terminarem o dia na escola? Independentemente da sua preferência, o trabalho por turnos no departamento de emergência oferece um nível de flexibilidade que não é visto em outras especialidades médicas. Médicos de emergência gerenciam a agitação de seu departamento por um determinado número de horas, após o que uma nova equipe médica chega para assumir o controle. Após o seu plantão, o médico anterior entrega os cuidados de seus pacientes para a nova equipe que chega para continuar o manejo diagnóstico e terapêutico do paciente. Sendo assim, você pode se trocar, assinar a saída e ir para casa sem levar qualquer parte do trabalho com você. A natureza do trabalho por turnos também permite a troca de turnos entre os próprios médicos que trabalham no departamento de emergência. Quer uma semana de folga em abril para passar algum tempo na praia? Desde que você planeje com antecedência, você não terá problemas para chegar lá. Com planejamento suficiente, é bem possível estar em quase todos os eventos importantes da vida / família que você escolher.

Dentro do campo da especialidade medicina de emergência, os médicos podem ser empregados em vários contextos. Esses contextos variam desde DE baseados em hospitais ou autônomos, instalações de cuidados urgentes, unidades de observação médica, serviços de resposta rápida de emergência e até locais de telemedicina. O volume dos pacientes atendidos, mesmo em instalações próximas umas das outras, pode variar muito. Algumas instalações são designadas como centros de trauma, enquanto outras não são. Há instalações em associação com um forte centro acadêmico que fornece suporte para várias subespecialidades e outras são hospitais comunitários com recursos limitados. Não importa qual seja a sua preferência, existe uma variedade de configurações para atender às suas necessidades. Mas vamos para a verdadeira questão em pauta: os médicos emergencistas estão satisfeitos com sua carreira? Este é realmente o ponto crucial de qualquer discussão sobre a escolha de uma especialidade. Quão devastador seria perceber depois de passar mais de uma década na faculdade de medicina e na residência que trabalhar no departamento de emergência não é para você? Bem, em 2015, os médicos emergencistas ficaram em 4º na satisfação geral em comparação com outras especialidades médicas. 60% de todos os médicos emergencistas pesquisados ​​estavam satisfeitos com sua renda. Os médicos emergencistas geralmente trabalham mais intensamente por um número menor de horas em comparação com outros médicos e desfrutam de uma remuneração acima da média por hora. Abaixo, o Dr. Kevin King, do Centro de Ciências da Saúde da Universidade do Texas, em San Antonio, discute os prós e contras de uma carreira em Medicina de Emergência: Prós e Contras de uma Carreira em Medicina de Emergência. Como você pode ver, a vida de um médico emergencistas  não é um ajuste perfeito para todos. Os médicos emergencistas sofrem de relativamente altas taxas de burnout. No entanto, à medida que o campo evolui e o bem-estar do médico se torna uma prioridade para todos os médicos dentro da medicina, isso certamente melhorará. Se as características descritas acima são consistentes com as qualidades que você está procurando em uma especialidade, a medicina de emergência pode ser o ajuste perfeito para você.

Referência: Sanderson W, Cuevas D, Rogers R. Emergency Medicine: A Unique Specialty. In:  Cevik AA, Quek LS, Noureldin A, Cakal ED (eds) iEmergency Medicine for Medical Students and Interns – 2018. Retrieved April 26, 2019, from https://iem-student.org/emergency-medicine-a-unique-specialty/

Revisado: Jule Santos, médica emergencista, fundadora do Emergência Rules, Supervisora Residência de Medicina de Emergência ESCS/DF, Vice-Presidente ABRAMEDE-DF

OBS.: Fique à vontade para comentar e sugerir correções. Estamos tentando traduzir para nossa língua o que de melhor já foi feita na Medicina de Emergência pelo mundo!!

Como definir hipotensão pediátrica?

Tradução livre (com autorização) de: Journal Feed: Acesse, assine e se mantenha atualizado: posts diários com resumos e breve avaliação crítica dos principais artigos sobre medicina de emergência.

Escrito por Clay Smith

A definição de hipotensão em crianças pelo Suporte Avançado de Vida Pediátrica(PALS)/Suporte Avançado de Vida no Trauma(ATLS) (isto é percentil 5 para a PAS) parece ser uma combinação entre a população da Alemanha e Estado Unidos.

A fórmula de hipotensão é: < 70 + 2 (idade em anos).

(Exemplo: Criança 3 anos de idade, a PAS mínima esperada é 70 + 2×3, ou seja uma PAS < 76mmHg, configura hipotensão para essa faixa etária)

Por que isso é importante?

  • Reconhecer: Você tem que saber reconhecer a pressão arterial alterada numa criança, quando ver uma
  • Repetir: Qualquer medida anormal da pressão arterial em crianças deve ser repetida e confirmado que não é um erro.
  • Acompanhar: intervir e checar posteriormente se houve melhora.
  • Registrar: documente o que você viu e como você abordou a pressão arterial alterada e qual resposta teve após o tratamento.

 

Definir hipotensão não é tão fácil como parece. Se o alvo da pressão arterial está muito baixo, nós podemos subestimar; se estiver muito alto podemos ter um excesso de falso positivos. Qual o ponto de corte correto?

 

Isso depende…

 

Há falta de concordância entre as diferentes normas com base populacional para a pressão arterial pediátrica no quesito hipotensão, que é valor menor que o percentil 5, devido a diferentes aspectos que variam de acordo com cada população; porém há uma convenção de que, em uma certa população, hipotensão arterial é uma pressão arterial menor que o percentil 5. Na base de dados da Alemanha KiGGs o valor em média foi 7mm maior que a média da população dos Estados Unidos. O percentil 5 na base KiGGs pode ser calculado em crianças de 3 a 9 anos com a seguinte fórmula: < 82 + idade = hipotensão arterial, porém não corresponde ao mesmo valor na idade de 10 a 17 anos.

PALS/ATLS usa a seguinte fórmula para hipotensão: < 70+2 (idade em anos). Essa definição do PALS/ATLS caiu entre o ponto de corte da população alemã e norte-americana para o percentil 5 e parece que ameniza as diferenças. Fique atento que essa definição é utilizada para a idade de 1 a 10 anos. Os autores expressam preocupação com o fato de que a definição de 90mm como hipotensão para crianças ≥10 anos pode levar à subtração de adolescentes, de acordo com as normas alemãs e americanas dos percentil 5. Eu acho que está correto; ver figura (platôs PAS para meninas por volta dos 13 anos).

ARTIGO COMPLETOCaptura de Tela 2019-04-25 às 18.40.43

An unambiguous definition of pediatric hypotension is still lacking: Gaps between two percentile-based definitions and Pediatric Advanced Life Support/Advanced Trauma Life Support guidelines. J Trauma Acute Care Surg. 2019 Mar;86(3):448-453. doi: 10.1097/TA.0000000000002139.

Tradução: Maycon Willian Bachiega
Residente de Medicina de Emergência ESCS/DF

Peer Review: Jule Santos

🤓 Medicina Baseada em Evidências é fácil

Tradução livre de: Justin Morgenstern, “Evidence Based Medicine is Easy”, First10EM blog, January 8, 2018. Available at: https://first10em.com/ebmiseasy/


😱 Eu sei que a medicina baseada em evidências assusta a maioria das pessoas. As estatísticas parecem complicadas. Os artigos geralmente estão cheios de linguagem obtusa. As pessoas estão constantemente debatendo pequenos detalhes nos clubes de revistas, o que pode deixar muitos médicos se sentindo inadequados.

Mas posso te assegurar que a medicina baseada em evidências é fácil. Se eu posso fazer, qualquer um pode. A única parte difícil é adquirir o hábito de realmente pegar um artigo e começar a ler.

Sou médico de emergência de um hospital comunitário (baixa complexidade), sem treinamento especial em metodologia de pesquisa quantitativa ou epidemiologia. Tudo o que aprendi sobre medicina baseada em evidências eu aprendi pegando artigos e lendo-os para mim (com alguns insights importantes de pessoas como Jerry Hoffman e Rick Bukata sobre no Emergency Medical Abstracts). Este post discorre sobre a abordagem simplificada que faço quando leio a literatura médica, com a esperança de que eu possa te convencer de que você também é capaz de ter um papel ativo criticando a literatura médica.

 

Passo 1: Como faço para encontrar um artigo para ler?

Se você está apenas começando, sugiro pegar um artigo que outras pessoas também já estejam revisando. Pode ser um artigo escolhido para o seu clube da revista, que foi apresentado em um programa como o Skeptics ’Guide to Emergency Medicine, ou um que você encontrou aqui nos meus artigos do mês. Leia o artigo você mesmo, anote suas conclusões e compare seus pensamentos com as conclusões de outros especialistas que leram o mesmo artigo.

Eventualmente, você provavelmente achará limitado ler apenas os artigos escolhidos pelos outros. Ter acesso a uma lista de pesquisas recém-publicadas permite que você escolha os tópicos mais interessantes para você. Eu atualmente recebo todos os resumos de 47 periódicos diferentes, mas isso pode ser demais para a maioria das pessoas. Basta escolher um ou dois periódicos de maior impacto em seu campo para revisar a cada mês. Você pode optar por receber notificações de novas publicações por e-mail ou inscrever-se no feed RSS da revista.

Se você estiver interessado em um tópico específico, outra ótima opção é configurar um alerta de e-mail no pubmed. Ele exige que você crie uma conta (gratuita) do NCBI, mas é fácil e garante que você nunca perderá um artigo importante sobre um tópico que lhe interessa (como “relações sexuais para o tratamento de nefrolitíase”).

Passo 2: Vale a pena ler este artigo?

Eu uso o título e o resumo do artigo para decidir se vale a pena ler o artigo. No entanto, para economizar tempo, não leio o resumo inteiro. Primeiro, pulo diretamente para as conclusões. Se as conclusões de um artigo não são interessantes, ou não parecem relevantes para minha prática ou para meus pacientes, posso descartar o artigo e não perder mais tempo. Se as conclusões parecem interessantes, vou olhar para os métodos descritos no resumo. Se os métodos são claramente ruins ou irrelevantes para minha prática clínica atual (como estudos em animais), não vou ler o artigo. Se as conclusões forem interessantes e os métodos parecerem razoáveis, baixarei o documento para leitura.

Etapa 3: leia o artigo

À primeira vista, os artigos parecem longos e densos. São intimidadores. Só de percorrer rapidamente um PDF de 16 páginas é suficiente para acabar com o desejo de ler. Felizmente, muitas dessas páginas são supérfluas. Na maioria das vezes, podemos ser muito mais eficientes em nossa leitura, se entendermos a estrutura de um artigo:

Título: Útil (às vezes) para encontrar o artigo na sua pesquisa original, mas basicamente inútil depois disso.

Resumo: Este breve resumo do artigo ajuda você a decidir se o artigo vale a pena. No entanto, os detalhes são muito escassos para nos ajudar a tomar decisões clínicas, então podemos ignorar o resumo quando realmente nos sentamos para ler o artigo.

Introdução: Esta seção fornece informações básicas sobre o assunto. No entanto, os dados apresentados não são o resultado de uma revisão sistemática. Há muito espaço para bias na seção de introdução. De muitas maneiras, a seção de introdução é apenas um resumo das opiniões dos autores sobre o assunto. Se o assunto for completamente novo para você, você pode achar essas informações básicas úteis. Na maior parte do tempo, porém, apenas pulo a seção de introdução.

Métodos: Esta é a parte mais importante de qualquer trabalho de pesquisa.  Bons resultados são inexpressivos sem métodos de pesquisa de alta qualidade. Espere passar a maior parte do seu tempo aqui. A seção de métodos é frequentemente a seção mais confusa, com linguagem esotérica ou jargões, mas uma abordagem simplificada é possível. Voltarei nisso em um minuto. Se os métodos forem muito ruins, você pode se economizar tempo parando de ler imediatamente, porque com uma metodologia ruim é improvável que você seja convencido a mudar sua prática, não importa o que você encontre na seção de resultados depois.

Resultados: Este é o verdadeiro motivo pelo qual você pegou o artigo em primeiro lugar. Você quer saber o que o estudo mostrou, então você terá que ler a seção de resultados. Muitas vezes há muitos resultados diferentes apresentados. Se você está se sentindo sobrecarregado, concentre-se no resultado primário do estudo (que deveria ter sido claramente indicado na seção de métodos).

Discussão: Esta é outra revisão não sistemática da literatura. Os autores comparam seus resultados com estudos anteriores. Assim como a introdução, esta seção representa as opiniões dos autores. Normalmente, pulo a seção de discussão.

Conclusão: essa é a opinião do autor sobre o que os resultados mostram. Neste ponto, você já leu os métodos e resultados e, portanto, já deve ter tirado suas próprias conclusões sobre o artigo. Você não precisa ler as conclusões dos autores, a menos que queira ter um gostinho da subjetividade presente na publicação científica.

Portanto, embora os artigos muitas vezes pareçam muito sobrecarregados, podemos reduzir a quantidade de tempo que passamos lendo se aderirmos às seções mais importantes. Toda a ciência objetiva do estudo é encontrada nas seções de métodos e resultados. As seções restantes adicionam as interpretações subjetivas dos autores, que podem ser ignoradas com segurança na maior parte do tempo.

Aparentemente eu não sou o único que pula grandes pedaços de pesquisas. Uma abordagem muito semelhante à leitura de artigos é descrita no Sketchy EBM:

https://www.youtube.com/watch?v=eSEP2T-xz8g&feature=youtu.be

 

Passo 4: Interprete o artigo (as estatísticas são menos importantes do que você pensa)

A pesquisa médica certamente pode se tornar muito complexa. Os artigos geralmente incluem uma linguagem compreensível somente se você tiver um PhD em estatística. No entanto, na grande maioria das vezes,  é possível se fazer uma avaliação crítica com qualidade usando  apenas algumas perguntas de senso comum enquanto você lê.

Você pode pensar num trial como uma corrida. Nós queremos que a corrida seja justa. Para ser justa, a corrida tem que ter um início justo (todos os pacientes iniciam o estudo no mesmo local), todos precisam realizar o mesmo caminho (todos os participantes do estudo são tratados da mesma forma, exceto para a intervenção), e é necessário ser um final justo (o resultado é medido da mesma forma para todos, sem bias).

Uma estrutura que lembro ao ler artigos é a abordagem RAMMBO:

  1. Recruitment
  2. Allocation
  3. Maintenance
  4. Measurement: Blind or Objective

RAMBBO-critical-appraisal-FIrst10EM

  1. Recrutamento
  2. Alocação
  3. Manutenção
  4. Medição: Cega ou Objetiva

Recrutamento

  • Quem foi incluído neste estudo? Os pacientes do estudo parecem com meus pacientes?
  • O tamanho do estudo é apropriado? (Idealmente, isso deve ser fácil de dizer, porque os pesquisadores descreverão o cálculo do tamanho da amostra).
  • Houve exclusões importantes que poderiam afetar os resultados?

Alocação

  • Os grupos foram semelhantes no início do trial?
  • A atribuição para cada grupo de tratamento foi randomizada? Se a atribuição não foi randomizada, vale a pena considerar quais fatores podem ter tornado os grupos sistematicamente diferentes (confundidores), mas tenha em mente que não é possível identificar todos os fatores de confusão.

Manutenção

  • Os grupos foram tratados de maneira semelhante ao longo do trial (excetuando apenas a intervenção de interesse)?
  • Os resultados de interesse foram medidos para todos (ou pelo menos a maioria) dos pacientes no estudo? (Em outras palavras, os pacientes perderam o acompanhamento, o que poderia afetar a confiabilidade dos resultados?)

Medição

  • Os pacientes, médicos e pesquisadores foram cegados para o tratamento? (O viés é muito mais provável quando as pessoas estão cientes dos grupos aos quais os pacientes foram designados).
  • Ou, os resultados foram objetivos e padronizados? (Em um estudo não-cego, o viés é menos provável com um resultado objetivo como a mortalidade do que com um resultado subjetivo como satisfação com o tratamento).
  • Os danos foram adequadamente medidos?

Essas perguntas simplificadas RAMMBO me ajudam a destrinchar a seção de métodos com questões do senso comum que eu consigo entender. Eles são principalmente destinados a avaliar a validade dos resultados do estudo. Depois que eu termino de ler um artigo, eu gosto de fazer uma pausa e me fazer algumas outras perguntas para ajudar a colocar o trial em seu contexto apropriado:

  • Por que o estudo foi feito?
  • A questão é importante?
  • Alguém tem interesse no resultado?
  • O benefício é grande o suficiente?

Para responder a essa pergunta, é preciso considerar como os benefícios pesam contra danos, mas também o custo que qualquer nova intervenção pode ter.

  • Como este estudo se equipara a pesquisas anteriores?

Na minha opinião, as respostas a essas perguntas são muito mais importantes do que qualquer estatística ou valores de p com os quais você pode sofrer durante a leitura. Sempre considero essas questões antes mesmo de olhar para as estatísticas apresentadas. Embora o conforto com a avaliação crítica exija alguma prática, essas perguntas são relativamente diretas e, penso eu, tornam a avaliação crítica básica fácil para qualquer clínico experiente.

 

Passo 4: use uma lista de verificação

Na maioria das vezes, as perguntas básicas acima são tudo o que você precisa para avaliar um artigo. No entanto, algumas vezes, se um artigo é mais complexo ou se estou abordando uma questão mais importante, quero ser mais completo com a minha avaliação crítica. Nessas situações, recomendo usar uma lista de verificação para ajudar a avaliar todas as possíveis origens de parcialidade em um artigo. Existem muitas listas de verificação disponíveis. Eu geralmente uso as listas de verificação Best Evidence in Emergency Medicine (BEEM):

Mais listas de verificação e ferramentas EBM podem ser encontradas aqui.

Passo 5: Peça ajuda

Embora eu ache que a medicina baseada em evidências é fácil, admito que há alguns aspectos que podem se tornar muito complexos. Como médicos, não faz muito sentido aprendermos tudo sobre epidemiologia. Precisamos ser clínicos experts, não estatísticos. A solução é simples: saiba quando pedir ajuda.

Comece lendo o artigo, mas quando você se deparar com tópicos que não compreende totalmente, peça ajuda. Existem muitos recursos incríveis quando se trata de medicina baseada em evidências. Obviamente, temos a comunidade #FOAMed, com muitos excelentes podcasts e blogs que podem ajudar na avaliação crítica. Eu pretendo atualizar este blog com vários recursos de MBE no próximo ano, então fique de olho em https://first10em.com/EBM para obter recursos adicionais. Alcançar especialistas diretamente também pode ser útil. À medida que me esforcei para aprender sobre avaliação crítica, enviei e-mails para especialistas como Jerry Hoffman, Ken Milne e Andrew Worster em várias ocasiões, e sempre foram recompensados ​​com respostas amigáveis ​​e brilhantes. Especialistas locais como bibliotecários médicos e metodologistas de pesquisa universitários também são excelentes recursos. Por fim, não subestime o valor de uma pesquisa simples no google ou no youtube.

 

Passo 6: Aplique a pesquisa

É aqui que a medicina baseada em evidências pode se tornar complexa. Ler e avaliar artigos é fácil, mas a medicina real baseada em evidências exige que os médicos interpretem as evidências através de uma lente de experiência clínica e com os valores do paciente em mente. A medicina baseada em evidências não é apenas sobre a literatura. “A medicina baseada em evidências é a integração das melhores evidências de pesquisa com experiência clínica e valores do paciente.” (Sackett 2000)

É por isso que você já é um especialista em medicina baseada em evidências. É por isso que é melhor para os médicos lerem a literatura do que os metodologistas especialistas. Embora um estatístico tenha uma visão incrível da matemática do trabalho, é apenas o clínico que pode filtrar adequadamente as informações por meio de sua experiência clínica, explicá-las em termos simples a seus pacientes e tomar decisões que combinem as melhores evidências disponíveis com os dados. os valores do paciente. Isso é medicina baseada em evidências. Essas discussões (que todos nós temos em cada turno) são complexas. Em comparação, ler a literatura é simples, então por que não tentar?

Referências

Sackett D et al. Medicina Baseada em Evidências: Como Praticar e Ensinar EBM, 2ª edição. Churchill Livingstone, Edimburgo, 2000, p.1

🧠 CONVULSÃO PSICOGÊNICA NÃO-EPILÉPTICA

“Pseudoconvulsão”

 

Não é incomum chegar ao Departamento de Emergência (DE) pacientes com quadro sugestivo de crise convulsiva e você sentir dúvida. Às vezes, por um “instinto”, principalmente depois que assistimos várias crises convulsivas verdadeiras, sabemos que se trata de algo diferente. 

Assim como, podemos nos sentir incomodados ao atender esses pacientes, por aversão ao paciente com desordens psicogênicas. Muitas vezes por auto-identificação. 

Atender pacientes com personalidade histriônica pode ser muito cansativo, chato, e consume tempo e energia. Mas não quer dizer que esses pacientes não estão doentes e por apresentarem sintomas de forma tão inespecíficas, exigem atenção redobrada.

Você precisa se treinar para superar essa dificuldade.

Do mesmo jeito que a falta de atenção nessas situações pode levar a excesso de procedimentos invasivos desnecessários que podem colocar o paciente em risco, ao invés de ajudá-lo.

Com cuidado, atenção e respeito, muitas vezes conseguimos tranquilizar a família e o próprio doente, ao reconhecer nele uma desordem involuntária. Eles também sofrem com preconceito, dificultando mais ainda o diagnóstico. 

 

❓ Pacientes em crise convulsiva psicogênica não-epilepticas estão fingindo?

Esse é um quadro de síndrome conversiva: uma manifestação inconsciente de um trauma psicológico.

  • Podem ser tratadas com haloperidol ou olanzapina por se tratar de um quadro psicológico, e não uma epilepsia verdadeira

* NÃO é fingimento ou mentira!

 

👉🏽 Desafios:

* Esses pacientes também podem ter convulsões epilépticas verdadeiras

* Muitas vezes só é possível diferenciar as duas condições com EEG, e pela avaliação do neurologista, podendo levar dias a meses ou anos para um diagnóstico conclusivo

 

🤔 Como diferenciar mal epilético de crise convulsiva psicogênica não-epiléptica de fingimento?

 

⚠️ Crise convulsiva psicogênica não-epiléptica 

* Convulsão desencadeada com estímulos específicos (alimentos sonoros, algum movimento do corpo, etc)

* Frequência e amplificação dos movimentos: mantém a mesma frequência durante toda a crise e apresenta variação da amplitude

* Mantem a consciência durante a crise e:

       * Podem proteger o rosto quando soltamos o braço de forma passiva na direção do rosto

       * Apresentar resistência para abrir o olho

       * Olhar fixo ao confrontar um espelho

       * Whit Fisher, Dr Procedurettes, espirra água no rosto do paciente quando há suspeita de pseudocrise. Se o paciente fizer careta, provavelmente não é uma crise epiléptica.

 

⚠️Crises falsas

* Falar durante o evento

* Movimentos propositais

* Evitar injúria

* Podem usar os movimentos das convulsões como forma de machucar a equipe

* Acordar e falar de forma intermitente durante a crise

 

⚠️Crise convulsiva

* A frequência da convulsão vai diminuindo e a amplitude vai aumentando conforme a crise progride

* Não responde a dor

* Permite abertura ocular passiva

 

🚨🚨 Em 2010 um artigo do Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry evidenciou outros elementos que podem ajudar a diferenciar a Convulsão psicogênica não-epiléptica da crise epiléptica verdadeira: 

* Duração por mais de 2 minutos sugere pseudocrise, mas todos nós já vimos que convulsões epilépticas duram muito tempo, status, e algumas pseudocrises podem ser super curtas

* Durante o sono. Evidências sugerem que, se o evento acontece durante o sono, provavelmente é uma crise convulsiva. Episódios de pseudocrise acontecem quando acordados

* Curso flutuante, como uma pausa no movimento rítmico, convulsões epilépticas geralmente não param e depois reiniciam, uma pausa favorece a pseudocrise

* Agitação. Você pode achar que o paciente agitado tem pseudocrise , com certeza, porque na epilepsia o paciente não fica agitado, mas acontece! É muito mais comum na pseudocrise, mas não a ponto de ser é um claro fator distintivo.

* Incontinência urinária, mais comum na epilepsia, mas acontece no crise convulsiva não epiléptica.

* Período de recuperação pós-ictal. Certamente, esta é a condição sine qua non da epilepsia. É muito mais comum após convulsões epilépticas generalizadas, mas ocorre em torno de 15% da crise convulsiva não-epiléptica.

* A respiração estertorosa (barulhenta, trabalhada) que vemos após crises epilépticas tônico-clônicas generalizadas sugere epilepsia e não é uma característica da crise convulsiva não epiléptica

 

🚨🚨 PONTOS CHAVES:

* Pacientes com crise convulsiva não epilépticas NÃO estão fingindo

*  É uma condição real! Só não é epilepsia!

 

Tradução livre de: http://blog.ercast.org/pseudoseizures-pnes/

 

References

Chen, David K., and W. Curt LaFrance Jr. “Diagnosis and treatment of nonepileptic seizures.” CONTINUUM: Lifelong Learning in Neurology 22.1, Epilepsy (2016): 116-131. PMID:26844733

Avbersek, Andreja, and Sanjay Sisodiya. “Does the primary literature provide support for clinical signs used to distinguish psychogenic nonepileptic seizures from epileptic seizures?.” Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 81.7 (2010): 719-725.Full Text PMID:20581136 

Shen, Wayne, Elizabeth S. Bowman, and Omkar N. Markand. “Presenting the diagnosis of pseudoseizure.” Neurology 40.5 (1990): 756-756. Full Text PMID:2330101

Sepse: Direto ao ponto

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Paciente 36 anos, feminina queixando de mal estar.

SINAIS:

PA: 90x56mmHg, FC: 135bpm, FR: 28irpm, Sat:92% em AA, temp: 36.5C, Glicemia: 126mg/Dl

Paciente queixando de dor lombar bilateral há 5 dias. Procurou posto de saúde várias vezes, foi medicada com sintomáticos para dor muscular e recebeu alta. Você questiona se houve febre: Não tem certeza, mas sentiu calafrios. E está há um dia sem se alimentar adequadamente. Nega vômitos e diarréia. 

Você percebe que a paciente mal consegue manter a postura, está inquieta, a pele fria.

Você tem uma paciente com hipotensão e irritabilidade (sinais de hipoperfusão)

Pode ser sepse?

Você busca por um quadro infeccioso associado ao quadro.

  • Tem dor ao urinar? Não.
  • Teve dor ao urinar antes? Sim, há 1 semana, antes de começar a dor lombar, teve disúria que tratou com Pyridium. Algo que era recorrente. 

O que é sepse? 

Sepse é uma síndrome de disfunção orgânica ameaçadora à vida, causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à uma infecção. Para seu diagnóstico é necessário o diagnóstico de uma infecção ou suspeita de infeção + uma pontuação igual ou superior a 2 no escore SOFA.

Choque séptico é quando, em vigência de sepse, após adequada reposição volêmica ainda é necessário o uso de droga vasoativa para manter uma PAM acima de 65mmHg, somados aumento do lactato acima de 2mmmol/l. Nesse estágio da doença podemos ter uma mortalidade acima de 50%. Sepsis 3.0.

Temos alguns caminhos para chegar no diagnóstico de sepse, e todos devem começar com um estado mental de vigilância pelos profissionais da saúde: alta suspeição. 

Podemos partir de um paciente com uma infecção diagnosticada e então nos questionarmos se esse paciente pode ter sepse, ou seja se tem sinais de disfunção orgânica. 

Ou ao avaliar um paciente grave (com sinais disfunção orgânica) nos questionamos se esse paciente pode ter um quadro infeccioso.

Afinal para que serve o qSOFA?

O qSOFA foi sugerido pelo Sepsis 3.0 como um escore para ser usado a beira leito (por não depender de parâmetros laboratoriais) na busca por pacientes graves (com maior risco de morrer). O qSOFA não dá diagnóstico de sepse e não descarta sepse! E isso é muito importante! Se você escolher triar seus pacientes com o qSOFA, tenha em mente que se a pontuação for menor do que 2, não quer dizer que seu paciente não tenha sepse! Continue re-avaliando.

SIRS apesar de ser mais sensível que o qSOFA, não é tão específico para sepse. E precisa de exames laboratoriais para pontuação completa do escore. Foi abandonado na nova definição de sepse. Mas ainda sim, uma boa ferramenta para triagem.

O NEWS é um escore usado para identificação de pacientes em estado crítico (tanto na triagem do hospital, quanto em leitos de enfermaria), usando 6 parâmetros de sinais vitais, prontamente disponíveis à beira leito, sem necessidade de exames laboratoriais:

  • Frequencia respiratória
  • Saturação de oxigênio
  • Temperatura
  • Pressão arterial Sistólica
  • Frequência Cardíaca
  • Nível de consciência

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Usman e colegas avaliaram a acurácia do NEWS em comparação ao qSOFA e o SIRS para detecção de sepse e estratificação de risco, concluindo que este foi um escore mais acurado para detecção precoce de sepse e choque séptico, e mortalidade relacionada a sepse. E isso se deve a maior especificidade que o SIRS, com mínima diminuição da sensibilidade. Sendo portanto uma boa ferramenta a ser considerada para triagem de paciente séptico no departamento de emergência. Porém, ainda sendo necessário um estudo retrospectivo de validação para essa finalidade. Aguardamos ansiosos.

NEWS: 11 qSOFA: 3

Você considera que essa paciente apresenta forte indício de infecção do trato urinário mais sinais de disfunção orgânica, e decide iniciar o tratamento para sepse.

Solicita dois acesso periféricos de preferência calibrosos. Colhe exames laboratoriais para cálculo do SOFA e avaliação global, gasometria arterial com dosagem de lactato, Ringer lactato 1000ml para correr aberto, enquanto escolhe o antibiótico para iniciar a seguir.

  • O que fazer primeiro? Quando começo o antibiótico? Quanto de hidratação? Quando começo a droga vasoativa?

Sabemos que o pilar para o tratamento da sepse é antibiótico o mais rápido possível, não atrasar mais do que uma hora, coleta de culturas de preferência antes do início do antibiótico, para tentativa de confirmação diagnóstica e guia terapêutico e hidratação agressiva.

  • Algo mudou?

Sep-1h: Cada hora de atraso para início da antibióticoterapia, a sobrevida na sepse diminui, logo o tempo é crucial aqui. O que talvez não seja o caso de pacientes com sepse sem choque. As novas recomendações do Surviving Sepsis Campaign SSC, é para a antibioticoterapia em menos de uma hora que o paciente chega a triagem. 

Houve bastante conflito de opniões da comunidade médica à respeito dessa agressividade, pela preocupação do uso indiscriminado de antibiótico sem indicação, e o risco de deixar passar outros diagnósticos tão graves quanto. Um artigo de revisão recente concluiu que não há nível de evidência moderado ou alto que justifique tanta pressa. 

Pensamos que talvez o mais racional seja iniciar o antibiótico o quanto antes do diagnóstico/suspeita diagnóstico da sepse ou choque séptico.

Qual antibiótico? O ideal é seguirmos as recomendações da CCIH do nosso hospital, de acordo com o perfil da nossa região e sempre fazermos busca ativa do foco da infecção. Caso não seja claro, as recomendações é para tazocin, associado a vancomicina em casos selecionados, no paciente com choque séptico.

Sai o resultado da gasometria da paciente:

pH 7.20 PCO3: 37 pO2: 68 HCO3: 15 Lactato: 2.5

Após coleta das culturas, já iniciado o tazocin. 

Qual a quantidade de hidratação que devemos fazer para o paciente?
_ 30ml/kg na primeira hora pra todo mundo?

O protocolo baseado em bundles, Early Goal Direct Therapy EGDT, popularizado após o trabalho do Rivers, transformou a medicina e o tratamento da sepse, além de ajudar a difundir e alertar sobre a doença, sendo incorporado como recomendação pelo SSC. Sua bandeira era: tratamento agressivo e rápido com grandes quantidades de fluidoterapia. Nesse trabalho Rivers conseguiu mostrar uma incrível diminuição da mortalidade com a sua estratégia em comparação ao tratamento usual. 

Porém 3 grandes trials depois dele não conseguiram reproduzir o mesmo beneficio (the ProCESS, ARISE and ProMISe), havendo nenhum diferença de mortalidade entre o EGDT e o tratamento convencional. Assim como iniciou-se um alerta para o excesso de fluidos. 

Vários estudos tem demonstrado uma associação independente entre aumento de balanço hídrico positivo e aumento de mortalidade em pacientes sépticos. E sabemos que 50% dos pacientes com choque séptico NÃO respondem à volume. 

O que o excesso de fluido faz?

O choque séptico é primariamente um estado vasoplégico, com dilatação arterial e venosa como resultado de incapacidade da musculatura vascular contrair. E provavelmente isso se deve ao aumento na produção de oxido nítrico, ativação dos canais Katp dependentes resultando em hiperpolarizaçao da membrana das células musculares, aumento na produção de peptdios natriureticos (que é sinérgico com o oxido nítrico) e relativa deficiência de vasopressina.

A dilatação arterial resulta em hipotensão arterial sistêmica. Porém, mais importante, a venodilataçao profunda ocorre no leito vascular cutâneo e esplâncnico, aumentando o volume de sangue não estressado, diminuindo o retorno venoso e o débito cardíaco. 

A sepse é caracterizada por um aumento da expressão e ativação de moléculas de adesão endotelial com adesão e ativação de plaquetas, leucócitos, células mononucleoses e ativação da cascata de coagulação. Isso resulta numa injúria endovascular difusa, trombose microvascular, gaps entre as células endoteliais e desintegração do glicocálix endotelial. Além disso também temos depressão da função cardíaca, 50% dos pacientes com choque séptico apresentam disfunção sistólica do VE. E ainda a disfunção diastólica do VE tem se mostrado comum e de relevância no manejo desses pacientes. Pela curva de Frank-Starling sabemos que há um limite até quando a quantidade de fluído melhora o débito cardíaco, após esse platô não há benefício para função cardíaca, podendo levar a piora disfunção e congestão pulmonar e de todos os tecidos.

Portanto hidratação vigorosa e agressiva em alguns pacientes pode significar piora da disfunção cardíaca, e aumento de líquido no espaço intersticial, sem contribuir com melhora da perfusão tecidual, podendo chegar a congestão pulmonar. 

A questão é: Qual paciente precisa de hidratação e quanto?

NÃO há uma receita de bolo.

A sepse é uma doença grave e complexa. Cada paciente, dependendo de seu estado basal (comorbidades e reserva metabólica), dependendo do estágio onde se encontra na evolução da doença, vai demandar quantidades diferentes de fluídos. Logo a melhor resposta é: a quantidade ideal de fluído é a que o paciente precisar, individualmente, para atingir melhor e estabilidade da perfusão desigual, o que podemos ver através do tempo de re-enchimento capilar, evolução do lactato, melhora da diurese, melhora do padrão neurológico, etc.

Com o intuito de acertar definitivamente na quantidade de fluidos surgiu o conceito de fluido-responsividade. Nós tentamos através de avaliaçao clinica à beira leito, de várias formas (US, lactato, PVC, etc), definir o estado volêmico do paciente, e além disso a qualidade da função cardíaca, tentando descobrir se após bolus empíricos de fluidos o paciente vai realmente melhorar o débito cardíaco e com isso a perfusão tecidual. Ainda não temos certeza qual abordagem realmente muda desfecho. E qual o melhor método. Parece razoável guiar sua ressuscitação para o ponto de melhora clínica da perfusão tecidual, observados por exame físico.

Minha prática hoje é ter mais cuidado com o uso de hidratação agressiva, e iniciar drogas vasoativas o quanto antes, principalmente no paciente mais grave. 

Então, quando iniciamos droga vasoativa?

A atualizaçao do SSC 2018 sugere iniciar noradrenalina se o paciente se mantém hipotenso durante ou após a ressuscitação volemica para manter uma PAM acima de 65mmHg. Nós tivemos um trial recente (CENSER), que avaliou iniciar noradrenalina assim da idenfiticaçao do choque séptico, e observaram uma menor mortalidade no grupo da intervenção (16% vs 22%), apesar de não ter siginifcancia estatística, é uma boa diferença.

Pode ser iniciada em veia periférica, contando que seja de bom calibre, iniciar a 5mcg/Kg e ir titulando a cada 5 minutos até atingir PAM > 65mmHg. 

Quando consideramos choque refratário?

Ainda não temos evidência clara sobre o melhor momento para iniciarmos vasopressina, especialistas recomendam iniciar quando se observar necessidade de doses moderadas e crescentes de noradrenalina (como > que  35mcg/min)

E o corticoide?

Também tem havido muito conflito de evidências sobre o benefício dos corticites no choque séptico. Os últimos estudos ADRENAL e APROCH-SS infelizmente não clarearam a questão. 

  • As recomendações são para iniciar em casos de choque refratária a vasopressores: necessidade  de doses maiores que 0.5mcg/kg/min de noradrenalina.
  • Pacientes que já fazem uso crônico de corticoide
  • Paciente com supressão adrenal associada

DIRETO AO PONTO

  • Calcule NEWS para procurar por casos sutis de choque séptico oculto
  • Antibióticos precoce (em menos de uma hora do diagnóstico, ao invés de uma hora direto da triagem), escolha sabiamente de acordo com orientações locais
  • Use uma combinação de PAM, ECGl, débito urinário, lactato inicial, tempo de re-enchimento capilar, POCUS VCI para guiar a ressuscitação volêmica inicial, individualizando para cada paciente.
  • Considere vasopressina e hidrocortisona se a PAM de 65mmHg, não for mantida com 35mcg/min de noraepinefrina e adequado ressuscitaçao fluida. 

Referências: 

  1. https://emergencymedicinecases.com/sepsis-septic-shock/
  2. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-10.
  3. Usman O, et al. Comparison of SIRS, qSOFA, and NEWS for the early identification of sepsis in the Emergency Department. Am J Emerg Med. 2018.
  4. Goulden R, Hoyle MC, Monis J, et al. qSOFA, SIRS and NEWS for predicting in hospital mortality and ICU admission in emergency admissions treated as sepsis. Emerg Med J. 2018;35(6):345-349.
  5. Mark Ramzy, “Early Sepsis Screening in the Emergency Department”, REBEL EM blog, December 10, 2018. Available at: https://rebelem.com/early-sepsis-screening-in-the-emergency-department/

Artigo: Via aérea avançada para PCR extra-hospitalar não chocável?

Tradução livre (com autorização) de: Journal Feed : Acesse, assine e se mantenha atualizado: posts diários com resumos e breve avaliação crítica dos principais artigos sobre medicina de emergência

Via aérea avançada para PCR extra-hospitalar não chocável?

08 de abril de 2019 01:00
Escrito por Clay Smith

Spoon Feed

Garantir uma via aérea avançada foi associado ao aumento da sobrevida global na parada cardíaca extra- hospitalar (embora não seja sobrevida com desfecho neurológico favorável) em pacientes com ritmo inicial não-passível de choque. Não houve diferença na sobrevida com manejo da via aérea avançada em pacientes com ritmo inicial chocável.

Por que isso importa?

Um estudo chave no JAMA mostrou que a ventilação com bolsa-valvula-máscara (BVM) era tão boa quanto a intubação orotraqueal (IOT) na parada cardíaca. O manejo da via aérea avançada em pacientes com parada cardíaca inclui tanto dispositivos supra-góticos (SGA) quanto a IOT.

 

Colocando um ponto mais refinado no manejo avançado da via aérea na PCR

Este foi um registro japonês nacional de paradas que incluíu mais de 300.000 pacientes com PCR extra-hospitalar. Eles usaram um escore refinado de propensão tempo-dependente e correspondência sequencial. Em outras palavras, “os pacientes que tiveram o manejo avançado da via aérea durante a reanimação cardiopulmonar foram sequencialmente combinados com pacientes com risco de manejo avançado da via aérea dentro do mesmo minuto, com base nos escores de propensão tempo-dependentes ”. Foi necessária uma página inteira do texto para descrever isso. Basta dizer que eles parearam coortes de pacientes com manejo da via aérea avançado com pacientes que eram semelhantes, exceto para o manejo da via aérea, e analisaram os resultados. Descobriram que em pacientes com um ritmo não-chocável, que tiveram o manejo da via aérea avançada obtiveram melhor sobrevida global: 2,3% vs 1,8%, razão de risco ajustada 1,27 (95% 1,20 a 1,35); ainda que a sobrevivência com desfecho neurológico favorável não foi diferente, ambos 0,4%. Em pacientes com ritmo chocável, não houve diferença entre os que tiveram o manejo da via aérea e aqueles que não: 19,2% vs 18,6%, razão de risco ajustada 1,00 (IC 95% 0,93-1,07). Isso coloca um ponto mais refinado no estudo do JAMA. Pode haver um subconjunto de pacientes, ou seja, ritmo não-chocável, que pode se beneficiar do manejo avançado da via aérea. No entanto, ainda preocupa que não houve mudança na sobrevida neurologicamente intacta, independentemente.

Fonte

Manejo avançado das vias aéreas pré-hospitalares para adultos com parada cardíaca extra-hospitalar: estudo de coorte nacional. BMJ. 2019 28 de fevereiro, 364: l430. doi: 10.1136 / bmj.l430.

Abrir em QxMD

Revisado por Thomas Davis

BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO – QUE NÃO É SABIDAMENTE NOVO – COMO AVALIAR DIANTE DA SUSPEITA DE IAM

A SCA(Síndrome Coronariana Aguda) com a presença de BRE (bloqueio de ramo esquerdo) agudo é RARO e difícil de diagnosticar, é necessário a avaliação dos parâmetros do ECG (tamanho e direção do QRS) e para isso você pode usar Os Critérios de Sgarbossa Modificado.

A maior parte dos pacientes com BRE já tem essa alteração de forma crônica, por doenças de base estáveis.

A questão é tratamos ou não tratamos BRE novo ou presumivelmente novo como IAMCST? E como isso afeta o tratamento?

A resposta é: depende.

Primeiros passos:

  • avaliar o quão provável é esse paciente estar infartando 
  • quão provável essa dor é típica de isquemia cardíaca
  • quão grave o paciente está

Se você está num serviço com suporte de angioplastia percutânea primária e o paciente estiver grave (instável), dor intensa e típica com fatores de risco: iniciar o tratamento se torna mais fácil.

Mas se você está num local afastado, talvez tenha que considerar a realização do trombolítico e nessas situações ter o máximo de clareza quanto ao diagnóstico é mais seguro para o paciente.

Os pacientes que apresentem um infarto agudo do miocárdio com um Bloqueio do Ramo Esquerdo (BRE) concomitante, podem ter as manifestações eletrocardiográficas de lesão miocárdica aguda mascaradas.

Critérios de Sgarbossa Originais

Em 1996 Sgarbossa et al. identificaram três critérios que poderiam melhora o diagnóstico de IAMCST nos pacientes com Bloqueio do Ramo Esquerdo:

Captura de Tela 2019-04-06 às 15.50.14

https://litfl.com/sgarbossa-criteria-ecg-library/

Está estabelecido que uma pontuação maior ou igual a 3 tem uma especificidade de 90% para o diagnóstico do infarto agudo do miocárdio.

E quando o paciente apresenta estimulação no ventrículo direito por marcapasso, no ECG também se observa um padrão de bloqueio do ramo esquerdo. As regras anteriores também se aplicam ao diagnóstico de isquemia miocárdica durante a estimulação por marcapasso, mas é menos específica.

No Bloqueio do Ramo Esquerdo não complicado (sem IAMCST), o segmento ST deve estar na direção oposta à maior parte do complexo QRS. Qualquer grau de elevação do segmento ST em uma derivação com complexo QRS positivo é um sinal altamente específico de infarto agudo do miocárdio.

No Bloqueio do ramo esquerdo, nas derivações V1-V3 apresentam complexos QRS negativos, portanto, nao deve existir depressão do segmento ST nas derivações V1, V2 ou V3. Uma depressão do segmento ST em apenas uma destas derivações é diagnóstico de IAMCST.

A elevação do segmento ST de, pelo menos, 5 mm nas derivações com complexo QRS predominantemente negativo indica um risco moderado-alto de probabilidade de infarto do miocárdio.

Critérios de Sgarbossa Modificados:

Em uma tentativa de melhorar a precisão, Smith et al. criaram os critérios modificados de Sgarbossa, nos quais o terceiro critério de discordância excessiva da elevação do ST é substituído por uma proporção entre a elevação do ST e a amplitude da onda S ≤−0.25 (relação ST/S)

Nas derivações com complexo QRS predominantemente positivo, este critério também é válido para a proporção entre a depressão do ST e a amplitude da onda R.

A relação ST/S é definida pela relação da elevação do segmento ST, medida no ponto J, dividida entre a profundidade da onda S:

Captura de Tela 2019-04-06 às 15.54.13

Captura de Tela 2019-04-06 às 15.55.19

Algoritmo diagnóstico e de triagem de Cai et al.

Antes das guidelines de 2013 de Infarto agudo do miocárdio com elevação do ST da ACCF/AHA, todos os Bloqueios do Ramo Esquerdo novos ou presumivelmente novo, deviam ser considerados como um equivalente a um IAMCST. As guías de IAMCST de 2013 realizaram uma mudança drástica eliminando essas recomendações, portanto, os pacientes em que se suspeite isquemia e que apresentem um Bloqueio do Ramo Esquerdo novo não seriam tratados como um equivalente de IAMCST

Por esta razão Cai et al. propuseram um novo algoritmo para diagnóstico e triagem

 

Algoritmo diagnóstico e de triagem de Cai et al. 6. 

Captura de Tela 2019-04-06 às 15.55.50

Se o paciente apresenta instabilidade hemodinâmica ou insuficiência cardíaca existe uma alta suspeita de que seja de causa isquemica, e a Angioplastia primária deve ser considerada. Os critérios de Sgarbossa são particularmente úteis nesse contexto devido a sua elevada especificidade e a seu elevado preditivo positivo. 

Os médicos podem tratar como IAMCST com toda a confiança quando a pontuação de Sgarbossa alcance os 3 pontos (sempre que estiverem presentes o primeiro ou o segundo criterio). 

Naqueles pacientes com pontuação ≤2, uma proporção ST/S de -0.25 ou menor poderia identificar com maior segurança quais se beneficiariam de uma terapia de reperfusão urgente. 

Se nenhum desses critérios se cumprem, não se pode estabelecer o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio e esses pacientes devem ser avaliados posteriormente com ECG seriados, biomarcadores específicos seriados e ecocardiograma.

De qualquer jeito: não custa nada relembrar que um diagnóstico de IAMCSSST “perdido” tem grande impacto na mortalidade desse paciente. O ideal é permanecer à beira do leito nos casos suspeitos, atento a qualquer mudança, além de rodar eletrocardiogramas e dosar biomarcadores cardíacos de forma seriada. 

Se disponível no momento, um ecocardiograma transtorácico à beira do leito é um excelente exame para detectar hipo/acinesias segmentares (ou seja, em um território coronariano) e, sendo assim, sugerir um evento isquêmico. Se houver anormalidade em algum desses testes (curva de troponina, eletrocardiograma e ecocardiograma), o mais prudente é procedermos com cateterismo o quanto antes, pois podemos estar, sim, diante de um infarto “com supra”. 

Se todos eles vierem normais, temos mais segurança para proceder com uma estratificação não invasiva. 

Quais são as recomendações da ESC sobre IAMCST de 2017 para BRE e IAMCST? 

Na presença de Bloqueio do Ramo Esquerdo, o diagnóstico por ECG do IAMCST é difícil mas possível se estiverem presentes alterações marcadas do segmento ST. A presença de elevação do ST concordante parece ser um dos melhores indicadores de Infarto Agudo do Miocárdio em curso com uma artéria ocluída. 

Os pacientes com suspeita clínica de isquemia miocárdica aguda e Bloqueio do Ramo Esquerdo devem ser tratados de forma similar aos pacientes com IAMCST, independentemente de se o Bloqueio do Ramo Esquerdo é previamente conhecido. Mas é importante destacar que a presença de um (presumido) novo Bloqueio do Ramo Esquerdo não prediz um Infarto Agudo do Miocárdio per se . 

Fonte 

http://relampa.org.br/details/726/pt-BR/diagnostico-eletrocardiografico-de-infarto-agudo-do- miocardio-em-portador-de-marcapasso 

http://www.scielo.br/pdf/ijcs/v30n4/pt_2359-4802-ijcs-30-04-0359.pdf

http://pt.my-ekg.com/infarto-ecg/criterios-sgarbossa-modificados.html https://pebmed.com.br/iam-bre-o-que-mudou-nos-ultimos-anos/ 

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIR.0b013e3182742cf6

 

Por:

Carlos Augusto Almeida Correa

Médico formado pela Universidade de Brasília em 2004, pós-graduaçao em Terapia Intensiva pela Universidade Gama Filho 2007. Título de Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica  (SBCM) e certificado de atuação em Medicina de urgência (SBCM). Médico clínico geral do Hospital Regional do Gama -DF desde 2006 e do serviço médico do Tribunal de Justiça do DF, desde 2009. Preceptor do internato da Faciplac desde 2017.

 

Peer Review: Jule Santos

Melhorar a visualização durante a laringoscopia direta

Dicas de Intubação: O que fazer para melhorar a visualização durante a laringoscopia direta?

Pense num relógio para memorizar os seus planos.
Tenha um assistente.
Pré-oxigene excessivamente bem para ter tempo.

– Foque no relógio:
12h: Manipulação bimanual da laringe
15h: Abertura da rima labial a direita
18h: Melhore a posição da cabeça do paciente
(OBS.: pacientes que não tenham indicação de restrição do movimento cervical)

Rabdomiólise

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Paciente 25anos, queixando de dor muscular intensa, fraqueza de membros inferiores limitando deambulação e urina cor de “coca-cola”. É previamente hígido, atleta e há 1 semana mudou o treino de musculação para maior intensidade. Nega uso de substancias ilícitas, anabolizantes, álcool ou tabagismo. Os sinais vitais estão normais, e não tem alteração ao exame físico.

-> Qual a principal hipótese diagnóstica e tratamento?


Resposta: Rabdomiólise

Rabdomiólise é o resultado da destruição e necrose muscular, levando à elevação dos níveis de creatinoquinase (CK) e mioglobinúria.

O diagnóstico de rabdomiólise é estabelecido por uma elevação acentuada nos níveis séricos da creatina quinase (CK normalmente superior a 10.000 UI / L) e outras enzimas musculares. Embora a CK do soro também aumente no infarto agudo do miocárdio, os pacientes com rabdomiólise isolada não têm um aumento detectável nos níveis séricos de troponinas e não tem dor torácica ou sinais sugestivos no ECG. Os sintomas e sinais clínicos em geral são inespecíficos e muitas vezes podem estar ausentes.

Outro sinal característico de rabdomiólise é mioglobinúria, que é sugerida pela coloração avermelhada e persistente da urina. No entanto, a mioglobinúria pode estar ausente em pacientes com insuficiência renal ou naqueles que se apresentam na fase tardia do processo

As diferentes causas de rabdomiólise podem ser divididas em três categorias:

  • Traumáticas e compressivas (mais comuns)
  • Atividade muscular excessiva
  • Outras (drogas, infecção, miopatias, endócrinas…)

A rabdomiólise pode ocorrer em indivíduos com musculatura normal quando o fornecimento de energia para o músculo é insuficiente para atender à demanda. Dessa forma, ela pode surgir com um esforço muscular extenuante, principalmente quando um ou mais dos seguintes fatores de risco estiverem presentes:

•Condicionamento físico ruim;
•Atividades físicas em lugares extremamente quentes e úmido;
• Quando a perda normal de calor através do suor é prejudicada, como ocorre com o uso de medicamentos anticolinérgicos.

 

• Traço Falciforme em um indivíduo que exerce atividade em grande altitude, um cenário em que a diminuição da pressão parcial de oxigênio provoca falcização eritrocitária e oclusão vascular com subseqüente isquemia muscular;

• Hipocalemia. Durante o exercício, há normalmente um aumento adequado na perfusão muscular, secundário à vasodilatação local, para atender às demandas de energia. Esta resposta é mediada em parte pela liberação de potássio das células do músculo esquelético. No entanto, a liberação celular de potássio é prejudicada pela hipocalemia. Como resultado, há um menor aumento no fluxo de sangue, possivelmente resultando em cãibras, necrose isquêmica, e rabdomiólise;

A causa de rabdomiólise deve ser corretamente identificada e, se possível, tratada especificamente.

Fisiopatologia: Lesão do músculo esquelético => conteúdo intracelular vaza para o plasma => anormalidades eletrolíticas / acidose (aumento K / ácido úrico / fosfato, diminuição Ca / album => aumento tardio fos / Ca); arritmias cardíacas; IRA / insuficiência renal (não bem entendida; até 1/3 dos adultos); desidratação; síndrome compartimental; CIVD; Parada respiratória.

Fatores de risco comuns: Excesso de atividade muscular / imobilização com compressão externa; medicamentos (antipsicótico / BZDs / estatina / salicilato / anti-histamínico); drogas ilícitas (EtOH / opióides / cocaína / anfetaminas / PCP / LSD / cafeína); infecção (vírus, bactérias); trauma (fraturas / síndrome compartimental / esmagamento / queimaduras); distúrbio metabólico (baixo K / fos / Na); insolação; distúrbio metabólico hereditário (especialmente em episódios recorrentes).

 

Apresentação: Considerar em pacientes com fraqueza generalizada / mialgias ou rigidez / dor significativa desproporcional ao exame / urina escura; um diferencial para o paciente inconsciente/alteraçao do estado mental. Sintomas musculoesqueléticos nem sempre estão presentes. Náuseas, vômitos e dor abdominal podem ocorrer se forem graves. A encefalopatia urêmica também pode resultar em alteração do estado mental.

LABS: hemograma completo, função renal, testes da função hepática, ácido úrico, coags, CK (limite máximo de 5x do normal), ECG, painel CIVD, EAS (+ sangue com poucos ou nenhuns glóbulos vermelhos)

O CK normal é 20-260 U / L. Estes níveis aumentam dentro de 12 horas de lesão, com pico 1-3 dias. Os níveis diminuem 3-5 dias após a lesão. O nível máximo de CK pode estar associado com insuficiência renal, especialmente níveis> 5000.

Manejo: ABCs; identificar etiologia; Ressuscitação de volemica (manter diurese 200-300 mL / h – quantidade total não bem definida) / corrigir eletrólitos (foco em K elevado); diuréticos de alça / alcalinização urinária (controverso, mas pode ser considerada em casos com CK> 5000, lesão por esmagamento, aumento da CK e pH urinário <6,5) / manitol (pode piorar oligúria e desidratação) / acetazolamida / antioxidantes (controversa); hemodiálise PRN.

Complicações: Insuficiência renal, hipercalemia, hipocalcemia (estágios iniciais), hipercalcemia (recuperação), CIVD, síndrome compartimental, lesão nervosa.

Os pacientes podem receber alta se estiverem com estado geral bom e não tiverem comorbidades, rabdomiólise por esforço e diminuição da CK total. Outros pacientes devem ser admitidos.

 

– Etiologia da rabdomiólise

Captura de Tela 2019-02-09 às 14.40.30Captura de Tela 2019-02-09 às 14.40.38

Referências:

– EM@3AM – Rhabdomyolysis: http://www.emdocs.net/em3am-rhabdomyolysis/

http://www.medportal.com.br/blog/blog/rabdomiolise-manifestacoes-clinicas-causas-e- diagnostico/

http://repositorio.ul.pt/bitstream/10451/26566/1/FredericoLOliveira.pdf

https://actamedicaportuguesa.com/revista/index.php/amp/article/viewFile/1032/700


 

Por Jule Santos,

&

Carlos Carlos Augusto Almeida Correa
Médico formado pela Universidade de Brasília em 2004, pós-graduaçao em Terapia Intensiva pela Universidade Gama Filho 2007. Título de Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica  (SBCM) e certificado de atuação em Medicina de urgência (SBCM). Médico clínico geral do Hospital Regional do Gama -DF desde 2006 e do serviço médico do Tribunal de Justiça do DF, desde 2009. Preceptor do internato da Faciplac desde 2017.