Caso: homem de 45 anos de idade com antecedentes médicos conhecidos de asma chega ao Departamento de Emergência via SAMU com queixa principal de dificuldade para respirar.
Sinais Vitais: PA 80/57 FC 146 FR 45 Sat 91% no ar ambiente
O SAMU já forneceu: terapia com beta agonista, terapia com oxigênio e hidratação venosa
TRADUÇÃO LIVRE: REBEL EM : http://rebelem.com/rebelcast-crashing-asthmatic/#ITEM-3630-10
Asma aguda severa, formalmente chamada de Status Asmático, é definido como um quadro de asma severo não responsivo a repetidas doses de beta-agonistas ou adrenalina subcutanea. É uma emergência médica que requer reconhecimento imediato e tratamento.
Recentemente, Anand Swaminathan (Twitter: @ EMSwami) fez uma palestra para os residentes do Centro de Ciências de Saúde da Universidade do Texas em San Antonio (UTHSCSA) em fevereiro de 2015. Este post é um resumo da palestra sobre como manejar o asmático em colapso.
SUMÁRIO DAS MEDIDAS HERÓICAS NO MANEJO DA ASMÁTICO EM COLAPSO
1 – O tratamento inicial do asmático que está indo para um colapso deve ser: Respiração(breathing), Circulação, Vias aéreas. E não: Vias aéreas, Circulação, Respiratória (ou seja, “BCA” e não “ABC”). Queremos tentar e evitar a intubação sempre, se pudermos. A intubação de pacientes asmáticos está historicamente associada ao aumento da morbidade / mortalidade.
2 – Pré-oxigenar seu paciente com máscara nasal de alto fluxo a 20-30L/min (1) (http://rebelem.com/preoxygenation-apneic-oxygenation)
3 – Em seguida considere usar Adrenalina IM (intramuscular) 0.3 a 0.5mg da solução 1:1000 (2). Pacientes com asma severa terão muita dificuldade para inalar beta agonistas através de suas vias aéreas estreitadas, mas a adrenalina parenteral vai para dentro da circulação e chega onde é necessário para providenciar suporte.
4 – Ventilação não invasiva com pressão positiva (VNI) pode ajudar diminuídas o trabalho para respirar e ajuda também a empurrar os beta agonistas para dentro das vias aéreas diminuídas. (3)
5 – O princiapal efeito do corticoide é o de ajudar a diminuir a inflamação, mas esses efeitos não serão vistos até 4 a 6 horas depois da administração. Mesmo assim é importate prescrever corticoide precocemente porque isso ajudar a regular os receptores beta nos pulmões já na primeira hora de realizado.
6 – Dê sulfato de magnésio para seu efeito broncodilatador, mas não somente 2g IV uma vez. Ao invés, dê 2g IV e repita até 2 vezes mais em uma hora. (4) (5)
7 – Dê fluidos intravenosos a partir de 30ml/kg porque pacientes com exarcebação aguda da asma terão perdas insensíveis. E também se você for intubar um paciente asmático, logo que intubados, devido a pressão positiva do ventilador, eles terão uma diminuição da pré-carga, e a fluidoterapia vai ajudar a maximizar a pré-carga.
8 – Dose sub-dissociativa da Ketamina (0.1mg/kg seguido de infusão de 0.5mg/kg/h por 3 horas) pode ajudar a facilitar o uso do BiPAP num paciente hipoxêmico/combativo (6). Se você precisou chegar aqui, você deve começar a preparar a intubação em caso do paciente continuar deteriorando.
9 – Intubação de sequência lentificada é um tipo de sedação que ajuda a facilitar a pré-oxigenação. (7) (https://emcrit.org/dsi/)
10 – Adrenalina intravenosa também pode ser considerada. Em pacientes hipotensos, é possível que a adrenalina IM não consiga circular. (8) (9). ATENÇÃO queremos usar a concentração 1/10,000, assim como na push-dose de adrenalina (dose bólus). (https://emcrit.org/emcrit/bolus-dose-pressors/)
ADRENALINA/EPINEFRINA
Tem efeito alfa e beta 1/2 , então é um inopressor
Não dê adrenalina da parada (1mg) para pacientes com pulso!
INSTRUÇÕES DE DILUIÇÃO:
-> Pegue 1amp de 1mg/ml diluia em 99ml de SF: 10mcg/ml (aspire 10ml dessa solução numa seringa de 10ml para facilitar o bólus titulado)
Onset: 1 minuto
Duração: 5 a 10minutos
Dose – 0,5 a 2ml a cada 2 a 5 minutos (5 a 20mcg)
SUMÁRIO PARA INTUBAÇÃO DA ASMÁTICO EM COLAPSO
1 – Não esqueça NO DESAT (Nasal Oxygen During Efforts Securing A Tube) – > NÃO DESSATURAR: Oxigênio por canula nasal durante os esforços para assegurar o tubo. Isso lhe garantirá tempo maior de apnéia segura enquanto você tenta intubar.
2 – Ketamina 1 a 2mg/kg é o agente indutor ideal devido ao seu efeito broncodilatador. Lembre que você já o usou uma dose sub-dissociativa, então não tem motivos para mudar.
3 – Rocuronio 1,2mg/kg IV é o agente paralítico ideal pois irá manter seu paciente paralisado por aproximadamente 90 minutos o que pode ser benéfico para o manejo do respirador.
(PS.: Use o maior tubo possível)
SUMÁRIO DA VENTILAÇÃO MEC NICA NO PACIENTE ASMÁTICO EM COLAPSO
1 – Hipercapnia permissiva permite que o CO2 suba e o pH caia com o beneficio de evitar auto-peep e barotrauma.
Frequência respiratória de 6 – 8 irpm
Volume corrente de 6ml/kg para o PESO IDEAL
Peak flow 90 a 120 L/min
Todos acima aumentam o tempo Ins/Ex para evitar que o paciente faça auto-peep
2 – Se ainda houver problemas, se certifique que verificar o ventilador
Lembre que a Pressão de Pico é o máximo de pressão sentida pelo ventilador o circuito do ventilador e não reflete o que está acontecendo no pulmão.
Nós nos importamos com a Pressão de Plateau, que é a pressão na via aérea inferior. Mantenho uma pressão de Plateau menor do que 30mmHg. Se você apertar o botão de pausa respiratória no ventilador, isso vai te mostrar a pressão de plateau.
3 – Assincronia pode ocorrer pois o paciente está taquipneico e respirando contra o ventilador e começa a acumular volume e desenvolver mais auto-peep. A solução para isso é manter o paciente paralisado e apropriadamente sedado. (Lembre que esses pacientes estão em doses altas de esteroide, e miopatia do paciente critico e paralisia prolongada é uma coisa real, então não o mantenha paralisado por mais de 2 a 3 horas).
4 – Se a pressão de Plateau ainda estiver alta, você pode considerar ainda alguns esforços finais:
Anestésicos inalatórios feito por anestesista no centro cirúrgico devido seus efeitos broncodilatadores (10)
VV-ECMO vai ajudar a levar oxigenação a corrente sanguínea (https://edecmo.org/)
5 – Se o paciente estiver com instabilidade hemodinamica, PRIMEIRO o desconecte do ventilador (afaste falha de equipamento da equação) a forçadamente exale o paciente comprimento gentilmente seu torax ( isso pode levar 20 a 30 segundos), finalmente pense no mnemonic DOPES:
Displacement of endotracheal tube (tubo deslocado)
Obstruction of endotracheal tube (tubo obstruído)
Pneumothorax (pneumotoráx)
Equipment Failure (Falha do equipamento)
Stacked Breaths (respiração empilhada)
Onde você também encontra o podcast na integra
REFERÊNCIAS:
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Weingart, Scott D, N Seth Trueger, Nelson Wong, Joseph Scofi, Neil Singh, and Soren S Rudolph. 2014. Delayed sequence intubation: a prospective observational study. Annals of emergency medicine, no. 4 (October 23). doi:10.1016/j.annemergmed.2014.09.025. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25447559.
Cydulka, R, R Davison, L Grammer, M Parker, and J Mathews. 1988. The use of epinephrine in the treatment of older adult asthmatics. Annals of emergency medicine, no. 4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3354935.
Soroksky, Arie, David Stav, and Isaac Shpirer. 2003. A pilot prospective, randomized, placebo-controlled trial of bilevel positive airway pressure in acute asthmatic attack. Chest, no. 4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12684289.
Bloch, H, R Silverman, N Mancherje, S Grant, L Jagminas, and S M Scharf. 1995. Intravenous magnesium sulfate as an adjunct in the treatment of acute asthma. Chest, no. 6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7781349.
Goodacre, Steve, Judith Cohen, Mike Bradburn, John Stevens, Alasdair Gray, Jonathan Benger, and Tim Coats. 2014. The 3Mg trial: a randomised controlled trial of intravenous or nebulised magnesium sulphate versus placebo in adults with acute severe asthma. Health technology assessment (Winchester, England), no. 22. doi:10.3310/hta18220.
Howton, J C, J Rose, S Duffy, T Zoltanski, and M A Levitt. 1996. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of intravenous ketamine in acute asthma. Annals of emergency medicine, no. 2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8629747.
Weingart, Scott D, N Seth Trueger, Nelson Wong, Joseph Scofi, Neil Singh, and Soren S Rudolph. 2014. Delayed sequence intubation: a prospective observational study. Annals of emergency medicine, no. 4 (October 23). doi:10.1016/j.annemergmed.2014.09.025. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25447559.
Smith, David, John Riel, Ira Tilles, Russ Kino, Julian Lis, and Jerome R Hoffman. 2003. Intravenous epinephrine in life-threatening asthma. Annals of emergency medicine, no. 5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12712039.
Putland, Mark, Debra Kerr, and Anne-Maree Kelly. 2006. Adverse events associated with the use of intravenous epinephrine in emergency department patients presenting with severe asthma. Annals of emergency medicine, no. 6 (February 28). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16713785.
Ng, Daniel, Jahan Fahimi, and H Gene Hern. 2015. Sevoflurane administration initiated out of the ED for life-threatening status asthmaticus. The American journal of emergency medicine, no. 8 (January 16). doi:10.1016/j.ajem.2015.01.005. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25662208.