Casos em ME 001: AVC isquêmico agudo: Manejo no Departamento de Emergência

Prometa mergulhar nas referências e nós prometemos nos manter diretos! 
O foco dessa série é mostrar um exemplo prático e direto de como usamos a literatura na nossa prática. Mergulhe fundo você também!

 

Paciente 56anos, feminina, trazida por familiares por perda súbita da movimentação.

A paciente parece acordada, você se aproxima para examiná-la, se apresenta e pergunta por seu nome. Ela parece não compreender. Você insiste que ela olhe pra você e pede para que levante os braços, o lado esquerdo do corpo está paralisado. 

Na sua cabeça a principal hipótese diagnóstica é AVC e você precisa decidir se vai acionar o protocolo de AVC isquêmico agudo imediatamente ou não, afinal: 

TEMPO É CÉREBRO!

    • Conheça os protocolos e as referências do seu hospital e da sua região para tratamento de AVCi agudo. O seu Departamento de Emergência(DE) deve estar preparado para suspeitar de AVCi em todo paciente que se apresentar com queixa de déficit neurológico agudo e ter um protocolo pre-estabelecido para priorização do atendimento.
    • O serviço pré-hospitalar (SAMU) deve notificar a regulação da suspeita de AVCi agudo na janela terapêutica, e o paciente de ser encaminhado para o hospital mais próximo com suporte de trombólise química. Assim como o hospital deve ser avisado que o paciente está a caminho.
    • Pelas reomendações da AHA, deve ser almejado um tempo porta-agulha < 60minutos em mais de 50% dos pacientes tratados com alteplase (tPA)

 

Neurônios são muito sensíveis a mudanças do fluxo cerebral e morrem em minutos na falta de perfusão: por isso a urgência na tentativa de reperfusão rápida.

Não atrase a avaliação do paciente porque o departamento de emergencia está lotado! Encaminhe o paciente para um leito monitorizado o mais rápido possível.

 

Primeira medida monitorizar:

Enquanto a paciente é monitorizada você continua seu exame neurológico de forma rápida e precisa. 

Pede que a paciente levante e sustente os braços, depois as pernas, que tente esboçar um sorriso, avalia a movimentação ocular, pupilas, procura por nistagmo, pede que tente expor a língua, avaliando movimentação, tônus motor e compreensão. Faz perguntas simples, nome completo, data, onde está, o que é o celular, a caneca e um relógio. Testa sensibilidade e força.

SINAIS VITAIS: PA: 180x110mmHg, FC: 125bpm, Sat: 98%, FR: 18irpm

—> Não esqueça de medir a GLICEMIA CAPILAR: 135mg/dl (importante para descartar outras causas de sintomas neurológico que podem imitar o AVCi). 

    • Hipoglicemia é a primeira condição que tentamos descartar quando o paciente se apresenta com deficit neurológico agudo, rebaixamento do nível de consciência, fraqueza, síncope, convulsão, etc. Definido como glicemia capilar menor do que 47mg/dl. Os sintomas melhoram rapidamente assim que corrigida na maioria dos casos. Porém, pode demorar para melhora completa, e nem sempre afasta AVCi.
    • Convulsão e estado pós-ictal também são condições que podem imitar um quadro de AVCi, Paralisia de Todd é uma diminuição de força de um lado do corpo, que acontece em torno de 13% das crises convulsivas.  Esse déficit dura geralmente em torno de 20minutos, mas pode durar até 48h. Convulsões também podem ser um sintoma associado ao AVCi agudo ou crônico.

Imitadores de AVCi

Condição Confundido com AVCi (%)
Tumor cerebral – 7-15
Labirintite 5-6
Distúrbio metabólico  3-13
Cefaléia 11-47
Desordem psiquiátrica  1-40
Convulsões 11-40
Sepse 14-17
Sincope 5-22
Amnesia global transitória  3-10
Outros 11-37

De Konrad CN, Crocco T, Biola J, Larrabee H. Is it stroke, or something else? The Journal of Family Practice. 2010 Jan;59(1):26-31.

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Os imitadores de AVC são comuns, representando 5% a 31% dos pacientes com déficit neurológico focal agudo. O diagnóstico nem sempre é simples, mas movimentos oculares anormais, aumento da pressão arterial diastólica maior que 90mmHg e história de fibrilação atrial ou angina são mais comumente encontrados no AVC e diminuição do nível de consciência, disfunção cognitiva e movimentos oculares normais são mais comuns em imitadores de AVCi.

Você tem pouco tempo para fazer decisões importantes. 

-> É um AVC? Ou uma doença com sintoma neurológico agudo que imita um AVC?

-> Preciso realizar o exame de imagem em menos de 20 minutos. Vou precisar proteger a via aérea do paciente antes (intubação) ou devo ir direto para o exame de imagem?

-> Qual exame de imagem tenho e qual devo fazer? TC ou RM?

-> Tem indicação para trombólise química? Deve fazer no meu serviço ou será encaminhado?

-> Há indicações para Trombectomia Mecânica (TM)? Devo fazer uma angio-TC no mesmo momento?

-> Devo iniciar tratamento para hipertensão arterial?

-> Devo ofertar oxigênio, hidratação, AAS agora? Ou quando?

O manejo do AVCi aguda vai depender:

  • Do suporte que você tem.
  • Tempo de instalação do ictus, ou seja tempo de duração dos sintomas.
  • Da gravidade dos sintomas:
    • Exame físico: NIHSS, etc.
    • Área de isquemia irreversível “core” versus área de penumbra, área salvável
    • Calibre/localização do vaso afetado
  • Desejo do paciente/familiares após serem devidamente informados dos riscos/benefícios.

 

A história clínica deve ser adquirida de forma rápida e direta. 

Pontos importantes: tempo dos sintomas, sintomas associados, comorbidades e medicações de uso contínuo.

Sua paciente está com ECGl de 14 (AO: 4 RV: 4 RM:6), hemiplégica a esquerda. Apresenta paralisia facial a esquerda e heminegliência à esquerda. Como ela se apresenta algo confusa, você conversa com os familiares, solicita quem estava com a paciente no momento exato do início dos sintomas.

  • Filha presenciou o quadro. Começou de forma súbita enquanto passeavam no shopping. Queixou de cefaléia e de repente parou de andar. E isso ocorreu exatamente há 30 minutos conforme o horário da ligação para o SAMU no celular. Não tinha nenhum sintomas nas horas anteriores. É hipertensa e tabagista. Faz uso continuo de losartana e indapamida. Não uso anticoagulantes, nem AAS, não teve nenhum tipo de acidente prévio, não fez cirurgia no último ano, nunca teve câncer, e não tem alergias.

Importante ressaltar que o tempo do sintoma é contado a partir da última vez que o paciente foi visto SEM sintomas e não quando alguém percebeu o déficit.

  • Se o paciente acordou com o déficit, o tempo conta a partir de quando ele foi visto sem sintomas (ex.: no dia anterior antes de dormir).

Você decide que sua paciente está estável dentro de sua gravidade, no momento não é necessário intubar e você sabe que precisa excluir AVC hemorrágico (AVCh) e outras causas de déficit neurológico para então decidir sobre a terapia de reperfusão.

  • Delta T nesse momento 40minutos.
  • Testes desnecessários não podem atrasar o exame de imagem que deve ser realizado em menos de 20 minutos da chegada do paciente ao hospital!
  • Se não tem tomógrafo no seu serviço, a paciente deve ser encaminhada para a referência, de preferência com unidade de AVC. Nessa situação um bom exame físico e dados precisos da história clínica devem ser passados para o local de referência. O paciente deve ser acompanhado com médico. Só é indicado tratamento da pressão arterial SE PA > 220 x 110mmHg, de preferencia com medicação endovenosa de fácil controle (opções labetalol, nicardipina, nitroprussiato de sódio, etc.) Evitar medicações orais por risco de broncaspiração e efeito imprevisível. Não tendo opções endovenosas, eu consideraria tolerar a hipertensão até se confirmar o diagnostico. 

Você está numa unidade com suporte completo para o cuidado do AVCi agudo e você solicita a presença da neurologia, enquanto agiliza levar o paciente para o exame.

  • Acesso venoso com coleta de exames. (Hemograma completo, eletrólitos, função renal, TAP, TTPA, troponina e mais que julgar necessário, de acordo com comorbidades e medicações do paciente)
    • Se não conseguir coletar imediatamente, coletar os sangue para exames após o exame de imagem. Não atrasar o exame de imagem esperando coleta de exames laboratoriais. Não atrasar exame de imagem ou terapia com tPA esperando resultado de exames laboratoriais, a não ser que seja imprencidível.
    • O acesso venoso antes do exame é importante caso haja decisão de realizar angio-TC de vasos cervicais e intra-cranianas na possibilidade de trombectomia mecânica. Porém a realização da angio-TC não deve atrasar a realização da trombólise química se indicado. Ou seja, o setor de radiologia deve estar preparado para realizar imediatamente após a TC, se for indicado.

Qual exame de imagem é o melhor? E Por quê?

  • RM de cranio:  A RM ponderada para difusão apresenta positividade maior que da TC nas primeiras 24 horas para AVC isquêmico (AVCi), especialmente no território vértebro-basilar. Porém, seu papel no DE ainda é limitado, por sua acurácia incerta para diagnóstico de hemorragia aguda, pouca disponibilidade imediata, contra-indicações do paciente (não cooperar, claustrofobia, implantes metálicos, marca-passo, etc.) e custo-efetividade. 
  • TC de crânio sem constraste: Relativamente acessível na maioria dos centros de referência. Descarta outras causas de déficit neurológico como AVCh, abscesso, tumor cerebral, etc. Pode não fazer diagnóstico de AVCi agudo. Mas junto com um quadro clínico compatível é o único exame necessário para realização de trombólise química.
    • Todo paciente com déficit neurológico agudo, independente do tempo, precisa realizar um exame de imagem, principalmente para descartar outras causas, como AVCh, o que muda completamente o tratamento.
    • Todo paciente com déficit neurológico agudo, principalmente sem diagnóstico, precisa ser acompanhado por um médico assistente para transferência e para realização de exames de imagem, pelo risco de mudança/piora abrupta do quadro clínico.

 

É importante que haja comunicação entre os setores do DE, avisar com antecedência o setor de radiologia que o paciente está a caminho, e que o exame deve ser priorizado.

Você acompanha sua paciente durante a tomografia de crânio. E esse é seu exame:

Nesse momento você já está em contato com a neurologia, que também avalia a imagem e pede que seja feito a angio-TC de vasos cervicais e intracranianos, já que há suporte para trombectomia mecânica e a paciente pode apresentar indicação para o tratamento.

A paciente retorna para monitorizaçao na unidade de AVC:

SINAIS VITAIS: PA: 170x100mmHg, FC: 115bpm, Sat: 98%, FR: 18irpm, Glicemia capilar: 135mg/Dl

Nesse momento o exame neurológico mais completo e focado deve ser realizado. É importante usarmos mesmos parâmetros de comunicação, por isso se padroniza escalas e escores. A AHA recomenda a utilização da escala NIHSS (National Institutes of Health (NIH) Stroke Scale) é a mais usada mundialmente.

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Lembrando que a Escala de Coma de Glasgow (ECGl) foi criada para avaliar nível de consciência em pacientes vítimas de trauma, não é o melhor parâmetro para avaliar gravidade do AVCi agudo. 

Aqui você encontra um treinamento online para escala NIHSS:

https://secure.trainingcampus.net/uas/modules/trees/windex.aspx?rx=nihss-portuguese.trainingcampus.net&

 

Neurológico: ECGl: 14, NIHSS: 17

Delta T nesse momento 60min.

Em decisão conjunta com a equipe da neurologia e a família é indicada a trombólise química com alteplase:

  • > 18 anos de idade
  • < 3h desde a última vez que estava assintomático
Dose: 0,9mg/kg (no máximo de 90mg). Administrar 10% da dose em Bolus em 1 minuto, e o restante da dose ao longo de 60minutos.
Por exemplo, paciente 70Kg: 62mg total. 1 frasco tem 50mg em 50ml – 1mg/ml
Iniciar Bolus de 6ml em 1 minuto. Depois deixar em BIC (bomba de infusão contínua) 56ml em 60minutos.

Recomenda-se manter a PA < 180x105mmHg por 24h. Aferir PA a cada 15 minutos por 2h, depois a cada 30minutos por 6h, e então a cada 1 hora até completar 24h.

Observar sinais clínicos de transformação hemorrágica.

Nas primeiras 24h: Evitar passar sondas nasoentérica e vesical ou cateter intra-arterial. Manter monitorização contínua. Evitar anticoagulantes e antiplaquetários. (AAS, clopidogrel, heparina) 

Realizar TC de cranio ou RM de encéfalo após 24h. 

E A TROMBECTOMIA MECÂNICA?

Essa é uma modalidade de tratamento para o AVCi agudo relativamente recente, consiste na retirada do trombo agudo de grandes vasos que participam da vascularização cerebral, através de dispositivos específicos denominados stent retrievers.

Mesmo quando indicado a trombólise química ainda está indicado a realização de trombectomia mecânica em casos selecionados:

  • Idade maior que 18 anos
  • Escore de Rankin modificado (ERm) prévio de 0 a 1
  • Oclusão de artéria carótida interna ou ramo M1 de artéria cerebral média
  • NIHSS > 6
  • ASPECTS > 6 (avaliação da extensão isquemica pela TC, quanto menor a pontuação maior a área de isquemia, pontuação máxima 10)

Pode ser indicada para ictus de até 24horas em infarto de grandes vasos, considerar discutir com equipe neuravascular, pois os critérios de seleção são bem específicos.

Caso a angio-TC identifique oclusão de artéria carótida interna ou segmento M1 da artéria cerebral média e o paciente tenha sofrido o ictus entre 6h e 24h, é passado para as modalidades de neuroimagem  RM sequencia DWI e/ou sequencias de perfusão da RM ou TC, necessárias para analisar o volume de isquemia e de penumbra, parâmetros importantes para indicação da trombectomia mecânica.

    • As indicações precisas são baseadas nos estudos DAWN e DEFUSE 3.
    • É necessário um suporte ainda mais especializado com serviço de hemodinânica e especialistas em procedimentos neurovascular e após cuidados em unidade de terapia intensiva.

 

Meu serviço não tem suporte com unidade de AVCi, e a referência é muito distante, posso realizar a trombólise química sem a presença do especialista?

  • Minha opinião:
    • Quadro clínico compatível, persistente, com TC de cranio sem contraste normal(ou com alterações mínimas discutidas com radiologia/neurologia à distancia) e sem contra-indicações, parece ser seguro (considerar  referenciar o paciente para unidade de cuidados para AVC com suporte adequado.
    • Deve-se conhecer a medicação usada, seus possíveis efeitos colaterais como angioedema e sangramentos intra-cranianos e sistêmicos, assim como, manejar cada quadro.
    • Sem TC ou nenhum exame de imagem: nunca.
    • Serviços mais distantes, de menor complexidade podem contar com um bom suporte em telemedicina.
  • Recomendações AHA 2018: 
    • Administration of IV alteplase guided by telestroke consultation for patients with AIS may be as safe and as beneficial as that of stroke centers. 
    • Providing alteplase decision-making support via telephone consultation to community physicians is feasible and safe and may be considered when a hospital has access to neither an in-person stroke team nor a telestroke system. 

Devo esperar exames laboratoriais:

  • Uréia e creatinina: Para realizar Angio-TC apenas se suspeita de insuficiência renal devido história clínica, fatores de risco
  • TAP, TTPA, plaquetas, Atividade de fator Xa direta e outros: Para trombólise química: apenas se uso de anticoagulantes, distúrbio de coagulação ou fatores de risco para tais.

O que vai CONTRA-INDICAR uso de trombolítico químico?

  • Idade < 18 anos 
  • Mais de 4,5h que o paciente foi visto assintomático
  • AVCi nos últimos 3 meses
  • Cirurgia intracraniana ou intraespinhal nos últimos 3 meses
  • Suspeita clínica ou radiologia de hemorragia subaracnoidea
  • Plaquetas < 100.000, INR > 1.7 TTPa > 40s ou TP> 15s
  • Suspeita de dissecção de aorta
  • PAS > 185x110mmHg (se corrigida deixa de ser contra-indicação)
  • (grande aérea de isquemia)
  • TCE nos últimos 3 meses
  • Antecedente de sangramento intracraniano
  • Neoplasia gastrointestinal ou sangramento gastrointestinal nos últimos 21 dias
  • Recebeu dose terapêutica de heparina de baixo peso molecular nas últimas 24h
  • Suspeita de endocardite infecciosa
  • Neoplasia intracraniana intra-axial

O Paciente chegou fora da janela para tratamento trombolítico, e não tenho disponibilidade de trombectomia mecânica, o que fazer?

  • Estabilização, ABCD
  • Cuidados para minimizar perda da área de penumbra
  • Controle pressóricos cauteloso
  • Controle de glicemia, temperatura, eletrólitos

PRESCRIÇÃO APÓS 24H

  • Dieta oral só deve ser liberada após avaliação da efetividade da deglutição. Caso contrário considerar dieta SNE.
  • Hidratação adequada para manter normovolêmia. Evitar desidratação.
  • Manter oxigenação acima de 94%
  • Evitar hipertemia 
  • Tratar hiperglicemia com alvo entre 140 a 180mg/DL
  • Iniciar profilaxia para doença trombótica venosa, de preferência com compressão pneumática 

PA

  • Se trombectomia e/ou trombólise química manter abaixo de 180x110mmh
  • Se nenhuma das terapias nas primeiras 24h, só medicar se > 220x120mmHg para reduzir em 15% nas próximas 24h: depois iniciar controle continuo oral, esperando controle em 48h
  • Re-introduzir anti-hipertensivos orais de uso prévio se PA > 140x90mmHg

AAS

  • 100 a 300mg
    • Em até 48h do ictus
    • Se realizado tPA, só após 24h

ANTICOGULAÇAO Terapêutica

  • Apenas para casos específicos (FA), passada a fase aguda do AVCi, provavelmente antes da alta hospitalar, após orientação do especialista.

PACIENTES COM EDEMA CEREBRAL

  • Craniectomia descompressiva talvez seja necessária em pacientes com deterioração neurológica e edema cerebral grave
  • Terapia osmótica parecer ser razoavel nessa situação
  • Moderada hiperventilação por curto período (pCO2 30-34mmHg) é razoável
  • Corticoide não é recomendado

REFERÊNCIAS:

  • Livro: Tintinallis Emergency Medicine, cap 167 Stroke Syndromes 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke